糖尿病诊断和分型学习PPT教案.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,糖尿病最新,诊断和分型,2,糖尿病的定义,3,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,American Diabetes Association,（,ADA,），,1998,4,糖尿病的诊断,5,糖尿病诊断新标准,旧标准：,WHO1980,年制定，,1985,年修订,新标准：,ADA,（,1997,），,WHO,专家组评议认可（,1998,），,WHO,西太平洋地区推荐（,1999,），中国糖尿病学会建议（,1999.10,）,6,糖尿病诊断新标准,1.,糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）,或,2.,空腹血浆葡萄糖（,FPG,）水平,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2,o,PG,水平,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）,7,新标准与旧标准的比较,1.,将,FPG,的诊断分割点由,7.8mmol/L,（,140mg/dl,）,降至,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）。,2.,OGTT,负荷后,2,小时血糖值诊断分割点仍如旧，为,11,.1mmol/L,（,200mg/dl,）,8,关于新标准的解释,1.,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者,2,小时,OGTT,血糖值。,2.,标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。,3.,糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。,4.,对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，则应随访复查。,5.,急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。,9,糖稳态受损期,新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期（,impaired glucose homeostasis,），包括空腹血糖受损（,impaired fasting glucose,，,IFG,）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减，,impaired glucose tolerance,，,IGT,）。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段,10,IFG/IGT,诊断标准,IFG,：,空腹血浆葡萄糖,6.1,，,7.0,）,mmol/L,即,110,，,126,）,mg/dl,2,o,OGTT 7.8mmol/L,即,140mg/dl,IGT,：,空腹血浆葡萄糖,7.0mmol/L,即,126mg/dl,2,o,OGTT,7.8,，,11.1,）,mmol/L,即,140,，,200,）,mg/dl,11,糖尿病及,IGT,IFG,诊断标准,2,o,OGTT,FPG,126,110,200,140,IFG,IGT,NORMAL,DM,DM,单位：,mg/dl,12,糖尿病的分型,13,糖尿病分型,1.,最初：以,NDDG,（,1979,）为基础，,WHO,（,1980,），,IDDM,与,型糖尿病及,NIDDM,与,型糖尿病通用。,2.WHO,（,1985,）修订，删去,型及,型糖尿病名称，保留,IDDM,及,NIDDM,，增加了营养不良相关糖尿病（,MRDM,）类型,3.,最新：,ADA,（,1997,）报告，,WHO,（,1998,）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。,14,最新糖尿病分型：临床阶段,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：,正常血糖,高血糖,正常糖耐量,IGT,及（或）,IFG,糖尿病,无需胰岛素,需胰岛素以控制,需胰岛素以生存,15,最新糖尿病分型：病因分型,(WHO,咨询报告，,1999),1.1,型糖尿病（胰岛,细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏,）,A.,免疫介导性,B.,特发性,2.2,型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）,3.,其他特殊类型糖尿病（详见后）,4.,妊娠糖尿病,16,病因分型其他特殊类型糖尿病,A.,细胞功能的遗传缺陷,染色体,12,肝细胞核因子,1,（,HNF-1,）基因，即,MODY,3,基因。,染色体,7,葡萄糖激酶（,GCK,）基因，即,MODY,2,基因。,染色体,20,肝细胞核因子,4,（,HNF-4,）基因，即,MODY,1,基因。,线粒体,DNA,常见为,tRNA,Leu,（,UUR,）,基因,nt3243A,G,突变,其他,17,病因分型其他特殊类型糖尿病（续,1,）,B.,胰岛素作用的遗传缺陷,A,型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及,Rabson-Mendenhall,综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变,脂肪萎缩性糖尿病,其他,C.,胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤,/,胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,18,病因分型其他特殊类型糖尿病（续,2,）,D.,内分泌腺病：肢端肥大症、,Cushing,综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他,E.,药物或化学物诱导：,Vacor,（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、,肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他,19,病因分型其他特殊类型糖尿病（续,3,）,F.,感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,G.,免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,H.,伴糖尿病的其他遗传综合征：,Down,综合征、,Turner,综合征、,Klinefelter,综合征、,Wolfram,综合征、,Friedrich,共济失调、,Huntington,舞蹈病、,Laurence-Moon-Biedl,综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、,Prader-Willi,综合征,20,最新糖尿病分型：病因分型,与以往比较的变动：,1.,取消,IDDM,及,NIDDM,称法,2.,保留,1,型糖尿病及,2,型糖尿病名称，但用阿拉伯数字,1,、,2,代替原来罗马数字,及,型,3.,因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足，故取消营养不良相关糖尿病（,MRDM,）,4.,取消了与以往分型中,NIDDM,相应的,2,型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型,5.,保留了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分,21,糖尿病新分型,1,型糖尿病（胰岛,细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏,）,A.,免疫介导性,B.,特发性,22,免疫介导,1,型糖尿病,指有任何自身免疫机制参与证据的,1,型糖尿病,1.HLA,基因,DQA,、,DQB,、,DQR,位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少,2.,体液中存在针对胰岛,细胞的单株抗体,3.,易伴随其他自身免疫病，如,Graves,病，桥本甲状腺炎及,Addison,病,4.,多发生于青少年，但可发生于任何年龄,5.,很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性,本型因免疫介导使,胰岛,细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，,LADA,）,23,特发性,1,型糖尿病,指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型,起病时呈,1,型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖,没有胰岛,细胞自身免疫损伤的证据,研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明,24,2,型糖尿病,胰岛素抵抗为主,胰岛素分泌不足为主,25,2,型糖尿病（,1,）,占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型,2,型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示,2,型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从,2,型范围分出归入其他类型,26,2,型糖尿病（,2,）,2,型糖尿病多于成年尤其是,45,岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有,5,10,年的病史,患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症,患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）,常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究,27,其他特殊类型糖尿病,A.,细胞功能的遗传缺陷,染色体,12,肝细胞核因子,1,（,HNF-1,）基因，即,MODY,3,基因。,染色体,7,葡萄糖激酶（,GCK,）基因，即,MODY,2,基因。,染色体,20,肝细胞核因子,4,（,HNF-4,）基因，即,MODY,1,基因。,线粒体,DNA,常见为,tRNA,Leu,（,UUR,）,基因,nt3243A,G,突变,其他,28,年轻的成年发病型糖尿病（,MODY,）,Maturity Onset Diabetes of the Young,WHO1999,年新分型建议将,MODY,归为特殊类型糖尿病中的,细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病,具,2,型糖尿病表现，但发病年龄早，一般,25,岁，呈常染色体显性遗传的共同特点,MODY,的病因有遗传异质性，到,1999,年止已定位,6,种突变基因,29,年轻的成年发病型糖尿病（,MODY,）,已定位的,MODY,突变基因（,1999,）,MODY1(1991),肝细胞核转录因子,4,（,HNF-4,）突变；,MODY2(1992),葡萄糖激酶（,GCK,）基因突变；,MODY3(1996),肝细胞核转录因子,1,（,HNF-1,）突变；,MODY4(1997),胰岛素启动因子,1,（,IPF-1,）,突变；,MODY5(1998),肝细胞核转录因子,1,（,HNF-1,）突变；,MODY6(1999)Beta2/NeuroD1,（属一种螺旋,-,曲螺旋 家族的转录因子）突变,30,各型,MODY,的比较（,1,）,表现特点,MODY1,MODY2,MODY3,MODY4,MODY5,MODY6,突变基因,HNF-4,GCK,HNF-1,IPF-1,HNF-1,Beta2/NeuroD1,细胞功能,异常,对糖刺激反应低下,异常,胰岛素分泌减少,异常,细胞发育障碍,异常,胰岛素基因表达异常,异常,异常,胰外器官,脂代谢改变,肾糖阈降低,先天胰发育障碍,多囊肾,发病年龄,较晚,较早（儿童期）,青少年,青年,35,岁,青年,31,各型,MODY,的比较（,2,）,表现特点,MODY1,MODY2,MODY3,MODY4,MODY5,MODY6,空腹高血糖,0,0,0,餐后,高血糖,0,需要胰岛素治疗的比例,30,2,30,晚期糖尿病并发症,常见,少见,常见,占,MODY,比例,5,10,15,60,75,少见,少见,32,MODY,的临床表现与诊断,1.,发病年龄轻，多数在,25,岁以前发病,2.,有三代以上家族遗传史,3.,有胰岛,细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一,4.,个别可伴有肾脏改变,5.,肥胖者少,6.,分子生物证明为单基因突变,33,MODY,的治疗,根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症。,34,其他特殊类型糖尿病,A.,细胞功能的遗传缺陷,染色体,12,肝细胞核因子,1,（,HNF-1,）基因，即,MODY,3,基因。,染色体,7,葡萄糖激酶（,GCK,）基因，即,MODY,2,基因。,染色体,20,肝细胞核因子,4,（,HNF-4,）基因，即,MODY,1,基因。,线粒体,DNA,常见为,tRNA,Leu,（,UUR,）,基因,nt3243A,G,突变,其他,35,线粒体基因突变型糖尿病,1.,线粒体,tRNA,Leu,（,UUR,）,基因,nt3243A,G,突变首先被确定为,MELAS,综合征（,Myopathy,肌病，,Encephalopathy,脑病，,Lactic acidosis,乳酸型酸中毒，,and strokelike episodes,卒中样发作,）的病因,2.1992,年报道了携带有该突变的糖尿病伴耳聋，但无明显神经系统异常的家系,3.,之后陆续报道了不同人种中线粒体突变的糖尿病家系，指出该病临床可仅呈,2,型糖尿病伴或不伴耳聋，支持此类,2,性糖尿病是一独立的亚型。,4.1997,年,ADA,新分型中，将该突变所致糖尿病列为特殊类型糖尿病,36,线粒体基因突变型糖尿病,1.,线粒体,tRNA3243A,G,突变在进化上是高度保守的,2.,主要通过导致胰岛,细胞分泌胰岛素缺陷而导致糖尿病，但该突变导致糖尿病的具体机制尚不清楚,3.,由于种族差异及病例选择的不同，各国调查的线粒体突变所致,2,型糖尿病的发病率不同，在,2,型糖尿病人群中约占,0.5-2,37,线粒体基因突变型糖尿病,结合国内外报道，本病有如下临床特征：,A.,母系遗传；,B.,起病早，多,40,岁，但亦有迟至,81,岁才起病。体重正常或消瘦，,BMI,常,24,；,C.,胰岛,细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；,E.,常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于,2,型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴,2,型糖尿病而单独存在。,F.,可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；,G.,常伴有肾脏损害。,38,线粒体基因突变型糖尿病,线粒体,tRNA3243A,G,突变型糖尿病是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病。在条件允许的情况下，有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查。,39,病例讨论,40,田鹏，,C766428,，糖尿病分型待定,M,，,17y/o,，主诉,“,视力、听力、智力下降,14,年，多尿、多饮,10,年，生长迟缓,5,年,”,入院。,现病史：,出生时无殊。其母孕期有感冒史。走路和说话稍晚。,3,岁起发现视力下降，同仁医院诊为,“,视网膜发育不良,”,，约同时期出现听力下降。,1995,年起出现多尿、多饮，近期查,Glu,达到,DM,诊断标准，同时查肾功能下降，我院门诊诊为,“,糖尿病肾病,”,。,既往史：,自小易患,“,支气管肺炎,”,。,PE,：,BMI22.2,，性腺发育不良。,41,拟诊讨论（一）,两个问题：,1.,本例,DM,是独立的疾病还是与其他症状一起是某种遗传（基因）疾病的症候群？,2.,本例,DM,如何分型？,?,42,拟诊讨论（二）,将,DM,看作是独立的疾病，考虑：,2,型糖尿病可能性大：,1.,空腹血糖尚可，说明胰岛有一定功能,2.,起病隐匿，酮症倾向不明显,3.,起病时体型偏胖,43,拟诊讨论（三）,认为,DM,与其他症状一起是某种遗传（基因）疾病的症候群，考虑：,44,拟诊讨论（四）,1.,线粒体糖尿病？,A.,母系遗传；,B.,起病早，多,40,岁,；,C.,体重正常或消瘦，,BMI,常,24,；,D.,胰岛,细胞功能日趋减退，,病程中常需用胰岛素治疗，酮症不多见,；,E.,常伴神经性耳聋？,；,F.,可伴其他系统如,眼,、神经、骨骼肌、心脏等线粒体基因突变的其他表现；,G.,常伴有肾脏损害,。,45,拟诊讨论（五）,2.Wolfram,综合征？,A.,是一种常染色体隐性遗传疾病，以青少年起病型糖尿病和视神经萎缩为特征；,B.,亦称,DIDMOAD,综合征，即,(,尿崩症,diabetes insipidus,糖尿病,diabetes mellitus,视神经萎缩？,optic atrophy and,耳聋？,deafness).,46,拟诊讨论（六）,3.Lawrence-Moon-Beidl,综合征？,A.,常染色体隐性遗传疾病,F.,肥胖,B.,智力缺陷,G.,多指（趾）畸形,C.,色素性视网膜炎？,H.,斜视,D.,性腺机能减退,I.,肾脏病变？,E.,截瘫，痉挛,47,拟诊讨论（七）,4.,先天性风疹综合征？,母孕期感染风疹病毒，可通过胎盘传给胎儿，可产生：,A.,一过性新生儿期表现，如：肝脾肿大，高结合胆红素血症，紫癜，血小板减少，淋巴结肿大等；,B.,永久性器官畸形和组织损伤，如：,生后生长迟缓,，动脉导管未闭，肺动脉狭窄，,白内障,，,小眼睛,，,视网膜病,，,感觉神经性听力丧失,，,耳聋,；,C.,发育异常，如：,精神运动落后,，行为障碍，肌张力减低；,D.,慢性或自身免疫引起的迟发疾病，可在生后,2,个月至,20,年内发生，如：,糖尿病,。,48,拟诊讨论（八）,5.,其他？,49,Thank You!,50,糖稳态受损期,新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期（,impaired glucose homeostasis,），包括空腹血糖受损（,impaired fasting glucose,，,IFG,）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减，,impaired glucose tolerance,，,IGT,）。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段,51,糖尿病及,IGT,IFG,诊断标准,2,o,OGTT,FPG,126,110,200,140,IFG,IGT,NORMAL,DM,DM,单位：,mg/dl,52,最新糖尿病分型：临床阶段,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：,正常血糖,高血糖,正常糖耐量,IGT,及（或）,IFG,糖尿病,无需胰岛素,需胰岛素以控制,需胰岛素以生存,53,病因分型其他特殊类型糖尿病,A.,细胞功能的遗传缺陷,染色体,12,肝细胞核因子,1,（,HNF-1,）基因，即,MODY,3,基因。,染色体,7,葡萄糖激酶（,GCK,）基因，即,MODY,2,基因。,染色体,20,肝细胞核因子,4,（,HNF-4,）基因，即,MODY,1,基因。,线粒体,DNA,常见为,tRNA,Leu,（,UUR,）,基因,nt3243A,G,突变,其他,54,免疫介导,1,型糖尿病,指有任何自身免疫机制参与证据的,1,型糖尿病,1.HLA,基因,DQA,、,DQB,、,DQR,位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少,2.,体液中存在针对胰岛,细胞的单株抗体,3.,易伴随其他自身免疫病，如,Graves,病，桥本甲状腺炎及,Addison,病,4.,多发生于青少年，但可发生于任何年龄,5.,很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性,本型因免疫介导使,胰岛,细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，,LADA,）,55,年轻的成年发病型糖尿病（,MODY,）,已定位的,MODY,突变基因（,1999,）,MODY1(1991),肝细胞核转录因子,4,（,HNF-4,）突变；,MODY2(1992),葡萄糖激酶（,GCK,）基因突变；,MODY3(1996),肝细胞核转录因子,1,（,HNF-1,）突变；,MODY4(1997),胰岛素启动因子,1,（,IPF-1,）,突变；,MODY5(1998),肝细胞核转录因子,1,（,HNF-1,）突变；,MODY6(1999)Beta2/NeuroD1,（属一种螺旋,-,曲螺旋 家族的转录因子）突变,56,MODY,的临床表现与诊断,1.,发病年龄轻，多数在,25,岁以前发病,2.,有三代以上家族遗传史,3.,有胰岛,细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一,4.,个别可伴有肾脏改变,5.,肥胖者少,6.,分子生物证明为单基因突变,57,MODY,的治疗,根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症。,