消化道穿孔课件(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化道穿孔,digestive tract perforation,一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后，与腹腔相通，穿孔中最常见的是胃十二指肠穿孔，其中最常见的原因是由于溃疡导致，由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。,消化道穿孔,胃十二指肠穿孔,结直肠穿孔,小肠穿孔,消化道穿孔的分类,溃疡,炎症,肿瘤,外伤,胃十二指肠穿孔的病因,长期慢性胃十二指肠溃疡病史,饱餐、酗酒、进食刺激性食物、剧烈咳嗽及腹压增高等,服用某些非甾体抗炎药物,胃十二指肠穿孔的诱因,穿孔后大量胃肠内容物，如消化液、食物残渣等进入腹腔，引起化学性腹膜炎。,随病情进展，,6-8,小时后发展为化脓性腹膜炎，此时腹腔内出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织及纤维蛋白。,病理生理,突发性上腹部刀割样疼痛，迅速波及全服,面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷。伴恶心呕吐,强迫性体位，腹膜刺激征,临床表现,腹部,X,线：呈现为典型的膈下新月形的气体影,辅助检查,注意临床中并非所有的膈下游离气体均由穿孔导致,1,、腹部手术后,2,、输卵管通气术后,3,、产气细菌感染的腹膜炎,4,、孤立性肠壁浆膜下囊肿的破裂,5,、女性剧烈呕吐后,附：腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌。其中包括腹腔渗液细菌培养的大肠埃希氏细菌。这些细菌都有产气特性,如大肠杆菌在35时能迅速发酵葡萄糖、乳糖和甘露醇产酸,并产生大量气体,聚于膈下,表现为X线右侧膈下游离气体。,辅助检查,注意：,当穿孔小,溢出气体少而拍片或腹透站立时间 10分钟,气体难以到达膈下。,位于十二指肠球后壁、胃幽门后壁的小穿孔气体有时仅溢出在小网膜囊内,如气体 30ml也可很快弥散、吸收或纤维素覆盖而自发愈合。,穿孔后常有幽门痉挛,胃内气体不易通过,故X线难以显示。,辅助检查,CT,辅助检查,腹腔诊断性穿刺或灌洗：这种诊断方式在临床上以诊断性穿刺为主，穿刺点多选在麦氏点或者脐水平线与腋前线的交点上。其阳性率高达,90%,。,辅助检查,腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性指征为,1,、穿刺或灌洗液内出现血液、胆汁、尿液,2,、显微镜下红细胞数目超过,100*109/L,3,、淀粉酶超过,100Somgyi,单位,4,、里面发现细菌,辅助检查,腹部超声：超声对气体影及其敏感，其诊断穿孔依据多依靠其间接征象。即：,(1)腹腔内见游离气体强回声,(2)腹膜腔内积液,(3)穿孔被局限者,在穿孔周围形成脓肿或边缘模糊、回声不均的炎性包块,(4)腹部常见胃肠蠕动减弱或消失,肠腔扩张积气等声像图表现。,辅助检查,一般治疗：半卧位，禁饮食，胃肠减压，维持水电解质平衡，,H2,受体阻断剂，全身抗炎,手术治疗：包括单纯的穿孔修补术、胃大部切除术,保守治疗：一般症状好的,空腹穿孔，,穿孔超过,24,小时腹膜炎局限者，或者是造影后已证实穿孔闭合者。但应注意如经保守治疗后,6-8,小时症状不缓解或者持续加重，腹腔内出现大量积液并出现严重的中毒症状及休克表现者，应建议行手术治疗。,治疗,需与临床中常见的急性阑尾炎、,急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症相鉴别,部分原发性腹膜炎,部分妇科疾病：如子宫内膜炎性坏死穿孔、子宫积脓穿孔等,鉴别诊断,病例分析,病例一：,患者,男,57,岁。,主因,转移性的右下腹疼痛10h入院,否认胃炎、十二指肠球部溃疡病史,查体:T36.7,P96 次/min,腹平坦、全腹肌紧张、全腹部压痛、右下腹为著,反跳痛阳性,无移动性浊音,肠音活跃4 次/min 6 次/min。,血常规:白细胞18.610L,中性粒细胞百分比,86,%,，淋巴细胞百分比,14,%,。,入院诊断:阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎。,急诊探查见阑尾无异常,腹腔黄色粘稠积液2000ml,术后诊断:十二指肠球部溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎,病例分析,病例二：,患者,女,80岁。,现病史：因,心悸、胸闷、上腹部疼痛伴有全身酸痛无力,1,天入院,在家口服消心痛症状有缓解,次日疼痛加重,伴有向后背放散、发冷、发热、恶心未吐,尿频,，尿痛。,既往史:高血压病史40年,糖尿病病史30余年,糖尿病肾病,注射胰岛素,心脏病史20余年,胆囊结石、左肾、输尿管结石1年。,查体:T 38.6,P 140次/min,R 22次/min,BP 120/80 mm Hg,神志清,左肺可闻及湿啰音,心界扩大、律不齐,闻及早搏,心音弱,心尖部闻及心尖部吹风样杂音,上腹部压痛阳性,肝不大,双下肢无水肿。,血常规：白细胞18.610,9/L。,肌钙蛋白140 ng/L(1017),心电图:窦性心律,V2-V6导联ST段下移,、av F导联T波倒置,、a VL导联ST段下移,请心内科会诊考虑急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心内科。,治疗:采取抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调整血压、调整血糖、抗炎等治疗。,1 d后,腹痛未缓解,反而加重,体温亦升高至39.0。再次查体,烦躁,腹痛拒按,伴反跳痛,肌紧张,墨菲氏征阳性,移动性浊音未配合。,因DIC、感染性休克、心衰,于2 d后死亡。,谢谢观看,THANK YOU,