双相障碍的识别诊断和治疗进展.ppt

,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,双相障碍的识别诊断与治疗进展,中南大学湘雅二医院精神卫生研究所,李乐华 教授,亚症状躁狂,(,轻躁狂或情绪高涨,),躁狂,抑郁,躁狂,无症状发作期,亚症状抑郁,(,情绪恶劣,),轻躁狂,-,2,-,双相障碍,(BPD),的概念,躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。,未经治疗的BPD症状呈多维度性特点,双相障碍患病率,1,1.1,2.4,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,Bipolar I,Bipolar II,Bipolar NOS,Prevalence%,类型,DSM-IV,Zurich,硬性,Zurich,软性,双相,I,型,0.55,0.55,0.55,双相,II,型,1.10,5.30,11.00,轻度双相障碍,(Minor bipolar disorder),-,3.20,9.40,轻躁狂,1.50,3.30,3.26,合计,3.15,12.35,24.21,双相,II,型的患病率,(%),硬性标准,造成后果的轻躁狂,软性标准,没有造成后果的轻躁狂症状,双相障碍终生患病率,双相障碍范围杂乱,焦虑,活动过度,抑郁症状,精神病性症状,物质滥用,社交恐惧,妄想障碍,分裂情感性,精神病,人格障碍,精神分裂症,单相抑郁,注意缺陷多动障碍,共 病,焦虑,障碍,糖尿病,冲动,控制,ADHD,人格,障碍,偏头痛,心境,障碍,进食,障碍,物质,滥用,肥胖,心血管,共病：,躯体疾病,精神疾病,疼痛,障碍,与双相障碍边界不清的精神疾病,分裂情感性精神病,边缘型人格障碍,物质滥用障碍,成人注意缺陷,/,多动障碍,不同精神障碍症状相似,阴性的症状,情感平淡,社会退缩,情感退缩,心境症状,悲伤,无望感,焦虑,认知症状,学习能力受损,记忆受损,思维混乱,精神分裂症,双相躁狂,双相抑郁,精神病性抑郁,难治性抑郁,其他心境障碍,阳性症状,幻觉,妄想,猜疑,双相障碍的精神病性症状,所有类型的精神病性症状,可发生在双相,I,型障碍中,58%,1,的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达,90%,2,）,47,53,23,8,60,50,40,30,20,10,0,幻听,妄想,紧张症性行为,Schneiderian,一级症状,患者,%,双相谱系障碍,“典型”病例,躁狂发作（情感高涨,/,易激惹）和抑郁发作,“非典型”和复杂的病例,混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁）,伴有连续的循环病程或快速循环,伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑障碍使症状复杂化,“假单相”病例,双相,型、,型和,型以及其他可能的形式,“阈下”病例,环性心境障碍和情感高涨型人格,6%,9%,53%,32%,50%,2%,47%,1%,36%,13%,48%,3%,37%,10%,51%,2%,BP,-,II,n=86,m=13.4y,BP,-,I,n=146,m=12.8y,BP,-,II,n=102,m=1y,BP,-,I,n=405,m=1y,无症状,抑郁,轻,/,躁狂,混合,/,循环发作,抑郁是双相障碍最多见的症状,抑郁最常见，其次是,轻/,躁狂，快速循环/混合发作较少,双相误为单相者多达,40%,；确诊平均时间长达,7.5,年以上（平均发作,3,次、经过,3,个精神科医生后才确诊,80%,患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用,/,依赖、人格障碍为多,双相抑郁的误诊问题,Mania only,Approx.Number of Years After Index Hospitalization,Hypomania only,0,Percent Developing Mania or Hypomania,芝加哥,74,名首发非双相抑郁住院病人（成年,/,青年）,患者,15,年随访研究,识别双相抑郁临床特征,提高双相抑郁诊断率,双相抑郁发作的临床特征,睡眠过多和饮食过多,心境对立和摇摆,焦虑,无反应,睡眠过多,(,不典型抑郁,),易激惹,易变的抑郁,(,边缘,),抑郁混合状态,精神病性抑郁,木僵,青春期前抑郁,青少年重性抑郁,产后抑郁发作,双相障碍首次发作的年龄分布,首次发作的年龄,平均值,=19.8,中值,=17.5,重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为,抑郁混合状态,（,depressive mixed states,）,Akiskal,等（,2003,）：,单相抑郁患者同时伴,3,或,3,项以上轻躁狂症状者占,23.1%,，提议将抑郁混合状态归入双相谱系,将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情,抑郁混合状态,烦闷性躁狂,（,dysphoric mania,）,表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等,临床上比,欣快性躁狂,（,euphoric mania,）,更为常见,这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为,激越性抑郁,临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂,烦闷性躁狂,17,双相障碍,的非典型症状,嗜睡,食欲,/,体重增加,灌铅样麻痹,-,具情绪反应性,拒绝敏感性增加,-,18,双相障碍患者,常有非典型症状,Robertson 1996,(n=30),Perugi 1998,(n=86),Benazzi 1999,(n=100),19,非典型症状,预测,双相,II,型,一项在,557,例单相和双相,II,型门诊患者中进行的研究探究,DSM-IV,非典型症状对双相,II,型诊断的敏感性和特异性,非典型症状预测双相,II,型诊断：,P0.0001,双相障碍的识别,详细了解病史,(,系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别,),537例严重抑郁发作的患者,第1次就诊:22%的患者的患者诊断为II型双相障碍,第2次就诊,1个月后:轻躁狂的系统性筛查:40%的患者诊断为II型双相障碍,双相障碍的识别,症状起病的年龄,:15-19,岁为高峰,过去精神科病史及抗抑郁药治疗,“,难治性抑郁,”,:,起初起效迅速,后来出现治疗抵抗,抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化,药物治疗后心境快速变化,需要联合治疗,:,抗抑郁药,+,心境稳定剂,“单相抑郁”转为双相抑郁的线索,发病早,产后抑郁,季节性情绪变化,睡眠增多或精神运动缓慢,严重快感缺乏,具有紧张症抑郁或,/,和精神病性抑郁,双相障碍家族史,药源性躁狂或轻躁狂,抑郁发作复发史,患者自我评价筛查工具能够提供按照,DSM-IV,标准的双相障碍谱系的更广泛的诊断,13,个问题覆盖了轻躁狂,/,躁狂症状、症状群以及功能不全,在双相障碍谱系内的诊断标准：,7,个阳性问题,+,症状群,+,中度,重度功能受损,心境障碍问卷（MDQ）,HCL-32,问卷,与自己平常状态比较，您今天感觉如何？,与周围的人比较，您平常的状态如何？,完成以上问卷，请描述一下您出现情绪,“,较高,”,时候,（请选择一项）,有时？,如您选择这一项，请回答问题,5,到问题,9,大多数时间？,如您选择这一项，请回答问题,5,和问题,6,我没有情绪,“,较高,”,的体验 ,如您选择这一项，请结束回答,您,“,较高,”,的情绪对生活各方面的影响,他人对您情绪,“,较高,”,的反应和评价,通常,“,较高,”,情绪持续的时间（平均）,最近,12,个月内，您可曾有,“,较高,”,情绪的体验？,如果有，请估计最近,12,个月内,“,较高,”,情绪有多少天,请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？,请根据当时感觉对以下描述进行回答。,在当时状况下：,我睡眠需要减少,我感觉精力、活力较平常充沛,我较平常更自信,我更享受我的工作,我的社交活动增多（电话、外出活动增多）,我计划更多的旅行活动,我试图开快车或开车时更冒险,我花钱较多或很多,我在日常生活中更加冒险（在工作和,/,或其他活动）,我的活动增加（体育活动等）,我计划了更多的活动或方案,我有更多的主意，更具创造性,我较少抑制自己，较少害羞,我衣着、装扮较艳丽、奢华,我想或事实上与许多人约会,我性欲望更强烈,我表现得更加轻浮和,/,或性行为增加,我言语增多,我思维增快,我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话,我容易分散注意力,我参与许多新事情,我的想法在不同主题之间跳跃,我做事情更快更轻松,我更易烦躁和,/,或发脾气,我会为他人竭尽全力或恼羞成怒,我易与他人争吵,我情绪更高更乐观,我喝咖啡更多,我抽烟更多,我喝酒更多,我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）,2010,年,9,月至,2011,年,5,月，共收集,问卷,1757,，,有效,问卷,1487,全国共有,13,个中心，各中心回收问卷情况如下：,中国调查,有效问卷数,问卷回收数,问卷,有效率,BP,UD,人数,/,百分比,309(20.8%),1178(79.2%),BP-I,BP-II,118(7.9%),191(12.9%),MINI,双相障碍检出率,MINI,量表筛查结果,26,20.8%,MDQ,、,HCL-32,筛查阳性率之比较,MDQ,量表筛查结果,HCL-32,量表筛查结果,6,6-10,10,1027(69.1%),361(24.3%),99(6.6%),2,年,),的抑郁发作和轻躁狂发作交替出现,其严重程度同样达不到躁狂发作或重度抑郁发作的程度,双相障碍,未定型,(NOS),反复或散发的短暂轻躁狂,(,数小时，但,4,天,),药物诱发的轻躁狂,物质诱发的轻躁狂,反复发生的抑郁,(,躁狂,/,轻躁狂家族史,),DSM-5,双相及相关障碍,以下诊断分类为双相及相关障碍，在,DSM-4,的情感障碍的分类下,情感障碍工作组主要建议及修改：,移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断,增加脚注说明帮助临床医生了解,居丧和其他损失导致的反应,与,重性抑郁,的区别,增加,活动,/,精力增加,作为躁狂,/,轻躁狂发作的核心症状,诊断分类：,C 00,双相,I,型障碍,C 01,双相,II,型障碍,C 02,环性情感障碍,C 03,精神活性物质诱发的双相障碍,C 04,其他医学情况伴发的双相障碍,C 05,双相障碍未定型（,NEC,）,DSM-5,双相,I,型障碍,双相,I,型障碍,A.,目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。,B.,躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍,C.,症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害,如果具有以下方面需详细说明,:,目前或近来大多数为躁狂发作,目前或近来大多数为轻躁狂发作,目前或近来大多数为抑郁发作,具有,混合的特征,具有,精神病,的特征,具有,紧张型精神症,的特征,具有非典型的特征（针对抑郁症）,具有快速循环,严重的自杀风险,伴有焦虑，轻到重度,具有季节特征,产后发作,DSM-5,双相,II,型障碍,双相,II,型障碍,A.,目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见,重度抑郁发作,的标准）。,B.,目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见,轻躁狂发作,的标准）。,C.,从来没有出现过一次躁狂发作（参见,躁狂发作,的标准）。,D.A,和,B,中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍,E.,症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害,如果具有以下方面需详细说明,:,目前或近来大多数为,轻躁狂发作,目前或近来大多数为,抑郁发作,具有,混合的特征,具有,精神病,的特征（针对抑郁症）,具有,紧张性精神症,的特征（针对抑郁症）,具有非典型的特征（针对抑郁症）,具有忧虑症的特征（针对抑郁症）,具有快速循环,严重的自杀风险,伴有焦虑，轻到重度,具有季节特征,产后发作,环性情感障碍：,A.,至少,2,年（儿童和青少年至少,1,年），有数次的轻躁狂症状（但不符合,轻躁狂发作,的诊断）和数次抑郁症状（但不符合,重度抑郁发作,的诊断）。,B.,在以上的,2,年时间里（儿童青少年,1,年），,A,中的症状持续的天数应多于无症状的时间，并且患者有症状的时间一次应超过,2,个月。,C.,在这两年中（儿童青少年为,1,年）没有出现,重度抑郁发作,，,躁狂,及,轻躁狂发作（,符合相关的诊断）,注释,:,在最初的环性情感障碍的,2,年（儿童青少年为,1,年）后，可能会有,重度抑郁发作,（这时应同时诊断为,重度抑郁发作,和,环性情感障碍,），躁狂发作（同时诊断为,双相,I,型障碍,和,环性情感障碍,），或轻躁狂发作（同时诊断为,双相障碍未定,型,和,环性情感障碍,）。,D.,A,中的症状表现不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍,E.,症状不是因为物质的生理反应（如，药物滥用，药物本身）或疾病状态（如,甲状腺功能亢进）,F.,症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害,DSM-5,环性情感障碍,*p 0.001,p 0.05,Zurich Cohort,，,n=406,1959-1997,未治疗,vs.,治疗的,死亡率比较,:,双相障碍,非常需要治疗,美国精神科学会双相抑郁急性期治疗指南,总的治疗原则,综合治疗原则,1,长期治疗原则,2,患者和家属共同参与治疗原则,3,37,药物治疗基本原则,首选心境稳定剂,及时联合用药,加强监测不良反应,谨慎使用抗抑郁剂,38,药物治疗目标,急性期治疗,6-8,周,尽快控制症状、缩短病程,恢复期治疗（抑郁发作治疗,4-6,个月，躁狂或混合发作治疗,2-3,个月）,防止复燃，促进社会功能康复,维持期治疗（无定论，一般,2-3,年，或,2-3,个既往周期时间）,防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量,39,随访与实验室检查,定期门诊随访,常规实验室检查,肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套,大小便常规,心电图,排除诊断的检查,头部的脑电图、,CT,或者,MRI,，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，,B,超,40,药物治疗首选心境稳定剂,碳酸锂,丙戊酸盐,必要时选用非典型抗精神病药,41,42,碳酸锂（一）,适应证,轻躁狂或躁狂发作,双相障碍,抑郁症,分裂,-,情感性精神障碍,禁忌证,肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用,12,岁以下儿童、孕妇前,3,个月禁用,脑器质性疾病应慎用,严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,43,碳酸锂（二）,不良反应,常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛,神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进,甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用,用法,1000-1500mg/d,，分,23,次服用,44,碳酸锂（三）,锂中毒,当血锂浓度,1.4mmol/L,，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进,当血锂浓度,2.0mmol/l,以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害,血锂浓度在,3.0mmol/L,以上危及生命,45,碳酸锂的优势,对急性躁狂疗效,60%80%,锂预防抗抑郁剂转躁效好,转躁率,10%12%,（单用抗抽搐剂或不用,MS,者约,45%,）,对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以,BP I,首选,维持治疗中锂的预防自杀,用锂时，自杀行为下降,85.7%,停用锂，自杀危险增加,7.5,倍,（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）,维持治疗期间血锂也应在,0.6mmol/L,以上,46,起效慢，,10,14,天,对混合性及,RC,疗效不好,（分别为,35%,、,25%,）,对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维,持治疗可预防抑郁复发,过去躁狂发作,4,次以上者疗效不好,对严重躁狂疗效不好,安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害,碳酸锂的劣势,47,丙戊酸盐（一）,适应证,双相障碍重症躁狂发作,混合发作,快速循环发作,对锂盐有禁忌者,禁忌证,有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用,有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用,孕妇禁用,6,岁以下禁用,48,丙戊酸盐（二）,不良反应,常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等,偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害,极少数发生急性胰腺炎,药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷,49,丙戊酸盐（三）,用法与注意事项,抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次,0.2g,，,23,次,/d,。逐渐增加至每次,0.30.4g,，,23,次,/d,。最高剂量不超过,1.8/d;,缓释剂（德巴金）,最初,25 mg/kg/d,第,3,天再增加,500 mg/d,，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在,85,125,g/ml,1,次,/d,治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数,用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业,50,丙戊酸盐的优势,混合性：急性,80%,，预防,80%,RC,：躁狂急性,70%,，预防,80%,，抑郁急性,42%,，预防,45%,（,Calabrase,等，,1993,）,双相躁狂：,41%71%,（,Bowden,，,1994,；,Pope,，,1991,）,对严重躁狂疗效优于锂盐,起效较锂快，,5,天后达到有效剂量（,Bowden,等，,1996,）,精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似,预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好,有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,51,对双相急性躁狂疗效略差于锂,对双相抑郁效微，不如锂,不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。,药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、,TCAs,及,MAOs,合用时，本药效果降低,丙戊酸盐的劣势,非典型抗精神病药物的应用,-,奎硫,平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作,禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用,不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常,52,非典型抗精神病药物的应用,-,奎硫平,推荐剂量：,400-600mg/d,，分次口服,药物相互作用：细胞色素,P450 3A,、,2D6,抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量,可能会增加抗高血压的作用,53,非典型抗精神病药物的应用,-,奥氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作,禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用,不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，,EPS,等。可引起,2,型糖尿病以及血脂升高,54,非典型抗精神病药物的应用,-,奥氮平,推荐剂量：,5-20 mg/d,分次口服,药物相互作用：与,CYP450 1A2,抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量,可能增加抗高血压药物的效果,可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂,55,非典型抗精神病药物的应用,-,利培酮,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作,禁忌症：,15,岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女,不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压,56,非典型抗精神病药物的应用,-,利培酮,推荐剂量：,2-6mg/d,；分次口服,药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量,57,非典型抗精神病药物的应用,-,氯氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作,禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇,不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染,58,非典型抗精神病药物的应用,-,氯氮平,推荐剂量：,100-400mg/d,；分次口服,药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用,59,60,苯二氮卓类药物的应用原则,劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用,在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状,不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖,61,劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量,劳拉西泮,口服剂量为,6-12mg/d,，分,2-3,次口服,不良反应有头晕、疲劳、不安等,氯硝西泮,口服剂量为,6-12mg/d,，分,2,次口服。若肌肉注射，,1-2 mg/,次，,1-2,次,/d,不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等,62,增效剂的使用,对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用,甲状腺素,的使用注意事项,主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相,II,型的难治性抑郁,注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏,(130,次,/,分,),不要长期使用，不论是否有效，均应在,4-6,周后停药（有甲状腺功能低下者除外）,T3,剂量为,25ug/d,，,1,周后可加至,37.5-50ug/d,。,T4,剂量为,80-200ug/d,。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等,63,64,常见药物的相互作用（一）,碳酸锂,与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低,与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下,与,SSRIs,抗抑郁药合用时，会增加发生,5-,羟色胺综合征的危险，要控制,SSRIs,剂量,丙戊酸盐,与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用,与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低,与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应,65,常见药物的相互作用（二）,卡马西平,是,CYP3A4,酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物,CBZ-E,比卡马西平毒性更大,卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降,50%,使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高,100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用,卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降,42-50%,由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用,66,小结：心境稳定剂的选择,轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。,对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗,对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂,67,电抽搐治疗,适应证,双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作,无法阻断的快速循环发作,拒食、木僵,严重自伤或自杀危险,极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者,躯体疾病不能接受药物治疗者,68,联合用药（一）,联合治疗的时代变化,三种以上药物联合治疗者由,1970,年的,30%,1990,年代的,43%,（,Frye,等，,2000,）,心境稳定剂（）抗精神病药,两种心境稳定剂联用,心境稳定剂苯二氮卓类,心境稳定剂抗抑郁药,69,联合用药（二）,碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间,心境稳定剂非典型抗精神病药,起效快,对精神病性症状疗效好,有效率高,双相障碍治疗规范化程序,70,双相,I,型急性躁狂及混合性发作，双相,II,型的轻躁狂发作规范化治疗程序,第一步骤：心境稳定剂单药治疗,（混合型由,2,、,3,方案开始）,锂盐,单用一种,AC,，如,VPA/CBZ,一种,AAPs,第二步骤：联合治疗,Li+AC,或,Li+AAP,AC+AAP,(,或,CAP),2,种,AC,合用,第三步骤：强化治疗,加,ECT,第三步骤：重新检讨,重新组织讨论,Li=,碳酸锂，,AC=,抗抽搐剂，,CBZ=,卡马西平，,VPA=,丙戊酸盐，,BZDs=,苯二氮卓类，,CAPs=,传统抗精神病药类，,AAPs=,非典型抗精神病药类,1,2,3,71,双相抑郁发作规范化治疗程序,第一步骤：回避使用抗抑郁剂期,（在原双相维持治疗基础上,）,加用锂盐,锂加,LTG,加大原用锂剂量,第二步骤：联用抗抑郁剂期,在,123,方案中加抗抑郁剂：,BPP,、,SSRIs,、,NSRIs,、慎用,TCAs,第三步骤：调整治疗期,换用不同作用机制的抗抑郁剂,第三步骤：强化治疗期,加,ECT,LTG=,拉莫三嗪，,BPP=,丁氨苯丙酮,1,2,3,加增效剂如非典类（喹硫平等）,症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，,以心境稳定剂进行维持治疗,72,73,双相抑郁急性期治疗,心境稳定剂,锂盐,丙戊酸盐,卡马西平,心境稳定剂联合抗抑郁药,拉莫三嗪,非典型抗精神病药,利培酮，奥氮平，喹硫平,齐哌西酮，阿立哌唑,74,双相抑郁药物治疗优选方案,碳酸锂,+,拉莫三嗪（,LTG,）和,/,或,用于急性期及维持治疗,锂尤宜用于有严重自杀危险者,三者合用适于严重或伴有精神病性症状者,对轻、中度双相抑郁选用,LTG,或,单用,LTG,治疗,BP II,。因其药量调整期长，适用于,发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案,单用喹硫平治疗,BP II,75,双相抑郁药物治疗优选方案,丙戊酸盐（或,CBZ,）,+LTG,和,/,或,用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗,MECT+LTG,和,/,或,用于治疗难治性,BP,及,RC,，混合性,缓解后间断给,ECT,数次，稳定后停,ECT,，以药物维持,双相快速循环发作规范化治疗程序,第一步骤：,MSs,联合治疗,（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）,选加另一种,AC,：,VPA,、,CBZ,、,LTG,、,TPM,、,GPT,第二步骤：加用增效剂,Li+2AC,第三步骤：加强治疗,加,ECT,观察,第三步骤：重新检讨,重新讨论,Li=,碳酸锂，,AC=,抗抽搐剂，,CBZ=,卡马西平，,VPA=,丙戊酸盐，,LTG=,拉莫三嗪，,GPT=,加巴喷丁,1,1+AAP,1+,其他增效剂,76,77,维持期治疗（一）,在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期,药物调整,在密切观察下进行适当调整,小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量,使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在,0.6-0.8mmol,L,为宜,78,维持期治疗（二）,维持治疗的时间没有定论,对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作,2-3,个循环的间歇期或,2-3,年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发,停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗,应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果,79,如何预防复发,维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发,应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊,复发的诱因：,躯体情况,明显的社会心理因素,服药依从性差或药物剂量不足,门诊定期随访,80,不良反应处理原则,药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重,出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物,病程特征与预后,躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均,3,月,抑郁发作：半年到一年，平均,9,月,快速循环：一年,4,次发作或者两个循环,极快速循环：,48,小时，三环类，舒必利，阿普唑仑,预后好：,躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病,预后差：,病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性,81,临床特殊情况讨论,治疗决策问题,抗抑郁剂的使用,儿童,/,老年患者的用药,妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）,合并躯体疾病及物质依赖的治疗,82,治疗决策的讨论,住院治疗的决策,1,决定治疗方案的决策,2,调整治疗方案的决策,3,83,84,谨慎使用抗抑郁剂！,适应证,抑郁发作症状十分严重,抑郁持续时间长，超过,4,周以上,既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状,有抑郁症家族史,药物选择,安非他酮（布普品）,SSRIs,不用诱发躁狂作用强的,TCAs,对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂,谢谢,