小儿病毒性心肌炎(重症)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿病毒性心肌炎（重症）,李开为,黄石中心医院儿科,浅 谈,心肌炎,定义：,局限性或弥漫性心肌炎性病变 病毒性心肌炎多见 伴有致病条件,病因：,病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应等,儿童流感的并发症,儿童流感并发症,肺炎,心肌炎,肝功能,损害,肾脏,损害,肌肉,损害,中枢神经,系统损害,儿童流感诊断与治疗专家共识（,2015,年版）,.,肺炎，儿童流感常见并发症，,在甲型,H1N1,重症病例中，约,2/3,病例出现肺炎,流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常,肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症,H11N1,重症病例中有合并心肌炎、心包炎等,报道，多发生于有基础病的患儿,肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭,重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、,脑膜炎、,Reye,综合征等,暴发季流感病毒是儿童,AURI,的主要病毒性病原体,北京儿研所附属儿童医院车莉等,1,对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上,呼吸道感染（,AURI,）病原体进行了样本研究（样本数为,738,例），结果显示阳性结果中,68.2%,为流感病毒（甲型,34.6%,、乙型,33.6%,）。,车莉 等,.,中华实用儿科杂志,.2004,19(12),：,724-727.,流感病毒,68.20%,合胞病毒,16.80%,腺病毒,8.60%,副流感病毒,5.40%,心肌炎,轻者：症状不明显,最终扩张型心肌病,重者：暴发型,易死于急性心力衰竭和心律失常,小儿暴发型心肌炎,起病急、发展快、预后凶险,临床表现：急性充血性心力衰竭,心源性休克,恶性心律失常,:,阿-斯综合征,死亡率高、易猝死,病因,病毒性心肌炎,病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、风疹病毒、,ECHO,病毒、流感病毒等,发病机制,病毒感染心肌后,对心肌细胞产生直接广泛损伤,心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效排出，心脏扩大,自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性,心肌弥漫性炎症细胞侵润,大量心肌细胞坏死,或伴有浆液纤维素性心包炎,病理变化,临床特点,1.,起病急骤，病情发展迅速,数小时或,1-2,天-急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死,2.,多以心外症状为首发表现,发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、惊厥,3.,严重心律失常,异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩,4.,急性心力衰竭,呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大,5.,心源性休克,面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低,6.,阿,-,斯综合征,面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥,辅助检查,心电图,心脏彩超,胸部X线,实验室检查,心电图,1.ST-T,改变,心肌梗死样改变，,QRS,波低电压等,2.,快速心律失常,早搏,(,联律,多源或,RonT,室早,),心动过速,(,室速,室上速,),心室颤动,3.,缓慢心律失常,房室传导阻滞,(,高度、三度,),室内传导阻滞,窦性停搏、窦房传导阻滞,显著的窦性心动过缓,对早期诊断非常重要，最为敏感,S-T改变,心电图,2015-4-21,男，,8,岁,TNT 8376(pg/mL),CKMB 59(U/L),2015-04-28,TnT 135.9(pg/mL),心肌梗死样改变,室性早搏,(,二联律）,二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,室上性心动过速,室性心动过速,心室颤动,心脏彩超,左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降,左室射血分数（,LVEF,）下降（,75%,）,左室短轴缩短率（,LVFS,）下降（,30%,）,胸部,X,线,X,线上所见心影增大,实验室检查,血清肌钙蛋白（,cTnI,）,心肌损害的可靠生化标志,血清,CK-MB,心肌损害特异性较低,脑钠肽前体,Pro-BNP,1.,严重急性心力衰竭或心源性休克,2.,心电图明显异常,3.,超声心动图：左心室功能障碍,4.,近期有病毒感染性疾病史,5.,无心肌病病史,诊断标准,早期识别,严重的血流动力学障碍者,心外症状为首发表现精神萎靡者,及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救,治疗目标,维持正常心输出量,保证正常组织灌注,鱼尾狮公园,奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率,1 Janice K.Louie,et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.,美国,儿科学,杂志一项研究,1,表明，,神经氨酸酶抑制剂,(NAIs),可改善流感,重症患儿的生存率。,试验对,2009,年,H1N1,流行期间加州,784,名重症住院儿童进行生存率研究：,发病,48h,内使用,NAIs,，患儿病死率为,3.5%,；,大于,14,天后再使用奥司他韦的病死率为,26.1%,；,开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行,NAIs,治疗可显著降低流感重症患儿的病死率,治疗,一般治疗,营养心肌治疗,Vit C,心功能不全的治疗,心源性休克的治疗,严重心律失常的治疗,人血丙种球蛋白治疗,肾上腺皮质激素治疗,抗病毒治疗,机械通气,ECOM,机械辅助支持,一般治疗,心电、血压监护,记24H出入量,吸氧,镇静-烦躁,告病危,控制入量和速度,营养心肌,磷酸肌酸钠,一细胞保护（1,.,维持细胞膜完整,2.,促进微循环,3.,减少自由基损害,4.,抑制钙超载,5.,维持收缩蛋白）,二直接供能,1.,转运,ATP2.,抑制降解,3.,延长有氧代谢,大剂量维生素C,果糖二磷酸钠,辅酶Q10,心功能不全,多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂,（米力农）,洋地黄：酌情减量,利尿剂,心源性休克,扩容,多巴胺、多巴酚丁胺,大剂量维生素C,心律失常,快速性心律失常,慢性心律失常,乙胺碘呋酮,异丙基肾上腺素,利多卡因,阿托品,心律平,临时起搏器,直流电复律,预后,出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩,压：儿童60 mmHg，婴儿50 mmHg)、无尿(40,g/,(,kg.,min)为ECM,O,治疗指征，,若需持续胸外心脏按压复苏则为ECMO辅助的强烈,指征,-台湾19952009年间18岁急性暴发型心肌炎患儿(24例)ECMO治疗成功率比成人为高(70.8vs61)。,谢谢聆听！,新加坡国大医院,2017.5.23,