新生儿呕吐诊断及鉴别.doc

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新生儿呕吐诊断及鉴别（专业文档）
诊断
主要明确病因诊断通过详细询问病史了解发生呕吐的时间、呕吐特点伴随症状和仔细的体格检查，初步考虑呕吐的定位和性质并做进一步的检查以明确诊断。
1、详细了解病史
（1）母亲妊娠生产史：应询问母亲妊娠期间有无疾病先兆流产、用药史、分娩方式产程长短有无胎儿窘迫或出生时窒息以及患儿胎次、胎龄及体重。有难产窒息者要注意除外颅内出血、羊水吸入羊水过多者要注意先天性消化道畸形
（2）呕吐：要详细了解呕吐开始时间开奶前呕吐要考虑咽下综合征或食管闭锁生后数天开始呕吐要考虑幽门痉挛，肠狭窄胃扭转先天性食管裂孔疝。要了解呕吐的方式，间断性、暂时性呕吐以内科性疾病的可能性大喷射性持续不愈者则外科性疾病可能大。呕吐物的性状亦很重要，呕吐物带血要考虑咽下综合征、新生儿溃疡病；呕吐物为黏液和奶汁见于食管狭窄贲门痉挛、食管裂孔疝等呕吐物有奶凝块和黏液时，考虑肥厚性幽门狭窄。吐物含胆汁、粪液要考虑高位肠梗阻
（3）排便情况：绝大多数正常足月儿在生后24h内开始排胎便，23天内排尽。先天性消化道畸形的患儿常有胎便排出异常如直肠肛门畸形或肛门闭锁时不能排出胎便先天性巨结肠的患儿生后不能自动排出胎便
（4）呕吐和伴随症状的关系：因喂养不当引起的呕吐患儿一般状况较好；如有发热等感染中毒表现则呕吐可能因感染引起；但感染不一定发热，还要注意精神食欲等患儿哭闹严重时要注意外科情况。
2、体格检查
（1）全面检查：除一般情况外，要做好全面体格检查要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。
（2）腹部检查：注意有无腹胀及腹胀部位全腹胀提示低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻上腹胀下腹空虚提示高位肠梗阻；但有时由于呕吐剧烈或脱水，虽为高位肠梗阻可无腹胀，此外还应观察有无胃蠕动波及肠型能否触及肠块，以及肠鸣音是否正常。
（3）直肠指检：对无胎便排出的患儿应作肛门指检。先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便。脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解。检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。
鉴别诊断
1、溢乳和呕吐首先确定是溢乳还是呕吐。
（1）溢乳：新生儿溢乳比较常见，但溢乳没有神经反射参与，不属于真正的呕吐溢乳的原因与食管弹力组织和肌肉发育不完善有关溢乳多发生在喂奶后不久乳汁从口角边溢出量少喂奶后体位改变可引起溢乳小儿一般情况好。
（2）呕吐：有神经反射参与乳汁常从口鼻涌出量多。
2、喂养不当和疾病引起
（1）喂养不当：喂养不当引起新生儿呕吐非常多见有喂养不当史，新生儿一般情况较好改进喂养方法后呕吐可停止。
（2）疾病引起：除呕吐外有其他伴发症状和体征原发疾病不解除，呕吐不易止住且影响小儿发育和营养状况
3、各种病因的鉴别
（1）定位：根据呕吐发生的时间呕吐特点、呕吐物是否有腹胀肠型便秘等情况，初步判断消化道疾病的位置
①上消化道疾病：呕吐出现时间早呕吐物为乳汁或乳凝块不含胆汁，腹胀不明显
②下消化道疾病：生后1～2天即呕吐呕吐物含较多胆汁腹胀不明显提示病变在十二指肠或空肠上段。如呕吐物含黄绿色粪便样物质，腹部有较细的肠型和肠蠕动，提示病变在空肠下段或回肠而直肠病变的呕吐，常发生在出生3天以后，呕吐物含棕色粪便样物质腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。
（2）定性：为使呕吐原发病得到及时治疗要鉴别是内科疾病还是外科疾病所致。
①内科疾病：呕吐症状不剧烈呕吐次数不频繁，呕吐物常不含胆汁或粪便有较明显的消化系统以外的症状和体征常提示呕吐为内科疾病所致。
②外科疾病：呕吐出现早，频繁较剧烈呕吐物含胆汁、血液或粪便伴脱水和电解质紊乱，常提示呕吐为外科疾病所致
（3）进一步检查：对呕吐原发病的位置和性质有初步判断后应及时做进一步的检查以明确诊断
①消化道影像学检查：对消化道先天畸形对肠道炎症肠梗阻等诊断鉴别诊断有很大的帮助
②脑脊液和头颅B超或CT检查：对中枢神经系统感染颅内出血或其他占位病变可做出诊断、鉴别诊断。
③内分泌及遗传代谢病：如已排除消化道中枢神经等疾病而患儿仍然频繁呕吐应进一步做内分泌和代谢方面检查，如血氨血糖等以助诊断、鉴别诊断
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