呼吸系统疾病病人的麻醉课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病病人的麻醉,邓安智,分类及病理生理,一、慢性阻塞性肺部疾病,肺泡排空受阻,1,、阻塞性肺气肿,1,）细支气管狭窄,2,）肺泡弹性降低,3,）肺泡结构破坏,4,）最大通气量降低,5,）生理无效 腔增大，,V/Q,比例失调,分类及病理生理,2,、慢性支气管炎,1,）气道炎症,2,）粘液分泌增加,3,）下呼吸道水肿,4,）呼气时间延长，,1,秒量下降,5,）呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。,分类及病理生理,3,、支气管哮喘,1,）支气管平滑肌 张力增加,2,）气道炎症、狭窄,3,）,V/Q,比例失调,4,）早期有缺氧，但,PaCO2,正常，随着病情加重，,PaCO2,升高，出现呼酸,分类及病理生理,4,、支气管扩张,1,）支气管平滑肌和弹力纤维破坏,2,）生理无效腔增大，,V/Q,比例失调，造成低氧血症,5,、矽肺,吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能,分类及病理生理,二、限制性肺部疾病,肺扩张受阻,1,、内在的限制性肺部疾病,肺泡壁增厚,肺顺应性降低,1,）,慢性疾病,肺纤维化,肺泡蛋白沉积症,2,）急性疾病,肺水肿,肺炎,新生儿呼吸窘迫症侯群,分类及病理生理,2,、外源的限制性肺部疾病,肺泡机构,基本正常,脊柱后凸、侧凸,脊髓损伤（高位）,胸腔积液（,300500ml,以上）,肌肉营养不良,胸部外伤、肥胖等,其它疾病：如重症肌无力等,术前评估,一、病史和体检,1,、有无呼吸衰竭历史,2,、有无呼吸道感染,3,、有无咯血史，特别是大量咯血,4,、呼吸代偿功能情况,5,、吸烟史,术前评估,6,、,COPD,病人表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留,7,、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音，并有发作史,术前评估,二、实验室检查,Hb,160g/L,、,Hct,50%,，提示慢性缺氧，需进一步作血气分析，了解病人通气、氧合酸碱平衡状态,术前评估,三、呼吸功能的评价,1,、简易评价,屏气试验：大于,30,秒,1,）,2030,秒能耐受手术,和麻醉,2,）,20,秒以下，风险较大,3,）,10,秒以下，不能耐受,术前评估,吹气试验：,3,秒；,5,秒以上提示有阻,塞性通气障碍；明显提前,呼完提示有限制性通气功,能障碍,术前评估,2,、肺功能检查,最大呼气,1,秒率：大于,80%,；小于,70%,术后中度危险；小于,30%,术后高度危险,最大通气百分比：大于,80%,；,6079%,通气功能轻度降低；,4059%,通气功能中度降低；小于,30%,通气功能重度降低,麻醉前准备,1,、功能锻炼：训练病人进行深而慢的腹,式呼吸，以增加肺通气量,2,、戒烟：两周以上，减少支气管分泌物和改善通气功能,3,、控制呼吸道感染,4,、控制支气管哮喘,5,、祛痰：采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存,术前用药,麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等,催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利多等,抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱,麻醉选择和管理,一、局麻和神经阻滞,1,、常规的,ECG,、,NBP,、,SPO2,监护以及吸氧,2,、慎用镇静和镇痛药（影响气,管分泌物的排出和对呼吸的,抑制）。如果使用，最好监测,ETCO2,麻醉选择和管理,二、椎管内麻醉：,1,、适应症：下肢、下腹部、盆腔,和会 阴部手术,2,、麻醉平面：尽量控制在,T6,以下；,否则，对通气储备功能有影,响，肺活量下降。另外阻滞,肺交感神经丛，易诱发哮喘,麻醉选择和管理,3,、药物选择,低浓度、小剂量局部麻醉药，,以减轻对呼吸运动的影响（,1%,1.5%,利 多卡因、,0.15%,丁卡因、,0.25%0.5%,布比卡因等）,麻醉选择和管理,4,、监护管理,1,）常规的,ECG,、,NBP,、,SPO2,监,护以及吸氧，密切观察呼吸频率、,呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇,痛药（影响气 管分泌物的排出和对,呼吸的 抑制）。如果使用，最好监,测,TCO2,。,麻醉选择和管理,2,）,维持气道通畅,将患者头偏向一侧，托下颌，,置入喉罩、口（鼻）咽同期道,3,）面罩给氧并辅助呼吸,麻醉选择和管理,三、全身麻醉,1,、麻醉方式：全麻,+,插管。,优点：可以保证病人充分的通气和供氧,缺点：粘稠的分泌物不易排出，同时还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。,麻醉选择和管理,2,、麻醉诱导：,1,）,.,吸氧去氮时间宜长，以提高,PaO2,。,2,）,.,有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者，应避免呛咳，以免诱发大咯血。,麻醉选择和管理,3,）,.,有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。,麻醉选择和管理,3.,麻醉维持：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮,喘,4.,术中管理：,1,）,.,常规监测：,ECG,、,NBP,、,SPO2,、,ETCO2,、,Paw,等，必要时需要监测,CVP,、,ABP,，甚至,PCWP,。,麻醉选择和管理,2,）,.,呼吸的管理,a,、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用间歇正压（,IPPV,）通气，并可适当加用,PEEP,以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用,1,：,2.53,。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用氨茶碱（,46mg/kg,，,10min,）或氯胺酮，或,2,受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以改善或消除支气管痉挛。,麻醉选择和管理,b,、限制性肺部疾病,由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压力和,ETCO2,调整呼吸机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可加,PEEP,。,c,、术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管,痉挛，吸痰时间尽量短。,d,、定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治疗。,麻醉后的处理,伴有呼吸系统疾病的手术病人，其术后死亡病例中约有,13%25%,是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,。,原因,、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。,麻醉后的处理,、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低，肺泡萎缩,3,、痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张,4,、患者术后因伤口的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症,麻醉后的处理,、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻,6,、术后肺不张，,V/Q,比失调,7,、椎管内麻醉平面仍过高，引起通气不足,处理,1.,继续进行机械通气支持：,1,）不明,麻醉后的处理,原因的低氧血症；,2,）,COPD,病人；,3,）支气管哮喘的病人；,4,）慢性高碳酸血症；,5,）肺源性心脏病；,6,）呼吸功能不全。,2.,保持上呼吸道的通畅：,1,）清除呼吸道分泌物；,2,）头尽量后仰，向前上提起下颌；,3,）使用喉罩、口咽或者鼻咽通气道。,麻醉后的处理,3,、鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助患者排痰；,4,、氧治疗：术后有相当一部分病人会发生低氧血症，氧治疗可以提高氧分压及氧饱和度。,5,、镇痛：,PCIA,、,PCEA,谢谢,