疼痛与临床应对学习PPT教案.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疼 痛,与疼痛的临床应对,（一）疼痛的概念,疼痛：是一种令人不快的,感觉,和情绪上的,感受,，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种,主观,的感受。,疼痛，人们说疼痛的体验是什么 它就是什么,说它何时存在它何时就存在,。,-,McCaffery M,Pasero C.Pain:Clinical Manual.2nd ed.1999:17.,疼痛的发生机制：,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,有害刺激 局部组织损伤 疼痛感受 疼痛中枢,机械损伤 释放,PG,、,K,、,皮肤、内脏 脊髓,温度变化,5-HT,缓激肽、组 肌肉、关节 丘脑,化学因素,织胺等降低疼痛 大脑,域值物质,痛觉传导途径：,(,头面,),三叉神经 三叉神经丘脑束,(,躯干,),外周神经,(,内脏,),交感神经,脊髓后根,(,气管、食管,),迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,（二）疼痛的分类,真性,内脏痛,特点：,位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛,发生较慢而持续,定位常不准确,牵涉痛,指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位。,如：胆襄疾,-,右肩痛、心绞痛,-,左上肢内侧痛。,临床常见的几种疼痛：,头 痛,胸 痛,腹 痛,头痛发生机制,1.,血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展,2.,脑膜受刺激或牵拉,3.,具有痛觉的脑神经,(V.IX.X),和颈神经受刺激或挤压、牵,拉,4.,头颈部肌肉的收缩,5.,五官和颈椎病变引起的头面痛,6.,生化因素和内分泌紊乱,7.,神经功能紊乱,头痛的伴随症状：,1.,同时伴,剧烈呕吐 颅内压增高,2.,伴,眩晕,小脑肿瘤、椎,_,基底,A,供血不足,3.,伴发热 全身感染性疾病或颅内感染,4.,慢性头痛伴,精神症状,颅内肿瘤,5.,突然加剧伴意识障碍,脑疝,6.,伴,视力障碍,青光眼或脑瘤,7.,伴,脑膜刺激症,脑膜炎，脑膜转移肿瘤,8.,伴,癫痫发作,脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤,9.,伴神经功能紊乱 神经功能性头痛,胸 痛,发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。,病因,临床表现,伴随症状,胸痛的病因：,1.,胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛,2.,心脏与大血管疾病：,3.,呼吸系统疾病：,4.,纵隔疾病：,5.,其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等,胸痛的伴随症状,:,1.,胸痛伴吞咽难者：食道癌,2.,伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌,3.,伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症,腹 痛,腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为,急性,与,慢性,腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“,急腹症,”。,急性腹痛病因：,1,、腹膜炎症：,2,、腹腔器官急性炎症：,3,、空腔脏器阻塞或扩张：,4,、脏器扭转或破裂：,5,、腹腔内血管阻塞：,6,、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：,7,、腹壁疾病：,8,、全身疾病所致的腹痛：,急性腹痛的伴随症状：,腹痛伴发热 腹腔感染,腹痛伴黄疸 肝胆系统疾病,腹痛伴休克，并贫血 腹腔出血性疾病,腹痛伴休克，不并贫血 腹腔内缺血性疾病（梗塞）,腹痛伴血尿 肾及输尿管、膀胱疾病,慢性腹痛的病因：,1,、腹腔内脏器的慢性炎症：,2,、胃十二指肠溃疡,3,、腹腔内脏器的扭转或梗阻：,4,、包膜张力增加：,5,、中毒与代谢障碍：,6,、肿瘤压迫与浸润：,7,、胃肠神经功能紊乱：,慢性腹痛的伴随症状：,伴发热 隐性感染或慢性感染,伴呕吐 梗阻性疾病,伴腹泻 慢性肠道疾病，中毒等,伴消化道出血 消化道溃疡，恶性肿瘤,伴反酸、嗳气 胃部疾病,（三）癌痛,定义,癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛,根据原因分为,与肿瘤侵犯相关的疼痛（,78,）,与癌症治疗相关的疼痛（,14,）,与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛（,8,）,癌痛的特点,全方位疼痛,(totalpain),一词是,DameCicelySaunders,所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：,躯体的、心理的、社会的和精神的,因素。,癌痛的特点,伴有强烈的植物神经异常,伴有心理学异常,伴躯体化症状,痛苦与疼痛同时存在,社会性疼痛,精神性疼痛,（四）癌痛的临床应对,准确地疼痛评估,针对疼痛的治疗,针对心理的抚慰,疼痛的评估,疼痛的评估是控制疼痛,最关键,的一步，通过评估可以了解疼痛的原因，部位、程度性质以及减轻或加重的因素。在了解病史的同时还要观察病人的精神状态和心理反应。疼痛治疗开始后，要,反复评估,，目的在于观察治疗疗效，调整剂量。,疼痛评估的原则：,相信病人的主诉,询集全面、详细的疼痛病史,病人的精神状态,仔细的体格检查,评估疼痛的程度,疼痛评估方法,主诉评估法（,VRS,）,0,级 无痛,1,级（轻）可忍受，睡眠不受影响,2级（中）疼痛不能忍受，需服止痛剂,3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡 眠受到,严重干扰,目测模拟法（,VAS,）,划一条10,cm,长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛,数字分级法（,NRS,）,用010代表不同程度的疼痛,疼痛评分尺,止痛治疗的目的,将癌痛控制在,3,分（,2,分）以下,每天,爆发痛小于,3,次,正确的剂量是能够最大限度的控制疼痛而无不能耐受的不良反应,在疼痛的不同时期给予,个体化,的治疗方案,三阶梯止痛治疗,对乙酰氨基酚,+,非甾体消炎药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,三阶梯止痛,原则：,按阶梯给药,口服给药（方便给药）：,方便、经济、可免除创伤性给药的不适，,又能增加病人的独立性。,口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生,药物依赖性。,除口服给药外尚有,透皮贴剂、直肠内给药,等可供选择。,按时给药：,患者教育,个体化给药：,对吗啡药品的敏感性个体差异大，,无天花板效应,所以，吗啡类药没有标准剂量。,注意具体细节：,注意监护，密切观察其副反应。,非甾体止痛药,药物 主要副反应,阿司匹林 过敏、胃肠道刺激、血,小板减少,扑热西痛 肝、肾毒性,消炎痛 胃肠道刺激,布洛芬 胃肠道刺激、血小板减少,弱阿片类药物,药物 主要副作用,可待因 便秘、呕吐、头痛,氧可酮 便秘、呕吐,曲马多 便秘、呕吐、头痛,布桂嗪 便秘、呕吐、头痛,强阿片药物,药物 主要副作用,吗啡,便秘、呕吐,美散痛 便秘、呕吐,派替啶 眩晕、直立性低血压、,便秘、呕吐,叔吗啡 烦躁、幻觉,二氢吗啡酮 便秘、呕吐,辅助药,药物 主要副作用,多虑平 嗜睡、口干、便秘,安定 嗜睡、运动失调,强的松 水肿、消化道出血,地塞米松 水肿、消化道出血,NCCN,成人癌痛指南中国版主要内容,全面筛查和评估,未使用阿片类药物患者的疼痛处理,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物不良反应的处理,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方,神经病理性疼痛的辅助镇痛药,社会心理支持,患者与家属宣教,非药物治疗,改善疼痛处理的专科会诊,介入治疗策略,全面评估疼痛,阿片类药物为核心,综合治疗手段,NCCN,癌痛处理原则,NCCN,癌痛处理原则,吗啡剂量滴定,吗啡剂量滴定,影响疼痛充分治疗的原因,医务人员掌握癌症疼痛治疗的,知识有限,，对疼痛可以完全控制,缺乏认识,对疼痛的,估计不足,担心,药物的副作用和药物成瘾,病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的,医药卫生管理部门管理不当、过严，不能保证临床用药,吗 啡,价格,便宜,对其了解比较深入，有解毒药纳络酮,起作用时间与半衰期相等,可,多途径给药,几乎无毒性作用,阿片类药的几种药理学现象,生理依赖：,药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。,耐受性：,随着反复用药后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需逐渐增加或缩短给药时间才能维持其治疗效果。,心理依赖,：（,精神依赖、成瘾）：一种反应心理异常的行为表现，病人不能自控和不择手段地渴望得到药品，目的是达到“欣快感”。,哌替啶（度冷丁）,作用维持时间为,2.53.5,小时,哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢毒作用，其止痛效果为哌替啶的一半，神经毒性却是其,2,倍，而半衰期为之,10,倍。因此，大剂量重复使用或连续使用会造成去甲哌替啶积聚，出现神经毒症状，如震颤、抽搐、肌痉挛等。,故目前已经很少使用。,芬太尼透皮贴剂（,多瑞吉,）,一次贴药持续时间近,72,小时,使用比较,方便,皮肤吸收良好,胃肠道反应较轻,（恶心、呕吐、便秘等）,平滑肌作用减轻,口服吗啡类,口服（经直肠）给药,作用时间长，,12,小时给药一次,剂量调整方便：根据需要,24,小时调整一次。一般以增加剂量为主，而不是增加给药频率,由于代谢异常，约,10,的病人需每,8,小时给药一次,剂型：,10mg,30mg,60mg,剂量滴定,每,24,小时,调整一次,按,30,50,的剂量增加,当突然疼痛发生时，应用速效吗啡来处理，其剂量是,12,小时口服吗啡剂量的,1/41/3,。,当病人用口服吗啡后达不到镇痛，并需要加速效吗啡时，应考虑增加下一次口服吗啡的剂量,美施康定与多瑞吉剂量换算,12,小时美施康定 多瑞吉（,g/h,）,10,30 25,30,50 50,60,70 75,80,120 100,120,以上,125,以上,强阿片药副作用的预防和治疗,症状 药物,恶心、呕吐 灭吐灵 吗丁啉,便秘 酚酞 蓖麻油,小便潴留,654,2,？,幻觉 安定,其它止痛方法,自控硬膜外麻醉,神经丛阻滞,放疗,其它药物治疗,谢谢各位！,临床常见的几种疼痛：,头 痛,胸 痛,腹 痛,胸痛的病因：,1.,胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛,2.,心脏与大血管疾病：,3.,呼吸系统疾病：,4.,纵隔疾病：,5.,其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等,慢性腹痛的病因：,1,、腹腔内脏器的慢性炎症：,2,、胃十二指肠溃疡,3,、腹腔内脏器的扭转或梗阻：,4,、包膜张力增加：,5,、中毒与代谢障碍：,6,、肿瘤压迫与浸润：,7,、胃肠神经功能紊乱：,（三）癌痛,定义,癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛,根据原因分为,与肿瘤侵犯相关的疼痛（,78,）,与癌症治疗相关的疼痛（,14,）,与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛（,8,）,三阶梯止痛,原则：,按阶梯给药,口服给药（方便给药）：,方便、经济、可免除创伤性给药的不适，,又能增加病人的独立性。,口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生,药物依赖性。,除口服给药外尚有,透皮贴剂、直肠内给药,等可供选择。,按时给药：,患者教育,个体化给药：,对吗啡药品的敏感性个体差异大，,无天花板效应,所以，吗啡类药没有标准剂量。,注意具体细节：,注意监护，密切观察其副反应。,NCCN,成人癌痛指南中国版主要内容,全面筛查和评估,未使用阿片类药物患者的疼痛处理,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物不良反应的处理,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方,神经病理性疼痛的辅助镇痛药,社会心理支持,患者与家属宣教,非药物治疗,改善疼痛处理的专科会诊,介入治疗策略,全面评估疼痛,阿片类药物为核心,综合治疗手段,NCCN,癌痛处理原则,芬太尼透皮贴剂（,多瑞吉,）,一次贴药持续时间近,72,小时,使用比较,方便,皮肤吸收良好,胃肠道反应较轻,（恶心、呕吐、便秘等）,平滑肌作用减轻,