护理查房癌痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌痛的护理,学习目标,了解疼痛的概念,灵活应用疼痛评估方法,掌握疼痛的给药原则,掌握疼痛患者的护理,病史汇报,疼痛,关注疼痛,1995,年 美国疼痛学会,2000,年 世界卫生组织,2004,年国际疼痛研究会,将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征,慢性疼痛是一种疾病,每年,10,月,11,日确定为世界镇痛日,2004,年中华医学会,每年,10,月第三周（,11-17,日）确定为世界镇痛日宣传周,疼痛？,疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验（国际疼痛学会）,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会,-,心理因素,癌症本身引起,78.2%,癌症治疗有关,8.2%,与癌症有关,6%,与癌症无关,7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,疼痛评估的意义,发现疼痛，定位疼痛的程度和性质,-,以采取恰当的干预措施,-,以建立合理的舒适,/,功能目标,贯穿治疗全过程,-,评估疗效，调整方案,-,了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点,如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。,数字,评分,法（,NRS,）,Prince-Henry,评分法,面部表情疼痛量表（,FPS-R,）,疼痛评估工具,视觉模拟法（,VAS,）,FLACC,量表,COPPT,量表,0-5,描述性疼痛量表（,VRS,）,常用的疼痛评估工具,世界卫生组织,疼痛分级,无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需要用镇痛药,3,级,(,重度疼痛,),0,级,1,级,(,轻度疼痛,),2,级,(,中度疼痛,),疼痛的评估工具,1,、0-5描述性疼痛量表（,VRS,）：,0,级 无疼痛,1,级 轻微疼痛：能正常生活睡眠,2,级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药,3,级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药,4,级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状,5,级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,（文献报道有许多不同的,VRS,，包括,4,级评分，,5,级评分，,6,级评分，,12,级评分和,15,级评分。）,适用于老年和低教育患者。,优点,：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，,缺点,：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。,疼痛的评估工具,2,、数字分级疼痛量表,(NRS),适用于不同年龄、不同文化背景的患者。,优点,：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。,缺点,：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。,疼痛的评估工具,3,、面部表情疼痛评估量表,特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍,疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱,优点,：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备,疼痛的评估工具,4,、,Prince-Henry,评分法,0,分：咳嗽时无疼痛,1,分：咳嗽时才有疼痛发生,2,分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛,3,分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受,4,分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,主要用于,7,岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气 管切开插管不能说话的患者,注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。,疼痛的评估工具,5,、FLACC量表,使用于儿童术后疼痛的评估,疼痛的评估工具,6,、,COPPT,量表,用于急、危、重症病人的疼痛评估,疼痛评估频率,常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估,特殊情况：,镇痛治疗方案更改后：,-,非消化道给药后的,30min,-,口服给药后的,1h,当患者报告疼痛，或出现新的疼痛,当患者睡着时，不需要进行疼痛评估,出现爆发性疼痛立即评估并通知医生处理，非消化道镇痛处理,30,分钟后再次评估，口服给药后,1,小时再次评估。,疼痛评估的内容,疼痛部位、程度、性质,疼痛发生时间及持续时间,疼痛发作的相关因素,疼痛对生活质量的影响（尤其是睡眠的影响）,疼痛治疗史及对疼痛规范治疗的依从性,疼痛治疗的不良反应,止痛药物使用的五个原则,给药原则,口服给药,按时给药,阶梯给药,个性化给药,注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔,12,小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,过量,镇痛,疼痛,PRN,给药方案 按时给药方案,按阶梯给药,1-3,分 轻度疼痛,采用非甾体类抗炎药（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等）,4-6,分 中度疼痛,采用弱阿片类药物（可待因、曲马多等）,7-10,分 重度疼痛,采用强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼等）,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,个体差异明显,个体化选择药物,个体化滴定药物剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,尽可能减少药物不良反应,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,WHO,疼痛治疗用药三阶梯方案,轻度疼痛,（,1-3,分）,I.,非阿片类药,辅助药,中度疼痛,（,4-6,分）,.,弱 阿 片 类 药,非阿片类药,辅助药,重度疼痛,（,7-10,分）,III.,强阿片类药,弱阿片类药,辅助药,药物治疗,非阿片类止痛药（非甾体抗炎药,NSAIDs,）,NSAIDs,为疼痛治疗基础用药；,解热、止痛及抗炎作用；,无耐药性和依赖性；,有剂量极限性（天花板效应）；,如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；,以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚,(,扑热息痛,),、布洛芬、吲哚美辛,(,消炎痛,),、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。,常见不良反应：,消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。,药物治疗,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物,-,弱阿片类,：以可待因为代表，还有曲马多等,-,强阿片类,：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。,阿片类药物常见副作用,1,、呼吸抑制：,降低呼吸中枢对PCO2,的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸,10,次,/min,，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。,2,、便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为,80%100%,，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。,3,、恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。,发生率约,30,，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。,4,、尿潴留：通常低于,5,。,5,、嗜睡,及,过度镇静,6,、精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。,辅助镇痛药物类型,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿,抗惊厥药：神经病理性疼痛有效,抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠,抗心律失常药：神经病理性疼痛有效,非药物疗法,皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）,按摩法,皮肤电刺激法,冷热疗法,社会支持,鼓励病人参加社会活动,亲朋好友的鼓励和支持,现身教育法,健康教育,了解病人对疼痛治疗的认知程度,讲解疼痛止痛及控制的方法,强调疼痛处理的重要性,病史汇报,0000,床,XXXX B000123456,男,XX,岁 右肺腺癌,2013,年体检时发现右肺阴影，无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等不适，,5,月行肺部肿块穿刺活检，病理示：见恶性细胞，倾向腺癌。口服凯美纳靶向治疗，胸部,CT,检查提示患者肺内病灶有所缩小。,2016,年,12,月出现咳嗽、发热等不适，胸部,CT,检查提示，胸骨及多发胸椎骨质密度异常，符合多发骨转移瘤。行抗炎等对症支持治疗后，症状缓解。,2017,年,4,月出现胸背部疼痛感不适，考虑病情进展及口服凯美纳靶向药物引起耐药，,5,月行肺部肿块活检提示肺腺鳞癌，基因检测提示患者,EGFR,基因存在,19,外显子确实突变和,20,外显子,P.T790M,突变，予口服,9291,靶向治疗，无不适。,10,月至,2018,年,1,月行培美曲塞,800mgdl,安维汀,400mdl,方案化疗,4,次。,今患者因进一步诊治而来我院门诊就诊，拟原发性支气管肺癌（右肺下叶腺癌）两肺、纵膈淋巴结、骨转移（,EGFR,基因存在,19,外显子确实突变和,20,外显子,P.T790M,突变,C-T2aN2M1期,）、高血压收入院。,二级护理、普食、完善相关检查。,化验,CEA:97.61,CA 125:146.5,CA-199,：,107.9,白蛋白：,44.65,RBC,：,3.28*1012/l,血红蛋白量：,88g/l,相关治疗,美施康定,30mg po,q12h,美施康定,10mg po,q12h,护理问题,疼痛：与多发骨转移瘤有关,睡眠型态紊乱：与疼痛有关,焦虑：与疼痛及睡眠不佳有关,知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识 与知识来源受限有关,有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛导致步态不稳有关有关,生活自理能力下降：与疼痛导致活动受限有关,潜在并发症：病理性骨折,一、疼痛,1.,教会患者及家属疼痛评估方法；,2.,指导病人采取分散注意力的技巧方法，以缓解疼痛；,3.,保持周围环境安静、整洁、安全，避免环境不良刺激加剧疼痛；,4.,遵医嘱给予止痛药物，亲视口服药，并观察药物疗效及不良反应；,5.,多关心患者，语言温和，态度诚恳，增强其安全感和舒适感。,二、睡眠形态紊乱,1.,医、护、患三方配合，有效控制疼痛；,2.,协助患者取舒适的体位；,3.,为患者提供安静、舒适的睡眠环境；,4.,合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰,。,三、焦虑,1.,积极治疗疼痛，改善睡眠质量；,2.,多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助；,3.,日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感。,4.,讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病、战胜疼痛的信心。,四、,知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识,1.,护士详细讲解所用止痛药物的作用、副作用及使用方法；,2.,告诉患者若出现用药后不良反应，及时告知医护人员；,3.,给患者讲述缓解药物不良反应的方法，并加强不良反应的观察；,4.,给予止痛药物相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源；,5.,及时评估患者对药物知识的掌握情况。,疼痛小知识,美施康定,美施康定为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续,12 h,。,本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。,主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛,。,美施康定,禁忌,呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤、颅内压增高、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精总督者，孕妇、哺乳妇女。,不良反应,恶心、呕吐、便秘、眩晕、排尿困难、体位性低血压。耐受性和依赖性可能发生。如有不良反应 应立即停用并就医。,注意事项,急腹症和腹部手术病人，甲状腺机能减退，肾上腺皮质功能不全，肝肾功能障碍，前列腺皮质肥大，休克，阻塞性肠道疾患，重症肌无力患者及儿童慎用。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。老人适当减量。患者如由服用本品改为其它缓释或控释型吗啡制剂时，必须重新调整剂量。,五、有受伤的危险,1.,告知患者尽可能卧床休息，,2.,告知家属患者活动时需有人陪伴；避免患者独自一人发生跌倒等意外事件；,3.,护士加强巡视，为患者提供必要的帮助；,4.,提供足够灯光，保持病房地面清洁干燥、无障碍；,5.,积极对症治疗，缓解疼痛。,六、生活自理能力下降,1.,将生活必需品放在患者易取之处；,2.,多巡视、沟通，了解患者需求，及时为其提供帮助,3.,告知家属，患者沐浴、入厕时给予协助,4.,告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护士。,七、潜在并发症：病理性骨折,1.,指导患者尽可能卧床休息,2.,指导患者翻身、活动时，动作尽量轻柔，尤其避免在右侧髋、膝关节处承重或者使用暴力；,3.,加强巡视，密切观察，如有异常及时通知医生,我们的目标是：,拒绝疼痛，无痛生存,提高肿瘤患者的生活质量！,THANK YOU!,