肺癌化疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,你们好,原发性支气管肺癌的化疗,病理和分类,组织学分类,小细胞肺癌,SCLC,非小细胞肺癌,NSCLC,多数起源于大的支气管。常引起支气管管腔狭窄，一般不形成多发性肿块，远处转移早。,SCLC,可分为3型：燕麦细胞型；中间细胞型；混合型,SCLC,起源于支气管上皮和粘液腺内的,K,细胞，具有内分泌和化学受体功能，可引起类癌综合征。,SCLC,对放疗和化疗较敏感。,小细胞肺癌,鳞状细胞癌,非小细胞肺癌,腺癌,大细胞肺癌,鳞腺癌,具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起；或分别独立存在于同一个瘤块中。电镜观察下，鳞腺癌高达49，多数鳞癌可能属于鳞腺癌。,鳞腺癌,临床分期,T,：,Tumor,，肿瘤,N,：,Node,，淋巴结,M,：,Metastasis,，转移,T+N+M=TNM,分期,临床分期,不明肿瘤,T,X,N,0,M,0,0,Tis,N,0,M,0,I,A,T,1,N,0,M,0,I,B,T,2,N,0,M,0,II,A,T,1,N,1,M,0,II,B,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,III,A,T,1,N,2,M,0,T,2,N,2,M,0,T,3,N,1,M,0,T,3,N,2,M,0,III,B,任何,T,N,3,M,0,T,4,任何,N,M,0,IV,任何,T,任何,N,M,1,备 注：,局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为,T1,。,绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的，有少数患者胸水中难以找到肿瘤细胞，胸水又是非血性及非渗出性的,这些病人应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外，应该被分为,T1,、,T2,或,T3,。,M1,包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）。,化疗,化疗的分类,:,新辅助化疗,辅助化疗,一线化疗,二线化疗,三线化疗,巩固化疗,维持化疗,生物靶向治疗,临床表现为局部肿瘤，在手术或放疗前，先使用化疗，以使局部肿瘤缩小，减少切除范围，,缩小手术造成的伤残；,同时可清除或抑制可能存在的微转移灶，,改善预后；,又称为起始化疗。,基本概念,新辅助化疗,在采取有效的局部手术治疗后，针对可能存在的癌细胞的微转移，,防止复发,而进行的化疗。,对已经存在微转移灶的病例，手术后加以系统辅助化疗可,改善疗效,。,基本概念,辅助化疗,诱导化疗：,用于晚期或播散性癌症病人的全身化疗，此类癌症除化疗外通常缺乏其他有效治疗方案，一开始就用化疗，近期的目标就是取得缓解，也称为维持化疗。,巩固化疗：,有些肿瘤诱导缓解后进一步巩固化疗时要求剂量比诱导化疗大，也称为强化巩固治疗。,补救治疗：,如果开始采用的化疗方案失败，需更换其他方案，常称之为补救治疗。,基本概念,有些肿瘤经积极的化疗后可以治愈，如急性白血病,(,特别是小儿急淋,),，应尽早开始给予正规的强烈的足够剂量的化疗，并应使用足够的疗程，,不可,因顾虑化疗的不良反应而随意减低剂量，,不可,任意延长化疗后的间歇期，,不可,在取得临床完全缓解后即中止治疗。姑息或半途而废会使患者失去治愈的机会。,基本概念,根治性化疗,冒致死性不良反应的风险也是值得的,有不少肿瘤，化疗并不能达到治愈的目的，可消极使用联合化疗，但不必过分追求治疗的彻底性，同时考虑到患者不良反应的大小及生活质量的高低，,基本概念,姑息性化疗,以反应小，痛苦小，能带病延年为目的,常用化疗药物,含铂两药联合方案是一线金标准,以铂类为基础的联合化疗与单药组比较：,中位生存期延长,1.5,个月,1,年存活率增加,10%,化疗有效率：,单药的（,RR,）仅,5,20,，对病人的存活没有益处。,联合化疗有效率,20,40,，对一般情况良好的病人在生存方面可得到较好的益处。,中位生存期延长,联合化疗中以两药联合更好,2001,年,ASCO,会议上已有报告：,DDP,健择（,GEM,）、,GEM,泰素（,TAX,）、,GEM,NVB,有效率分别达,41,、,29,及,29,。,中位生存期,10,月、,8,月及,11,月。,DDP,GEM 1,年存活率,40,。,多药联合并没有增加存活率，而治疗中的药物毒性反应明显增加。,第三代细胞毒药物与铂类联合方案是晚期,NSCLC,第一线标准治疗方案。,有效率保持在,20%-40%,。,中位生存期,8.5,个月。,1,年存活率,35%,。,第一线标准治疗方案,CBP,及,DDP,的疗效相似,DDP,，顺铂：应注意铂的用量不宜太高,75,80mg/m,2,为宜。,生存期与顺铂的给药强度密切相关。,其范围,25,30 mg/m,2,/,周，,75,80 mg/m,2,每,3,周，,100 mg/m,2,每,4,周为宜。,顺铂对血象影响稍低。,消化道、神经及肾毒性大。,CBP,的神经系统、耳、肾、消化道等的毒性较小，不需要水化，使用方便，故患者依从性好，更易被临床医生接受。,CBP,，卡铂,多少周期治疗合适,肿物缩小一般发生于化疗第,1-2,周期，提示延长化疗周期数并不能增加肿瘤缓解率。,通过多中心随机研究：,目前认为以,4,周期的化疗较合适，一般不超,6,个周期。,既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量。,非铂类药物的治疗,TAX,GEM,GEM,NVB,与铂类新药的随机试验显示有效率、中位生存期及,1,年存活率均没有显著差异，而非铂方案毒性较低。,参照,WHO,关于肿瘤化疗疗效评价标准,完全缓解（,CR,）所有可见病灶均消失，并在至少,4,周后复测确认；,部分缓解（,PR,）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小,50,以上，并在至少,4,周后复测确认；,好 转（,MR,）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小,25,以上，但不足,50,，无新的病灶出现，并在至少,4,周后复测确认；,稳 定（,SD,）各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于,25,或缩小不足,25,，无新病灶出现，并在至少,4,周后复测确认；,进 展（,PD,）至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大,25,以上，或出现新病灶。,NCI,实体瘤疗效评价（,RECIST,）标准,NCI,实体瘤疗效评价（,RECIST,）标准,首次在,1999,年美国的,ASCO,会议上介绍,缓解的标准,目标病灶的评价,CR,：所有目标病灶消失。,PR,：基线病灶长径总和缩小,30%,。,PD,：基线病灶长径总和增加,20%,或出现新病灶。,SD,：基线病灶长径总和有缩小但未达,PR,或有增加但未达,PD,。,非目标病灶的评价,CR,：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。,SD,：一个或多个非目标病灶和,/,或肿瘤标志物高于正常持续存在。,PD,：出现一个或多个新病灶或,/,和存在非目标病灶进展。,化疗原则（,1,）,组织学或细胞学诊断为,NSCLC,的病人。,严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行。,机体状况（,KPS,或,ECOG,评分）和器官功能状况制定。,KPS,评分60,%,或,ECOG2,分化疗慎用。,体能评估方法,ECOG,Karnofsky(KPS,),评分标准（,%),肿瘤病人生活质量（,QOL,）评分（,1990,版）,ECOG,全身状况评估标准,级别,症状,0,无症状，活动没有影响,1,有症状，但几乎完全可以活动,2,有时卧床，但白天卧床时间不超过,50,3,需要卧床，卧床时间白天超过,50,4,卧床不起,Karnofsky(KPS,),评分标准（,%,）,正常，无症状及体征,100,能进行正常活动，有轻微症状及体征,90,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,80,生活可自理，但不能维持正常生活或工作,70,有时需人扶助，但大多时间可自理,60,常需人照料,50,生活不能自理，需特别照顾,40,生活严重不能自理,30,病重，需住院积极支持治疗,20,病危，临近死亡,10,死亡,0,强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和,AUC,计算。,21-28,天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗效，以后连续应用2周期后行疗效评定,1,次。,在病情为,SD,以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到/级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案。,必须有化疗前,4,周内影像学检查结果，及全面检查结果。,化疗原则（,2,）,化疗原则（,3,）,器官功能水平必须符合下列要求：,通常患者外周血中性粒细胞绝对计数,(ANC)1.5,109/L,，,血小板,100,109/L,，,血红蛋白,9,g/dL,.,当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持,肝脏：胆红素,1.5,倍正常值上限,碱性磷酸酶,(A,P),天冬氨酸转氨酶（,AST,）和丙氨酸转氨酶,(ALT)3.0,倍正常值上限,(,如果有肝转移时允许,A,P,AST,ALT 5,倍正常值上限,),肾脏：计算肌酐清除率,45,mL,/min,，应用公式：,（,140-,年龄）,X,体重,72 X,血肌酐,（女性,X0.8,）,以下情况应该引起重视,化疗前的,6,周内体重明显减轻（,10,体重）。,应用脑,CT,或,MRI,检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。,进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。,活动性感染尚未控制。,慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期。,化疗原则（,4,）,化疗原则（,5,）,了解合并用药情况,在使用培美曲塞治疗,2,天前、当天和,2,天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药,(,NSAIDs,),治疗的患者，不能用药。,服用长效,NSAID(,包括,Cox-2,抑制剂,),或水杨酸盐,(,如萘普生，吡罗昔康，,diflusinal,，萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔,),，在培美曲塞治疗前,5,天，当天和后,2,天不能中断口服这些药物。,化疗前详细询问化疗药物过敏史。,化疗前签署知情同意书。,前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量,血小板（,10,9,/L,）最低点,中性粒细胞绝对计数（,10,9,/L,）最低点,先前剂量的百分比,25,和,0.5,100%,25,和,0.5,并持续,7,天，且无发热,100%,25,和,7,天，或伴发热,75%,25,和,0.5,75%,25,和,0.5,持续,7,天，且无发热,75%,25,和,7,天，或伴发热,50%,化疗原则（,6,）,两次剂量降低之后再次出现度或度毒性反应终止用药。,高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率。,化疗原则（,7,）,维持治疗,继续维持治疗：指在一线治疗,4-6,个周期后，如无疾病进展，使用至少一种一线治疗曾用药物进行治疗。,换药维持治疗：指在一线治疗,4-6,个周期后，如无疾病进展，使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。,维持治疗,继续维持治疗推荐药物：,贝伐珠单抗（,I,类推荐）,西妥昔单抗（,I,类推荐）,培美曲塞（,2B,类推荐）：仅针对非鳞癌患者,换药维持治疗（推荐级别不高）,培美曲塞（,2B,类推荐）：仅针对非鳞癌患者,厄罗替尼（,2B,类推荐）,多西他赛（,3,类推荐）,晚期,NSCLC,的二线治疗,常用二线药物,DOC,Gefitinib,Pemetrexed,Erlotinib,最近,NCCN,非小细胞肺癌治疗指南已将疗效评定改为,1,个周期后即评估，当出现疾病进展，应采用二线化疗。,二线治疗适应症,一线方案治疗期间出现疾病进展。,接受含铂方案治疗后，短期复发者，即指一线化疗,6,个月内出现疾病进展。,PS,评分,2,。,应选用与一线作用机制不同的化疗药物。,分子靶向治疗（,Molecular targeted therapy,）,21,世纪分子靶向治疗已取得了飞跃进展,分子靶向治疗的时代已经到来,NSCLC,已经进入了,“,绿色治疗,”,的时代,谢谢,