营养支持治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临 床 营 养 支 持 护 理,基 本 纲 要,第一部分 总论,第二部分 肠外营养支持,(,全合一营养液配制、,PICC,维护,),第三部分 肠内营养支持,营养不良,死亡率,并发症,临床营养支持目的,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,调节免疫系统功能,参与机体生理功能,修复组织器官机构,维持氮平衡,保持瘦肉体,促进,康复,临床,营养支持的种类,分类,肠内营养（,Enteral Nutrition,，,EN,）,肠外营养（,Parenteral Nutrition,，,PN,）,营养治疗方式选择流程图,营 养 评 价,开始营养治疗选择,胃肠道功能,有,无,梗阻、腹膜炎、顽固呕吐,急性胰腺炎、肠麻痹,肠内营养,肠外营养,长期,胃造口,空肠造口,短期,鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,胃肠道功能,正常,受损,整蛋白质营养,成分明确膳,足够,不够,完全经肠营养,PN,补充,过渡到口服,足够,复杂膳食,或口服,短期,中、长期,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,是,否,危重病人的营养支持,肠粘膜屏障损害的防治研究,获军队科技进步二等奖,1999,年接受活体小肠移植手术，全国首例，目前亚洲存活时间最长,营养支持也是我科的特色治疗之一，,2005,年胃肠外科牵头成立陕西医学会临床营养学分会，是全国营养学组委员，全军营养学组委员单位。,短肠综合征，术前,小肠移植术后恢复良好,肠外营养支持,Parenteral Nutrition,PN,肠外营养,指营养物从肠外,如,静脉、肌肉、皮下、腹腔,等途径供给。其中以静脉为主要途径，故肠外营养可狭义地称为静脉营养（,intravenous nurition,）。,若患者所需的全部营养物质（包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、微量元素、水、维生素、电解质）完全由肠外供给，则称,全肠外营养,(total parenteral nutrition,TPN),使患者在不进食的情况下，仍能维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤。,营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。,1.,肠功能障碍；,2.,重症胰腺炎；,3.,高代谢状态的危重患者；,4.,严重营养不良；,5.,大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者,肠外营养的适应症,为保证最大限度地代谢利用各种营养素，应将各种营养物质,混合输注,！,“,全合一营养液,”,的优点,all in one,或三合一,(three in one),静脉输入的高营养液,高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用,脂肪成分输入减慢，减少副作用,热、氮同时输入，生理效应提高,全封闭输注系统，减少污染机会,一次性完成全天输液量，减少护士工作量,TNA(total nutrient admixture,全营养混合液,),渗透压低，可经周围静脉输入,全合一液配制,胰岛素,磷酸盐,（如格里福斯）,氨基酸,脂溶性维生素,（如维他利匹特）,电解质、水溶性维生素（如水乐维他）,微量元素（如安达美）,脂肪乳剂,混合,氨基酸,或葡萄糖液,全合一营养液,用,3L,一次性无菌输液袋,将一日液体量均匀混合后输入,中心静脉,适用于长期、高渗低,PH,值营养液的营养支持,。,1.,上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管 颈内,/,颈外静脉穿刺置管,外周静脉置入中心静脉导管,(PICC),超链接的,PICC,资料,.ppt,2.,下腔静脉：股静脉穿刺置管周围静脉,适用于短期、低浓度的营养支持。门 静 脉 经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉,.,营养液输注途径,TPN,的常见并发症,与中心静脉置管有关的并发症,1.,血管损伤、出血、血肿,2.,气胸、血胸、纵隔积水等；,3.,血管栓塞、气栓、血栓等；,4.,感染、败血症；,5.,神经损伤；,6.,导管堵塞等；,7.,中心静脉导管拔出意外综合征。,与营养代谢有关的并发症,1.,电解质、酸碱平衡紊乱；,2.,肝功异常、肝脂肪变；,3.,脂肪超负荷综合征；,4.,非酮性高血糖性昏迷；,5.,脂肪栓塞；,6.,胆石症、胆汁郁积；,7.,代谢性骨病；,8.,肠道菌群易位等。,肠内营养支持,Enteral Nutrition,EN,肠内营养是一种安全、经济、有效的营养补给方法。,当胃肠道允许时尽量采用肠内营养,!,经口,经鼻胃,经鼻十二指肠,经鼻空肠,胃造口,空肠造口,临床,EN,途径的选择,EN,配制与储存,每次输入的营养液均应现用现配，严格执行无菌技术操作，防止污染。,配好的营养液可在,4,冰箱内存放,24h,，过期应废弃。,从冰箱取出的液体不可直接给病人输入，应先复温,。,EN,实施要求,1.,浓度、量,从低浓度、低容量开始，滴速与总量应逐日增加。起始浓度为,8%-10%,，容量为,500ml/d,最大浓度为,25%,容量为,3000ml/d,。,2.,速度,开始以,20ml/h,输入,第一天总量为,500ml,，以后逐渐加量。循序渐进地增加，,危重及空肠造口病人多主张通过重力滴注或泵连续,12-24,小时输注肠内营养液。,提倡使用肠内营养泵是控制滴速的最有效方法,！,3.,温度,通常液体温度调至,37-38,。使用的是加热棒加温法。,归纳为,-,浓度：由低到高,速度：慢、匀速，适应后可加快,温度：保持恒温,经鼻空肠管实施肠内营养的护理要点：,1.,营养管的护理,妥善固定,与胃管同时使用时，分别固定，营养管先固定后再固定胃管。,拔除胃管时，应嘱病人屏住呼吸，固定妥善营养管后再拔除胃管，以防不慎将营养管脱出。,保持通畅,保持营养管通畅，防止打折、扭曲引起的不畅。滴注营养液前后应用温开水,10,20ml,冲洗管道，可轻捻管道后再冲管，可更好地防止营养液残留营养管内壁，而引起的管腔堵塞。肠内营养液速度不宜过慢，以免导致管道堵塞。,如果发生不畅，应及时查找原因，如因肠内营养液堵塞引起的不畅，可用糜蛋白酶稀释液冲管。,肠内营养液浓度,50%,时，应每,4-6h,冲洗管道,1,次，以保持营养管的通畅保证肠内营养治疗顺利完成。,测量鼻以外营养管外留长度，防止滑脱。,营养管总长度为,120cm,，鼻以内长度为,65-100cm,。由于重力的原因，营养管可自行向肠内移动，外留长度会减少。,2.,体位的护理,实施肠内营养时,应给予患者半卧位，床头抬高,30-40,。,，可避免呛咳、呕吐等情况的发生，防止误吸的发生。,术后第一天，鼓励并协助病人下床活动，治疗过程中，病人可在床边活动，治疗完毕，不能立即取平卧位，防止因体位过低食物倒流发生误吸。,3.,口腔护理,肠内营养持续时间较长，患者不能经口进食，应给予其口腔护理,2/,日，鼻腔涂抹石蜡油,2/,日。,加强口腔护理，以减少恶心、呕吐的发生。观察其口腔黏膜，防止口腔感染，并鼓励患者自己刷牙、漱口，保持口腔清洁，增加患者舒适感。,4.,健康教育,患者及家属，对疾病及肠内营养相关知识缺乏，通过讲解及教育图册的阅读，使其了解肠内营养的优点、方法、必要性、重要性及不良反应等,使其在治疗过程中可积极配合完成治疗，如发生腹胀、腹痛、腹泻等并发症，可及时准确的主诉。,5.,心理护理,因管饲留置时间较长，患者不能经口进食，患者可能出现厌烦心理，加上疾病本身的原因，导致患者悲观情绪。,护理过程中，按照整体护理的护理程序，加强心理护理。通过各种渠道收集其相关资料，关心病人，耐心解释，及时发现问题，并积极的解决，取得病人的信任和配合，保证各项治疗的顺利完成。,小 结,营养支持选择原则,-,PN,与,EN,两者之间应优先选择,EN,EN,不足时，可用,PN,加强,营养需要高或期望短期改善营养时用,PN,需较长时间营养支持时应设法用,EN,临床营养四步曲,-,肠外营养与管饲结合（全面营养）,正常膳食,管饲,管饲与口服结合,谢谢,