社区获得性肺炎病情评估复习课程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎病情评估,CAP,临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和,(,或,),湿性罗音,WBC10109/L,或,37.9 C,2.2,0.7,RR 28/min,2.2,0.8,HR 100 bpm,1.6,0.7,肺部发现,叩诊浊音,3.0,NS,呼吸音减弱,2.3,0.8,支气管呼吸音,3.3,NS,Aegophony,4.1,NS,湿罗音,2.0,0.8,喘息音,NS,NS,NS=not significant.LR=Likelihood Ratio,From McGee S,Evidence-based physical diagnosis,2,nd,edition.St Louis:Saunders,2007.,肺部体检,：,敏感性,47-69%;,特异性,58-75%,依据临床表现诊断,CAP,凭实验室及临床资料对,CAP,的诊断,Beat M,ller,分析,373,例肺炎确诊病人,依据临床症状及体征如发热,(T 37.9C),、咳嗽、咳痰、气促及肺部听诊异常诊断,CAP,的模型的,AUC,为,0.79(95%CI,0.75,0.83,）,该模型加上,hsCRP40mg/L,，,AUC,值升高至,0.90(95%CI,0.87,0.93),该模型加上,PCT0.1ug/L,，,AUC,值为,0.88(95%CI,0.85,0.91),该模型同时加上,hsCRP40mg/L,及,PCT0.1ug/L,，,AUC,值为,0.92(95%CI,0.89,0.94 ),Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia,BMC Infectious Diseases 2007,7:10,CAP,的危害性,最高可达,15%,的住院病人面临首次治疗失败，,6%,呈现出现快速进展,约,5-10%CAP,病人需进入,ICU,治疗,总的死亡率为,5-10%,，其中住院病人死亡率,10-15%,，重症肺炎死亡率在,35%,以上,死亡率随着年龄增大而增加，,65,岁以上老年人死亡率明显增加,S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069,CAP,严重性及预后评估系统,PSI/PORT,CURB-65,CRB-65,DSCRB-65,A-DROP,CORB,SMART-COP,REA-ICU,SAP,ATS/IDSA 2007,其他：,PIRO,、,CURSI,、,SOFA,等,PS I /PORT,CURB-65,CRB-65,British Journal of General Practice,October 2010,DSCRB-65,Underlying,D,isease,(=1,条，,1 point),malignancy,、,heart failure,、,cerebrovascular,、,renal andliver disease,S,pO2:30(1 point),B,P,：,systolic 90 or diastolic 65yrs(1 point),结果判断：,0-1,分 适合门诊治疗，,2,分 短期住院治疗或密切监测下门诊治疗，,=3,分 重症肺炎，住院治疗,Dwyer R,Hedlund J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014;1-3,PSI,、,CURB-65,特点,获,ATS,、,BTS,推荐，大量研究证实有较好实用性，公认性好,预测效能方面一般认为两者相似,均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人，其中,PSI,略佳,不能良好预测需要是否需要入住,ICU,，尽管,CURB-65,显示出较,PSI,稍好。文献显示，,14-37%,的,PSI,分类,I-III,级的病人需要入住治疗，,CURB-65,虽然特异性较好，但敏感性低,Dwyer R,Hedlund J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014;1-3,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,Predicting mortality with severity assessment tools inout-patients with community-acquired pneumonia,PSI,、,CURB-65,特点,结果受年龄因素影响较大，因此在很年老人群或很年轻的人群中判别效能降低。此外，,PSI,指标的简单分级,(,是或否,),也对判别效能产生一定影响,PSI,指标达,20,个，较复杂，临床医生不易掌握,CURB-65,需要抽血检测,BUN,，不方便在急诊及基层医院使用；也未包含并存疾病、病变范围及血氧指标等影响预后指标在内，影响判别效能；此外，老年人群中使用舒张压,7mmol/L,为指标可能会出现因患者既往存在的基础情况而高估病情严重性可能,Dwyer R,Hedlund J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014,Thorax 2010;65:971-977,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,CRB-65,、,DSCRB-65,特点,CRB-65,为,CURB-65,的简化版，其在预测,CAP,严重性方面被认为与,PSI,及,CURB-65,相似，被,BTS,推荐于初级医院使用；另外，由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用,DSCRB-65,保留了,CRB-65,不依赖实验室结果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预测效能尤其是预测,30,天死亡风险方面优于,CRB-65,British Journal of General Practice,October 2010,Dwyer R,Hedlund J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014,Critical Care June 2013,17:P39,A-DROP,A,ge,male 70 years,female 75 years,D,ehydration,BUN 210 mg/L(7.5mmol/L),R,espiratory failure,SaO2 90%or PaO260 mm Hg,O,rientation disturbance(confusion),low blood,P,ressure,systolic blood pressure 90 mm Hg,每条,1,分，共,5,分,风险分层：,0,分,-,门诊治疗，,1-2,分,-,门诊或住院治疗，,3,分,-,住院治疗，,4-5,分,ICU,治疗,Respirology,(2008),13,731735,A-DROP,特点,由日本呼吸协会根据,CURB-65,改良而成,保留了,CURB-65,计算方便的特点,判别效能总体与,CURB-65,类似，但,3,分者死亡率高于,CURB-65,有待进一步研究支持,Respirology,(2008),13,731735,A-DROP,与,CURB-65,比较,CORB,C,onfusion(new onset,or worsening of pre-existing state),O,xygen saturation 90%(on any FiO2),R,espiratory rate 30/min,B,P,：,Systolic BP 90 mmHg or diastolic BP,60 mmHg,符合,2,条及以上，属高风险重症病人,Emergency Medicine Australasia,(2007),19,418426,CORB,特点,简单易记，指标易获取，不需要有创检查指标，适合于急诊使用,对重症肺炎识别率与复杂的,PSI,相似,去除了年龄指标，一定程度上克服了,CURB-65,低估年轻患者病情的不足，引入血氧指标，较,CRB,提高了敏感性,对于指标在判别折点附近的病人，存在低估风险可能性,尚需更多的研究资料进一步支持,Emergency Medicine Australasia,(2007),19,418426,SMART-COP,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,SMRT-CO,为,SMART-COP,基层医院版,SMRT-CO(,s,ystolic blood pressure,M,ultilobar chest radiography involvement,R,espiratory rate,T,achycardia,c,onfusion,and,o,xygenation),主要标准（每条,2,分）,低血压：收缩压,90mmHg,低氧血症：氧饱和度,125bpm,呼吸增快：,25,次,/,分（,50,岁以下）或,30,次,/,分（,50,岁以上）,多肺叶累及,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,SMART-COP,IRVS:intensive respiratory or vasopressor support,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,SMART-COP,特点,克服了,PSI,或,CURB-65,依赖并存基础疾病和,/,或年龄的缺点,着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗（,IRVS,）可能性而不是单纯的入住治疗,以,SMART-COP,计分,=3,为折点,比,PSI,（,IV,、,V,级）和,CURB-65,更好地区分出需要密切呼吸或血管加压治疗的,CAP,病人,能准确地从急诊室识别出需要直接进入,ICU,病人及病情将恶化的普通病房的,CAP,病人,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,Eurasian J Pulmonol 2015;17:15-21,SMART-COP,特点,SMART-COP,分值越高，需要密切呼吸或血管加压治疗（,IRVS,）可能性愈大，预后不良可能性也越大,根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别年轻及既往健康者发生的重症,CAP,尽管也有人认为与,PSI,及,CURB-65,预测效能差不多，但一般认为特别适用于年龄小于岁的病人,CID 2008:47(1 August)Charles et al.,Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714,Curr Opin Infect Dis.2010 April;23(2):158164.,Eurasian J Pulmonol 2015;17:15-21,SMART-COP,特点,SMRT-CO,不需要有创血气及白蛋白结果，因此方便基层医院使用,有研究显示,对酗酒者，,SMART-COP,评分系统可能会低估其死亡风险及密切生命支持治疗的需要,虽然较,PSI,及,CURB-65,更好地适用于年龄小于岁者，但仍约有病人低估病情,MJA Volume 192 Number 3 1 February 2010,Tropical Medicine and International Health,volume 17 no 7 pp 914919 july 2012,Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714,SCAP,=10,分，提示重症肺炎，需要密切监测或入住,ICU,SCAP,特点,最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出需要密切监测及积极处理的病人，尤其是那些,24,小时内可能发展为重症肺炎的病人,仅使用,8,个指标，较,PSI,简单，在预测重症肺炎的特异性方面也优于,PSI,与指标更少的,CURB-65,相比，虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显提升,每个指标赋予的点数不一，记忆困难,SCAP,修正（,PS-CURXO80,）,REA-ICU,Critical Care,2009,13:R54,Total:17,REA-ICU,特点,包含,11,项临床及实验室指标，目标在于预测,CAP,病人在前,3,天需入住,ICU,的可能性，适合于急诊及监护室医生使用,根据计算结果将风险分为,4,级，,3,级以上的患者需要入住,ICU,可能性增大,尚需更多的研究资料进一步支持,Critical Care,2009,13:R54,Intensive Care Med(2011)37:14091420,ATS/IDSA 2007 SCAP,标准,次要标准,RR,30/min,PaO2/FiO2,250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向力障碍,BUN,7mmol/L,WBC,4000/ul,PLT,100 000/ul,T,36,低血压需要积极液体复苏,主要标准,需要气管插管机械通气,感染性休克需要升压药,主要标准,1,条,次要标准,3,条,ATS/IDSA 2007 SCAP,特点,作为,PSI,或,CURB-65,的补充用于判别入住,ICU,需要,主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住,ICU,的指标实用性不强,次要标准具有较好的预测入住,ICU,的指导性，但敏感性低（,61%,），还有研究显示依据次要标准将病人转至,ICU,并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要进入,ICU,的指标,根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断,Crit Care Med,.2009 December;37(12):30103016,CID 2009:48(15 February),377,Intensive Care Med(2011)37:14091420,ATS/IDSA 2007 SCAP,标准对预后的判断,Crit Care Med 2009 Vol.37,PIRO,Crit Care Med 2009 Vol.37,PIRO,效能,Crit Care Med 2009 Vol.37,Marti et al.Critical Care 2012,16:R141,机械通气,休克,年龄,性别,并存疾病,神志模糊,多叶病变,血球压积,血糖,CAP,严重性及预后评估系统,PSI/PORT,CURB-65,CRB-65,，,DSCRB-65,A-DROP,CORB,SMART-COP,REA-ICU,SAP,ATS/IDSA 2007,PIRO,侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群,侧重确定需要入住,ICU,或密切监护的病人群,侧重于入住的病人预后评估,Thorax 2010;65:884-890,Eurasian J Pulmonol 2015;17:15-21,Crit Care Med 2009 Vol.37,Marti et al.Critical Care 2012,16:R141,QJM.2011 Oct;104(10):871-9,CAP,严重性及预后评估系统的价值,起提醒者（,reminders,）角色,有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广谱抗菌药物及及早转入,ICU,的特定人群,很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人,作为临床研究指标使用,或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在高龄或很年轻病人群中，因此不能取代临床医生的实际病情分析（,SMART-DOCTORS,）,提示,CAP,严重性的生物学标记,目前，文献报道对,CAP,病情评估有帮助的生物学标记主要有：,炎性指标：,CRP,、,PCT,前炎症细胞因子：,Il-6,、,TNF-a,心血管及应急类方面物质：和肽素（,copeptin,）,肾上腺髓质素前体中段（,midregional proadrenomedullin,、,MR-proADM,）、皮质醇（,cortisol,）、,pro-BNP,等,其他：,D-dimer,、红细胞体积分布宽度,(RDW),、血,Bun/,白蛋白比,以,CRP,、,PCT,、,MR-proADM,研究最多,CRP,诊断价值,CRP,水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏感,75%,以上肺炎病人,CRP,水平超过,100 mg/l,，以此对肺炎诊断的特异性可达,96%,。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，,CRP,水平超过,50 mg/l,即提示存在肺炎可能（特异性,95%,）,预后判断价值,Chalmers,等人发现，入院时,CRP,水平,100 mg/l,，病人,30,天死亡率、需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究认为相关性不明显,入院,3-4,天复查,CRP,对判断治疗是否失败有帮助，,CRP,水平降低小于,50%,与,30,天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性,病原学推测价值,还有研究发现，,CRP,水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎,CRP,水平较其他病原引起的肺炎升高明显,KMUJ 2013,Vol.5 No.4,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS,2011,Vol 28,No 3,CLINICS 2012;67(11):1321-1325,PCT,良好的提示细菌性肺炎的指标：,PSI,积分低者，若,PCT,水平,0.1,或,0.15 ug/L,，提示细菌性肺炎，,0.25ug/L,（也有人认为,0.5ug/L,），提示存在菌血症可能，,良好的预后判断指标（优于作为诊断指标）,持续的高水平,PCT,尤其是逐日升高的高水平,PCT,提示预后不良,无论,PSI,或,CURB-65,分层情况如何，,PCT,水平小于,0.1 ug/L,提示患者预后良好,指导治疗：,PCT1.5nmol/L,提示病情严重，,MR-proADM 3.9nmol/L,或持续升高提示预后不良,与,PSI,或,CURB-65,结合使用可进一步帮助临床医生识别出适合门诊治疗的低危病人，与,REA-ICU,结合使用有助于早期识别出需入住,ICU,的重症肺炎病人,提升,CRP,对肺炎的诊断价值：若,MR-proADM 1.5nmol/L,及,CRP150mg/L,，对肺炎诊断的,LR+,为,9.2,也有研究认为其单独使用判断价值不大，因此有待进一步研究,Critical Care 2005,9:R816-R824,J Thorac Dis,2014;6(7):921-929,Anti Infect.Ther.11(9),917929(2013),BMC Infectious Diseases 2012,12:184,Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2012)31:33973405,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS,2011,Vol 28,No 3,CLINICS 2012;67(11):1321-1325,Eur Respir J 2013;41:974984,临床症状改善,通过有效指标反复评估器官功能状态,制,定,个,体,治,疗,目,标,D-dimer,本属凝血方面指标，,CAP,患者也可升高,与肺部病变范围相关，多叶或单叶病变者高于仅有段病变者,有助于预计死亡风险：,D-dimer2000mg/L,提示预后不良,有助于指导治疗：,D-dimer600mg/L,，提示需住院治疗,也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升,CURB-65,分层效能,J Crit Care,.,2011 Oct;26(5):496-501.,European Journal of Internal Medicine 23(2012)436441,Respirology,.,2010 Jul;15(5):796-803,红细胞体积分布宽度,(RDW),本属贫血鉴别诊断指标,近来发现，,RDW,升高与急性失代偿性心衰、,ACS,、中风、肺栓塞、慢性肾病预后不良有关，也是感染或炎症性疾病的一个独立危险因素,可改善,PSI,或,CURB-65,预后判断效能,RDW,升高（,0.15),与,CAP,患者,30,天或,90,天死亡率、住院时间延长、入住,ICU,有关，尤其是年龄小于,50,岁,CAP,患者,RDW,升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水平影响,有研究发现，,RDW0.15,及,BUN30mg/L,者,90,天病死率明显升高,Am J Emerg Med.2013 Jan;31(1):72-9,Crit Care.2011;15(4):R194,BMC Infectious Diseases 2014,14:129,红细胞体积分布宽度,(RDW),BMC Infectious Diseases 2014,14:129,血尿素氮与白蛋白比是预计,CAP,严重性及死亡风险的独立因子,共观察,175,例,CAP,病人，年龄,74-87,岁，平均,81,岁,排除标准：住院超过,90,天，免疫损害者（化疗、,HIV,、使用激素超过,20mg,强的松每天、免疫抑制治疗）、晚期肝病、血透或慢性肾病血肌酐超过,1.5mg/L,基础疾病包括：慢性肺部疾病（,20,例）、糖尿病（,30,例）、心衰（,29,例）、肿瘤（,3,例）,结果,19,例入院,28,天内死亡，,75,例入住,ICU,多变量分析显示：入住,ICU,、,PSI,分级、,B/A,（,bun/albumin,）,ratio,是与死亡相关的独立因子,PSI,分级、,CURB-65,分级及,B/A ratio,是入住,ICU,的独立因子,预计,CAP,严重性及死亡风险能力与,PSI,及,CURB-65,相当，优于,CRP,预计死亡的最佳,B/A ratio,切点为,12.44 mg/g(,敏感性,57.9%,，特异性,94.5%,，,PPV57.9%,，,PPV94.5%,），预计需密切监测的最佳,B/A ratio,切点为,9.85 mg/g(,敏感性,62.1%,，特异性,91.8%,，,PPV60.0%,，,NPV92.4%,）,不足,病例数有限，需进一步扩大,病人年老，需进一步纳入年轻患者,International Journal of General Medicine 2012:5 583589,延误治疗危害严重,延误治疗可造成多种危害,住院时间延长,总花费增高,病死率增加,陈旭岩,，于学忠，沈洪，等,.,中国急救医学,2013;33(6):511-515.,新喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性高,1.,汪复,.,等,.,实用抗感染药物治疗学,(,第,2,版,).,北京,:,人民卫生出版社,2012,2.,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2010;33(9):643-645,3,王辉等,.,中华检验医学杂志,.2006;29(10):873-877 4.,王辉等,.,中华检验医学杂志,.2007;30(11):1242-1247 5.,汪复,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9,6,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333 7.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,8.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents.2011;38(5):376-83.,2005,2005-,2006,2006,2007,2008,2009-,2010,(,年,),肺炎链球菌敏感率,(%),我国多年的耐药监测显示：,莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感,新喹诺酮,(,如莫西沙星,),对需氧,革兰阳性菌和革兰阴性菌,均具有良好抗菌作用，尤其对革兰阴性杆菌具有强大的抗菌活性,具有较好的,肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度,对非典型病原体如肺炎支原体,保持良好的抗菌活性,并且尚未发现对其耐药,及时有效抗菌治疗的是改善,CAP,预后关键之一,从急性呼吸衰竭及严重脓毒血症看,CAP,表型,共分析,2145,例住院治疗的,CAP,病人,根据入院时是否存在急性呼吸衰竭及严重脓毒血症可将病人分为三个表型：无急性呼吸衰竭（,ARF,）及脓毒血症（,SS,）组（,A,组）、只有急性呼吸衰竭组（,B,组）及急性呼吸衰竭与脓毒血症组并存组（,C,组）,急性呼吸衰竭定义为入院时存在下列情况之一,PaO 2 60 mmHg,PaO 2/FiO 2 300,氧饱和度,90%,需要进行人工通气,存在呼吸性酸中毒：血,PH2.0 mg/dL,血胆红素,2 mg/d,血小板计数,1.5,）,结果,2,145,例病人中,45%,划属,A,组，,36%,划属,B,组，,20%,划属,C,组,入住,ICU,情况：,A,组,6,例（,0.6%,），,B,组,57,例（,7%,），,C,组,90,例（,21%,）,仅有,ARF,情况与年龄、,COPD,及多肺叶累及有关,ARF,与,SS,并存情况与年龄、居住老人院、,COPD,、多肺叶累及及肾脏疾病有关,Aliberti et al.Respiratory Research 2014,15:27,从急性呼吸衰竭及严重脓毒血症看,CAP,表型,A,组病人死亡率,4.2%,，,B,组为,9.3%,，,C,组为,26%,调整后的,B,组病人住院死亡的,OR,为,1.85,，,C,组的,OR,为,6.32,认为根据是否存在呼衰及脓毒血症可将,CAP,分为三型并有助于指导临床治疗。,Aliberti et al.Respiratory Research 2014,15:27,Thanks for your 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