急性冠脉综合征的诊断和治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合征,诊断和治疗,急性冠脉综合征,1.STEMI(ST,段抬高型心梗,),2.NSTE-ACS,NSTEMI(,非,ST,段抬高型心梗,),不稳定型心绞痛,一、临床表现,STEMI,CK-MB or cTn,NSTEMI /,UAP,cTn,or not,1.,病因,心肌梗死怎么发生的,不稳定斑块：“皮薄馅大”，,容易破裂,稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂,冠心病、心绞痛,心肌梗死、猝死,斑块破裂形成血栓，,闭塞血管,血管狭窄,2.,诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,3.,临床评估,1,）病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续,10,20 min,，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。,疼痛，出现在哪里？,胸骨后,心前区,剑突下,上腹部,右胸,下颌,牙齿,颈部,臂膀,背部,腹部,头部,下肢,脚趾头,心肌梗死，有多疼？,剧烈持久,压榨紧缩,濒死感,胸痛超过,30,分钟,是最强烈的心梗信号！,2,）体格检查：,应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。,不典型表现,1.,以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的,AMI,误诊为脑血管意外。,AMI,使脑灌注减少和血流缓慢,(,尤其伴低血压或休克者,),，也易诱发脑血栓形成,.,心率缓慢，阿斯发作，三度房室传导阻滞等,2,以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的,AMI,误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等。原因,:,下壁心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛；,心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱；,同时合并有胃肠系膜栓塞。,急性胃肠炎脱水导致心梗,3.,以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现，心衰、肺炎、慢性支气管炎合并,AMI,AMI,就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。,若在原有慢性支气管炎的基础上，出现气促加重易造成误诊。,故对于病情重、进展迅速、肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生,AMI,。,4.,以胸闷、心悸、憋气、出冷汗为主要表现的,AMI,误诊为心律失常、休克,AMI,发生后可出现自主神经功能紊乱,若出现大面积,AMI,而出现休克,此时无胸痛易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。,故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警惕,AMI,。,5,以,牙痛、咽痛、,颈项痛、肩背痛、上腹痛为主要表现的,AMI,。,患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位,放射痛,为首发。,单纯异位放射痛,对于伴有,面色苍白、大汗、活动中发生颈部痛或伴胸闷,的牙痛、上腹痛、后背或左上肢痛应警惕，真正的颈痛、牙痛不因劳力而加剧。,二、辅助检查,-,心电图,1,、,10 min,内完成,ECG,检查,(,下壁心肌 梗死或孤立,V1-V3,导,ST,压低时需加做,V3RV5R,和,V7V9),。,2,、若有，与既往,ECG,进行比较。,3,、若可疑，动态复查，甚至,q5-10min,。,4,、典型胸痛合并完全性左束支传导阻滞（,LBBB,）按照急性心肌梗死处理。,LBBB,有同向,ST,段改变，,AMI,可靠性很高,5,、注意,AVR,导联和伪正常化心电图。,胸痛,+LBBB,诊断,AMI 3,条标准,:,A:,同向,ST,压低,B:,同向,ST,抬高,C:V1-V3,过分,不同向,ST,抬高,A,或,B,诊断特异高,C,诊断特异低,病理性,Q,波的诊断标准,传统的病理性,Q,波的心电图标准为时限,0.04s,，振幅同导联的,1/4R,波。目前病理性,Q,波心电图的标准变为时限,30ms,，振幅,1mm,而且需要在相邻的两个导联出现。,导联和定位,STEMI,超急性期,A,、,凹面向上型,B.,斜直型,C.,凸面向上型,D.,墓碑型,E.,巨,R,波型,急性期（充分发展期）,急性前间壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,广泛前壁心肌梗死（亚急性期）,前壁心肌梗死（陈旧性）,ST,段压低或,T,波改变：,两个相邻导联上新出现,ST,段水平或下斜型,ST,段压低和或,T,波倒置，注意,AVR,导联。,非,ST,段,抬高,型心肌梗死,伪正常化,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d,G 14d,H 30d,三、急性心肌梗死的诊断模式,缺血性胸痛病史；,心电图的动态变化（有,ST,段动态变化和,Q,波）或新发的,LBBB,；,血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）,。,传统的诊断标准,3,：,2,模式,以上,3,个条件中符合,2,个条件时，则可诊断心肌梗死。,第二个“,1”,是指下列,4,项中的,1,项：心肌缺血症状,;,新出现病理性,Q,波,;ST,段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合“,1+1”,模式时,AMI,诊断成立,。,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,模式,第一个“,1”,指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、,CK-MB,增高或增高后降低的动态变化为必须条件。,四、鉴别诊断,主动脉夹层,急性肺动脉栓塞,(S,Q,T,),气胸,急腹症,急性心包炎,带状疱疹，肋软骨炎,主动脉,CTA,图像,4.28,图像,DD,聚体,25.630-0.5 mg/L,4.29,图像,五、急性心肌梗死患者急救流程,一、心梗急救：一静二除三服药,一静：,立即就地卧床，,并保持安静。,二除：,除颤仪备用,心梗急救：一静二除三服药,1,、嚼服阿司匹林,300mg,2,、硝酸甘油：血压和平时差不多或高，可以含服,。,若胸痛症状,3-5min,后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油,1,片,(0.5mg),；若,3-5min,后症状不缓解或加重，再舌下含服,1,片；必要时,5min,后再含服,1,片，可同时口服救心丸。,3,、波立维,300mg,（,75,岁）；,或倍林达,180mg,心梗急救：一静二除三服药,其他急诊处理,（,1,）吸氧,（,2,）建立静脉通路，相应药物。,硝酸酯类抗心肌缺血（下壁及右室梗死慎用）,（,3,）镇痛治疗：吗啡或杜冷丁,（,4,）监护、转运、交接，沟通治疗方案,二、介入治疗（,24x7,）,90,分钟：若在医院发现,ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),，应在,90,分钟内介入治疗；,120,分钟：若,120min,内不能进行冠脉介入，联系其他医院，,120,分钟内可介入，转院。,三、溶栓,对发病,3h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似。,30,分钟：若,120,分钟内不能介入（本院及外院），则,30,分钟内溶栓，在溶栓后最初的,3-24h,内，尽早进行血管造影。,不是所有的都可以溶栓,溶栓风险、获益,有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊,PCI,的医院。,总结,症状早期识别，注意症状不典型的心梗。,心电图及时准确判读、动态复查、,AVR,导联和伪正常化。,鉴别诊断,正确急诊处理和合理的转运。,时间就是心肌、时间就是生命！,急性下壁心肌梗死,急性下后壁心肌梗死,室速,下壁,+,右室,+,后壁心梗,96,谢 谢,