抗生素的合理应用需注意的问题抗生素的合理应用需注意的问题.pdf

频繁更换抗生素两三天换一种抗生素 长时间使用抗生素 喜欢联合治疗，大包 长期选择一两种抗生素应用 术前开始使用抗生素至患者出院34Strains resistant to ciprofloxacin(%)o cn o oi o2 3 35 0 5I_I_IY e a r sNeuhauser ei 竺 J A M A19_94 19_95 19_96 19_97 19_98 19_99 20_007 0.976J p八 i l f o r p.aeruginosa-FJ umoge use r H 000915PHOOO7 for GramnegaHves0丁 g丁-L g丁-k g丁 2 g肪58 8 8(x 6M esn euoiouinbojonug19972005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研 究结果三代头胞菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌()树余血卷窗苣218 4 0K归怅。OLW/bQQ1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005*口口口=限定日齐ij量7.Urbanek K,Kolar M,Loveckova Y,et al.Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.6历7Colodner R.EJCMID 2004 8FactorOdds ratioRx 3 gen ceph15.8Rx 2 gen ceph10.1Hospital in last 3 months8.95Rx quinolone4.1Rx penicillins4.0Antibiotic Rx in last 3 m3.23Age 60 years2.65Diabetes2.57在有指征的患者，根据不同病情（分层），结合当地药 敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案（剂量、给药 途径、给药次数和给药时间、疗程），以最大限度地杀灭致病菌，获取最好地疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用9Mortality(%)Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Alvarez-Lerma.Intensive Care Med 1996;22:387-394 Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155;Luna et al.Chest 1997;1116-685 Garnacho-Montero et al.Crit Care Med 2003;312742-2751;Valles et al.Chest 2003;123:1615-1624i.o l.1a以 J。f j 七 iHi t lg nw 11 石口不适当治疗(%)Kollef,et al.Chest 1999;115:462-47411充分治疗:抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌(血液分离菌或BAL培养2 104 cfu.mL-1)在VAP发生时即刻根据抗生素敏感性进行治疗起始恰当治疗延误(DI AT)属于不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Ina叩ropriate therapy,IT,定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of 叩 propriate therapy,DI AT),定义为在临床诊断 VAP24小时内给予AT,而开始治疗前患者CPIS25已至少持续24小时。C.M.Luna,P.Aruj,et aL Eur Respir J 2006;27:158-11 2不适当治疗A“经微生其对抗生素确定治疗是彳微生物学资料单药治疗与联合治疗 药物剂量和用药间隔 组织渗透性用药时机如病微生物及故治疗毒性产生耐药的危险性 既往使用的抗生素Kollef MH.Clin Infect D/s 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Ibrahim EHet al.C/7esf 2000;118:146-155.13决定抗生素治疗剂量及给药间隔的因素血浆、组织浓度和抗生素的穿透力14抗生素使用前_ 产应，-=二百-二J-宿主感染部位 可能的病原菌 细菌感染？基础疾病脏器功能 年龄是否用过抗生素 t院内外感染应用中给药途径 剂量 间隔 疗效 安全性 价格 质量应用后二重感染感染复发 细菌耐药性 脏器功能障碍15Host Factors ConcentrationPK Antibioticat Infection SiteBacterialPathogen MIC/MBCKillingClinical16抗生素疗程底热退后72戾；M、，二才，,抽、第：与.；4.J./We 一”4，y t .，M n，t I、I c T.-我,.qKn-r”.u 一Trrr-q li4-，一4-一，二二 4一-4 -，3,一，二，:*一-一;一;二 r:J 6:、*,.;:/;.;！i-*一 工工：A:J 3 卜工r1;二；二 rk*X J H:/,-W5、工 厂,-;、；:丁:7-L产！1:Jtn:卜二*;1,0;二：丁7t:一 swrf工HSS:-,：，：HKHF :一卜：,:，c，*.J I AQ 一 -1:一一-A-;、-一、一 :-145 1/-l M:t UI.:=一;9.;1Eq，二；:TJ;:二：c 1-;二 1L:r:一：1：；-二二一-;一-;,;-一:.I-:;-工 -1 1!-*;-r*-;、W8*1 -*1 H o l.L-n 1(he r Mr 8 US:EV:T-12 二 w:二一:二，二一r:二；：;=r*,r1,/八 一 rh+i:*，);-:，-一 WBW1W 切 亳后 欢A KH0FILTAW4 lx M rfl v I?J 1-11:2.-r一；T-J :,一二 A Q r:*X 4Ar*,一,1 a t ru-t10-.-l.一 e,一 .f-A y-4i-，一 1.-b _.4 _ J 一 一 i.,4vn-4 1 FAX 二诵*二*，*m工乜1、才早2.口冷:，1 二,所，一二；:2 二.：;T:三二JTP.，_!?二三二、一一.%一一、-:一一 a.J 4 4i-J-口注3 打 urlLLr匚；nJd/.rHlm;r:.6:;:I，-;:;二I1-Ai，-；rl；;一；一:一1 一，1,、1，一la,*-1，二 一 Q八 Ixy 二FMfp，工，lr,工-广甲r4iJ:iir与;二 u 号ri 5r4ih立二 71rKr点争;过 HirJ*、-:,:，*一.r 4r-1 44 61一 4a _-.4(重I.L .;:1;一:-I:1-!一1一；4,:1 R:-Q二一、fr-2f-.C 一；i A R i b j p a 牛 w-3-11可“一口 一厅Tpr Ug4-*T1-G n rrf，Q 一1re 一一，1-1-一 *5 c r 一.，.一 0.j.4 一.A*-4 7 A rl -1、/-rY:*，-12 r*X-M!J:、/rl,i+I?.L;rr”券2居ivillriErglr刁 r?HU1七-.a;7 二1二；.：二工 一厂士 孑工+rxiJ*w*qJT-,-s I.F ”候-;一一一i 4;L-c.t4 4.r 4 I;、,一-*Lc:二；_Li;Ji孑 w 一HTTrkF，KMAs一：9;二L7/米-，：F t l f-I r b:T 二-，B 二：-：1q:i J匚、i q-*-5 Qt-二1-、JY，Tl-二,rxr,J 1*e，*-.nwr，-/!:Ts，r-3-d-;，4，一-，b4-wetf 二/rxj 5J*d-;or:-n 二:，二i-，/，；-一-:，；N，：-:x，J，I ，厂.二一,、;5 a4=，；5-七:,厂.二-4*-1 44 1 一 :.Yrt 4iT-1:/一二.：4夕一 一r!?，nrL-4i fu:2006年中国CAP指南17AIDSA/ATS主张：最短5天q或热退后4872h,且CAP相关的不稳定征象不超过1项（生命体征、aAERS表示：适宜疗程？通常710天，短程治疗是否安全？胞内菌至少14天18 一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、炎、深部真菌病、结楂病抗生素治疗时间延长19W.riri,可单用亦可联合用药视病情和病原菌而定疗程至T正常后71。&有迁徙灶者要长至病灶消失 初始需静脉给药；病情稳定后可改为口服或肌注。20 急性单纯性尿路感染80%以上为大肠埃希菌 复杂性尿路感染大肠埃希菌3。%5。%,肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等 医院获得性尿路感染葡萄球菌属、念珠菌属等 急性单纯性下尿路感染初发疗程为35天 急性胃盂胃炎伴发热宜注射疗程至少14天，一般24周;热退后改口服21病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染，如结核病、深部真菌病。联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少2223普通感胃、麻疹，水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿病、应用肾上腺皮质激素等患者。24施嫩嬲酶桐辆危崎帼得A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危睑性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性D.己证实对人类有危险性，但仍可能受益多X.对人类致畸，危险性大于受益25A无B青霉素类头抱菌类阿奇霉素美罗培南乙胺丁醇磷骞素甲 硝哩C亚胺培南酒司他丁氟康悭氯霉素 伊曲康理 氟建诺酮类 利福平克拉霉素利奈理胺 异烟酷万古环素类X利巴韦林26治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖昔类、建诺第类、I环素类、氯霉素、磺胺药等27吸收缓慢肺炎不吸收肺炎进行性肺炎28器与，片中斯赤画阈懿因当的胡 10-25%CAP对抗生素治疗无效 1。%危及生命尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%胎疗反应斐抗生素选择 少见病原菌 并发症 非感染疾病31 PRSP铜绿假单胞菌其他耐药的G菌 MRSA32(1)过去的半年内接受beta-lactam抗生素治疗(2)密切接触小儿童(3)过去的一年内患肺炎(4)在过去的3个月内因肺炎住过院(5)在过去的2个月内有HAP33I 二 ir:aixl.x 二笈一一点)irn uqlu:二：二二J;ym4r 1 J，,4X-14 44 14 tl rti 二 TM*-*1 J4 W4 X-:A，:n 一 b J f X宜0 一-R-AT2ua4 下二二”1ws:rT夕 m4i:rrF:!r.二4r二 h:m匕：l w举】芯且这*&-HiJ一举一疝一品 承廷考卷咤导汇所4狎2晶茕,年弄汇8患:.”二1*二当北大slr=;!:帮寻三 minln;拶生至安.H ilwmrr二七t-rumia生一：二三rr三。一 KJrr上U詈？二耳后礼步，*、.;*“菇核分枝库菌产荚膜组或胞浆菌*r f*f子 扁武 爨34乳腺或结肠癌转移,肾细胞癌转移或黑色素疝支气管源性癌类癌35 抗生素治疗24h临床恶化 抗生素治疗72h临床情况不稳 抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢36寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病37The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律38宿主微生物 2 周 50%,4 周 66.7%其它研究完全吸收时间 2 周仅 12.5%4周达41%40病原菌肺链（非菌血症）支原体肺炎衣原体属肺炎军团菌属肺炎金葡菌肺炎 肠GNB病毒影像完全吸收的时间1-3月2周2月1-3月2-6月3-5月3-5月不详;疤痕,残髀员伤的机拿:-卜 r 1林-,r，Race极少 尸W*dtnKj.?：SHEr*j?-tefX V._Zfv CfX r r-/极少Rare三春:晓律容春更净)少见 Infrequentb八缪韵门 用 包*厂 群 垓心*：10%:25%0-多见Fduent y)、一.7-、一.,，*一Ml 多见 Frequent.，7.J.J,Varicella肺炎：弥漫性点状钙 化；不典型麻疹:结节VOL 113/N01/JANUARY 2003/POSTGRADUATE MEDICINE支舒镜(BAL PSB细胞及组织活检)放射学检查(CT)寻找感染部位阻塞脓肿及肺外感染部位42支纤镜277例治疗失败对细菌诊断帮助大分枝杆菌军团菌a溶血性链球菌 莫拉菌属厌氧菌病毒（腺病毒）非感染性病因43 El-Solh舒支镜52例老年严重肺炎 2Q例确定肺炎28例未确定肺炎4例无呼吸道感染 确定肺炎杭生素更改或停用50%未确定肺炎39%停用抗生素 75%非感染停用抗生素 死亡率无影响42%44非感染慢性感染少见原因如TB真菌少应用45CT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿,气腔疾病，间质疾病,结节 有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸 帮助指导活检46无改善早期（治疗v72h）：正常延期（治疗72h）：J耐药。肺炎旁渗液/脓胸J医院二重感染（NP、肺外）J非感染：BOOP肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热47,恶化或进展早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误 诊延期（治疗72h）：医院二重感染、合并症恶化、夹杂 非感染性疾病48输血、血浆或白蛋白;应用有助于增进人体免疫功能的药物。药物方面即药效学原因 机体方面即药动学原因 疾病的诊断及用药选择 用药途径及给药方法50 过敏反应，严重过敏性休克A预测？皮试？何种药物皮试?如何预防和救治,呼吸系统损害 皮肤及其附件损害 消化系统损害常见肝脏药物性损害 泌尿系统损害特别是肾功能障碍 血液系统损害包括粒细胞减少和凝血功能障碍51,仔细询问患者的过敏史和既往用药的不良反应注意给药的速度和途径,患者的基础疾病对药物毒副反应有无加重的可能52