中国缺血性卒中TIA二级预防指南2010解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/9,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,中国缺血性卒中和,TIA,二级预防指南,2010,解读,重庆医科大学附属第一医院神内科,魏有东,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,Bin Jiang,et al.Stroke.2006;37:63-68,。,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,北京,长沙,上海,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,每年因卒中死亡的人数（万）,3,个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,165,77,51,0,50,100,150,200,中国是全球卒中的第一大国,中国每年新发脑卒中,200,万人，卒中死亡人数,165,万人,充满挑战的,2010,年：中国脑血管病复发率持续攀升,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）,与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国是脑卒中,复发率,最高的国家之一,中国卒中复发率更以平均每年,7.6%,的速度递增,与时俱进，首版,中国缺血性脑卒中,/短暂性,脑缺血发作二级预防指南 2010,出台,中华神经科杂志,.2010;43(2):154-160,2005,脑血管病指南,2010,缺血性卒中二级预防指南,卒中二级预防形势严峻,更多循证医学证据,亮点,与,05,版脑血管病指南相比，新指南的亮点是什么？,循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情,缺血性卒中,/TIA,二级预防应从急性期就开始,严格按危险分层采用合适的治疗方案,中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,新指南,核心原则！,脑卒中患者常有多重危险因素,0+1RF,10%,2,个,RF,30%,3,个,RF,30%,4,个,RF,20%,5,个,RF,10%,相当比例的缺血性脑卒中,患者,伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体,478,例缺血性卒中患者的危险因素分析,RF,：,危险因素,缺血性脑卒中和,TIA,复发相关危险因素,可预防,：,高血压,糖尿病,血脂异常,心脏病,高半胱氨酸血症,吸烟,酗酒,肥胖,抑郁,不良生活方式,危险因素,不可预防,：,年龄,性别,种族,卒中和,TIA,病史,卒中和,TIA,家族史,Goldstein LB,et al.,Stroke,.2001;32:280-299.,CAD=coronary artery disease;TIA=transient ischemic attack;CHD=coronary heart disease,有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者,REACH Registry:3 year follow-up data 2008 ESC in German,随访,1,年和,3,年的心血管死亡，非致死性心梗,/,卒中和住院率的累计事件发生率,仅有多重危险因素,卒中史患者,心血管死亡,心血管死亡,/,卒中,/,心梗,心血管死亡,/,卒中,/,心梗,+,住院率,心血管死亡,心血管死亡,/,卒中,/,心梗,心血管死亡,/,卒中,/,心梗,+,住院率,二级预防应该从急性期就开始实施,目 的,为预防缺血性卒中,/TIA,事件复发提供二级预防循证医学建议,此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考,推荐目录,危险因素,的,控制,心源性栓塞的抗栓治疗,非心源性缺血性脑卒中和,TIA,的抗栓治疗,其他特殊情况下脑卒中的治疗,危险因素,高血压,血压升高与卒中密切关系,收缩压,每增加,10,mmHg,，,脑卒中发病相对危险增加,49%,舒张压,每增加,5 mmHg,，,脑卒中发病相对危险增加,46%,10 mmHg,49%,5 mmHg,46%,知晓人数,5300,万,1.07,亿患病不知道,治疗未控制,有效控制,知道未治疗,2002,年中国居民营养与健康状况调查,我国人群高血压控制率堪忧,高血压推荐意见,对于缺血性脑卒中和,TIA,，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（,I,级推荐，,A,级证据,）。,在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，,降压目标一般应该达到,140/90 mmHg,，理想应达到,130/80 mmHg,（,级推荐，,B,级证据,）,降压治疗预防脑卒中和,TIA,复发的益处主要,来自于降压本身（,I,级推荐，,A,级证据）,。,建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（,级推荐，,B,级证据,）。,具体药物的选择和联合方案应个体化,。,降压药物联合应用的,AB/CD,规则,55,岁 ,55,岁第,1,步用,A,（或,B,）,C,或,D,第,2,步用,A,（或,B,）,+C,或,D,第,3,步用,A,（或,B,）,+C+D,第,4,步加,-,阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂,A,、,B,、,C,、,D,的含义,：,A,：,ACEI,或,ARB,（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体,抑制剂）。,ARB,类,推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；,ACEI,类,推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；,B,：,-,阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；,C,:,钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；,D,:,利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。,AS,：,A-,指阿司匹林；,S,指他汀类调脂药。注意：涉及,B,（,-,受体阻滞剂,）和,D,（利尿剂）的联合治疗,比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。,美国高血压全国联合委员会（简称,JNC,）,危险因素,糖尿病,高血糖是卒中复发的独立危险因素,5,年内卒中复发危险比（,HR,）,Wilterdink JL,Easto JD.Arch Neurol,1992,49(8):857863.,回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的,2,倍。,强化治疗组,事件,(%/yr),标准治疗组,事件,(%/yr),HR(95%CI),P,值,主要终点,208(1.87),237(2.09),0.88(0.73-1.06),0.20,总死亡,150(1.28),144(1.19),1.07(0.85-1.35),0.55,心血管死亡,60(0.52),58(0.49),1.06(0.74-1.52),0.74,非致死性,MI,126(1.13),146(1.28),0.87(0.68-1.10),0.25,非致死性卒中,34(0.30),55(0.47),0.63(0.41-0.96),0.03,所有卒中,36(0.32),62(0.53),0.59(0.39-0.89),0.01,ACCORD,研究：主要和次要终点,强化血压控制对,2,型糖尿病患者心血管事件的影响：,控制糖尿病患者心血管危险行动,(ACCORD),血压试验,ACCORD,研究：,强化降糖治疗显著降低卒中发生率,非致死性卒中,所有卒中,HR=0.63,95%CI(0.41-0.96),HR=0.59,95%CI(0.39-0.89),发生事件的患者,(%),发生事件的患者,(%),随机分组后年份,P=0.03,P=0.01,随机分组后年份,累计风险,(%),年,0,1,2,3,4,4.75,安慰剂,127,例事件,阿托伐他汀,83,例事件,阿托伐他汀糖尿病协作研究,(CARDS,),主要终点,相对风险降低,37%(95%CI,1752)P=0.001,14101428,13511392,安慰剂,阿托伐他汀,13061361,10221074,651694,305328,Colhoun HM et al.,Lancet,2004;364:685-696,37%,主要终点包括卒中在内的主要心血管事件,糖尿病推荐意见,血糖控制对,2,型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（,I,级推荐，,A,级证据,）,糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在,130/80 mmHg,以下,，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（,I,级推荐，,A,级证据,）。,在严格控制血糖、血压的基础上,联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险,（,I,级推荐，,A,级证据,）,危险因素,脂代谢异常,血脂即血液中存在的脂质，是维持人体机,能不可缺少的物资。血脂家族有四兄弟。,三位哥哥是,TC,、,TG,和,LDLc,，他们自身都是,有用的，可是其数量一增多，就变得游手好闲,，堵塞血管内的交通，导致动脉粥样硬化、冠,心病、脑中风、心肌梗死等心脑血管疾病，成,为坏哥哥,。,弟弟,HDLc,是好的，其数量增多后，会自,动承当起疏导血管内交通的职责，阻止动脉粥,样硬化的发生。,血脂意义判定,血清TC,血清LDL,血清HDL,血清TG,mmol/L,mmol/L,mmol/L,mmol/L,合适,5.2,1.04,5.72,3.64,-,1.70,(220m,g,/dl),(140mg/dl),-,(150mg/dl),减低：,0.9,(35mg/dl),血脂与健康密切相关,。在我国血脂异常人群,高达,1.6,亿。在人口死因构成中,，心,脑血管疾病,高居首位，每年新增心脑血管疾病患者达,2,00多,万人。心脑血管疾病的病理基础是动脉粥样硬,化。与高血压、糖尿病等导致动脉粥样硬化的,风险因素相比，血脂异常的危害性更大。其中,TC,是主犯，,TG,是从犯。,研究发现，一个人血液中的总胆固醇水平增,加1%，其心肌梗死的发病和死亡风险就会增加,2%。,随着胆固醇水平升高,卒中风险显著增加,Int J Epidemiol.2003;32:563-572,亚太地区,29,项前瞻性研究荟萃分析：,在冠心病人群中，随着,TC,水平增高，缺血性卒中危险也增加,TC,每增加1,mmol/L，,CAD,人群缺血性卒中危险增加,25,缺血性卒中危险比率,总胆固醇水平(,mmol/L),4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.8,1.0,1.2,1.4,胆固醇水平与缺血性卒中相关性较大,160,(4.1),160-199,(4.1-5.2),200-239,(5.2-6.2),240-279,(6.2-7.2),280,(7.2),血清胆固醇,mg/dL(mmol/L),0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,缺血性卒中死亡相对危险,350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.,阿托伐他汀 80,mg/,天,安慰剂,540,个主要终点事件,平均随访5年,入选患者,全球200多个中心,6个月内发生过卒中或,TIA,无,CHD,史,LDL-C100mg/dl,并190,mg/dl,积极降胆固醇预防卒中再发,4732名患者,双盲阶段,主要终点,致死或非致死脑卒中,The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395,SPARCL：,研究设计,SPARCL：,主要终点,随机分组后时间（年）,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,调整后,HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03,*治疗效果使用,COX,比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;,355,:549-,559,.,致死或非致死卒中,16,23,*治疗效果使用,COX,比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,随机分组后时间（年）,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或,TIA(%),0,安慰剂,阿托伐他汀,调整后,HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P40%,所需剂量,(,强化剂量,),Law MR.BMJ 2003:326;1-7,164,项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组,24,000,人，安慰剂组,14,000,人,剂量,阿伐他汀,辛伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,10mg,20mg,43%,40mg,49%,80mg,55%,42%,45%,美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗,650,例患者，,57,例（,8.8%,）给予降脂治疗,其中,90.9%,使用他汀类药物,结果：,降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组,90,天死亡率低于对照组,Mitchell S.V.Elkind,Alexander C.Flint,Robert R.Sciacca et al.Lipid-lowering agent use at ischemic stroke onset is associated with decreased mortality.Neurology 2005;65:253-258,他汀用药时机：,The sooner,the better,提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性,IS,有保护作用，,改善急性缺血性卒中的预后,急性期使用他汀的证据,急性期使用他汀不仅改善预后，而且,提高治疗依从性,提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一级预防和二级预防质量的关键,研究表明，患者入院即开始他汀治疗，可以显著提高出院后,6,个月他汀服用依从性,3,倍之多,入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间差距的有效手段,In Hospital Initiation of Lipid-Lowering Therapy After Coronary Intervention as a Predictor of Long-term Unilization.Herbert D.Aronowk Gian M.Novaro,Michael S.Lauer.Et al.Arch Intern Med,2003;163:2576-2582,长期强化降脂给病人带来更大的获益,58,项他汀临床试验：治疗组,n,76,359,；安慰剂组,n,71,962,Law MR.BMJ,2003;326:1423,美国脂质学会（,NLA,）他汀,安全性评估,工作组报告,2006,年,4,月,他汀治疗,100,000,病人年的发生率,获益,通过,2,级预防免于死亡的人数,360,风险,通过连续随访,ALT/AST,3,倍,正常上限的人数,110,肝功能衰竭人数,0.1-0.5,他汀治疗的肝脏毒性,结论：,肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似,在已上市的他汀中，严重肝毒性事件少见,接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能,Jacobson TA.,Am J Cardiol.,2006;97(suppl)7:89C-94C,ALT,升高与,LDL-C,降幅有关,Jacobson TA.,Am J Cardiol.,2006;97:44C-51C,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,降低百分比,(%),ALT 3 ULN,的患者百分比,氟伐他汀,(20-80 mg),洛伐他汀,(20-80 mg),辛伐他汀,(40-80 mg),阿托伐他汀,(10-80 mg),03,年,12,月份更新的数据库,美国每百万处方的报告率*,*,出版物、期刊和自发报告,*根据美国,FDA,不良事件报告系统和,IMS2003,年,2,月的处方统计计算得出,2001,年,9,月,1,日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内,横纹肌溶解的报告率,(,美国报告率*,),03/9908/99,09/9902/00,03/0008/00,09/0002/01,03/0108/01,09/0102/02,03/0208/02,09/0202/03,西立伐他汀,总的他汀类,(,包括西立伐,),洛伐他汀,辛伐他汀,总的他汀类,(,不包括西立伐,),阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,他汀与肌毒性,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,降低幅度,%,CK 10 ULN,的发生率,%,西立伐他汀,(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),普伐他汀,(20,40 mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80 mg),辛伐他汀,(40,80 mg),25,35,45,55,65,Brewer HB Jr.,Am J Cardiol.,2003;92:23K-29K,LDL-C,降低幅度与,CK,水平增高的发生率,肌酶意义与肌病预防,不一定要测定基线,CK,，肌病易感性患者强烈推荐基线,CK,测定,若患者肌肉症状不可耐受，不管,CK,水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量,若症状可以耐受，,CK,正常或轻度升高,(,5ULN),，可继续他汀治疗,(,维持原剂量或减量,),。如,CK,中度或明显升高，则停用他汀,发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险,-,获益情况,基于,SPARCL,研究证据，,AHA/ASA,新指南,进一步扩大了他汀强化干预人群,2006,卒中二级预防指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降,LDL-C,的目标值为,100mg/dl,，对合并多种危险因素的极高危患者,LDL-C 150 mg/dl,；,3.9mmol/L,），建议进行生活方式干预,(Class,Level C),和他汀治疗,(Class,Level A),二级预防：,非心源性的卒中患者，建议他汀治疗,(Class,Level A),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,欧洲卒中组织,临床描述,危险分层,启动他汀,的,LDL-C,他汀治,疗方案,LDL-C,目标值,缺血性卒中或,TIA,，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,立即启动,强化,降脂,缺血性卒中,/TIA,，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,未戒断吸烟,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,标准,降脂,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.07 mmol/L,应将,LDL,降至,2.07 mmol/L,以下或使,LDL,下降幅度,40%,（,I,级推荐,A,级证据,）。,对有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和,TIA,患者，,推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,，建议目标,LDL 40%,（,级推荐,C,级证据,）。,脂代谢异常推荐意见,(2),长期使用他汀类药物总体上是安全的,。他汀类药物治疗前及治疗中，应,定期监测肌痛,等临床症状及,肝酶、肌酶变化,，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应,减量或停药,观察（供参考：肝酶,3,倍正常上限，肌酶,5,倍正常上限时停药观察,(,I,级推荐，,A,级证据,）,对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（,级推荐，,B,级证据,）,推荐目录,危险因素,的,控制,心源性栓塞的抗栓治疗,非心源性缺血性脑卒中和,TIA,的抗栓治疗,其他特殊情况下脑卒中的治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,抗栓治疗,心肌病与心力衰竭,瓣膜性心脏病,房颤,急性心肌梗死和左心室血栓,阿司匹林氯吡格雷,房颤,氯吡格雷,试验,(ACTIVEW),入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者,阿司匹林,氯吡格雷,VS.,华法林,主要终点事件,(,卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡,),双重抗血小板组：5.6%/年,华法林组：3.9%/年,两组大出血发生率相同,2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas,房颤患者抗凝治疗指南-,ACCP7,年龄 危险因素 建议,75岁 所有病人 华法林,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法,林,Chest 2004;126;429-456,以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用,心房颤动,推荐意见：,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和,TIA,患者，推荐使用适当剂量的,华法林,口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持,INR,在,2.0,3.0,（,I,级推荐，,A,级证据,）,对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（,I,级推荐，,A,级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（,I,级推荐，,A,级证据,）,急性心肌梗死和左心室血栓,推荐意见：,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和,TIA,的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为,75325mg/d,（,I,级推荐，,A,级证据,）,对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或,TIA,脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少,3,个月，最长为,1,年，控制,INR,水平在,2.03.0,（,级推荐，,B,级证据,）,瓣膜性心脏病,推荐意见：,对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和,TIA,患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用,华法林,抗凝治疗，目标为控制,INR,在,2.03.0,（,级推荐，,C,级证据,）。,对于有缺血性脑卒中和,TIA,病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用,华法林,治疗（,级推荐，,C,级证据,）,对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和,TIA,患者，推荐进行,抗血小板治疗,（,级推荐，,C,级证据,）,心肌病与心力衰竭,推荐意见：,对有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和,TIA,患者，可考虑使用,华法林,抗凝治疗（控制,INR,在,2.03.0,）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（,级推荐，,C,级证据,）,对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和,TIA,患者，可使用抗血小板治疗（,级推荐，,C,级证据,）,推荐目录,危险因素,的,控制,心源性栓塞的抗栓治疗,非心源性缺血性脑卒中和,TIA,的抗栓治疗,其他特殊情况下脑卒中的治疗,非心源性缺血性脑卒中和,TIA,的抗栓治疗,定义：,非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和,TIA,二级预防用药,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,双嘧达莫,新型抗血小板药物,抗凝药物,华法林,70,71,PRoFESS,试验：氯吡格雷,vs,阿司匹林,+,双密达莫对再发脑卒中的影响,N Engl J Med 2008;359.(10.1056/NEJMoa0805002),72,N Engl J Med 2008;359.(10.1056/NEJMoa0805002),PRoFESS,试验：氯吡格雷,vs,阿司匹林,+,双密达莫对再发脑卒中的影响,抗血小板药物,推荐意见,除少数情况需要抗凝治疗，建议大多数,患者接受,抗血小板药物预防缺血性脑卒中和,TIA,复发（,I,级推荐，,A,级证据,）,抗血小板药物的选择以单药为主，氯吡格雷（,75mg/d,）、阿司匹林（,50325mg/d,）都可以作为首选药物（,I,级推荐，,A,级证据,）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（,I,级推荐，,A,级证据,）,不推荐常规应用双重抗血小板药物（,I,级推荐,A,级证据,）。,但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无,Q,波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（,I,级推荐，,A,级证据,）。,抗凝药物,推荐意见,对于非心源性缺血性脑卒中和,TIA,患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和,TIA,复发（,I,级推荐，,A,级证据,）,非心源性缺血性脑卒中和,TIA,患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成等（,级推荐，,D,级证据,）。,推荐目录,危险因素,的,控制,心源性栓塞的抗栓治疗,非心源性缺血性脑卒中和,TIA,的抗栓治疗,其他特殊情况下脑卒中的治疗,5522,例血管疾病或糖尿病患者随机分为叶酸（,2.5mg,），维生素,B6,（,50mg,）和维生素,B12,（,1mg,）组和安慰剂组治疗,5,年,HOPE 2 Investigators.,NEJM,2006;354:1567-1577,叶酸和维生素,B,：二级预防,Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)-2,研究,补充叶酸和维生素,B,无益处,叶酸和维生素,B,：二级预防,Toole JF et al.JAMA.2004;291:565-575,Vitamin Intervention for Stroke Prevention(VISP),试验,高剂量维生素,维生素,B6 25 mg,；维生素,B12 0.4 mg,；叶酸,2.5 mg,低剂量维生素,维生素,B6 0.2 mg,维生素,B12 0.006 mg,；叶酸,0.02 mg,治疗组,*,主要终点：脑梗塞复合终点,*,次要终点：心血管疾病事件,冠脉事件,3680,例既往有卒中史患者随机分为高剂量维生素组或低剂量维生素组，随访,2,年,复合维生素治疗降低同型半胱氨酸水平对心血管有益,高同型半胱氨酸血症,推荐意见,缺血性脑卒中或者,TIA,患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平,16 mol/L,），每日给予维生素,B6,、维生素,B12,和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（,级推荐，,B,级证据,）,我们课题组研究显示：,CVD,、,VD,、,AD,患者均存在,Hcy,升高，且与病情严重程度呈正相关。,总结,中国作为卒中第一大国应做好缺血性卒中,/TIA,的二级预防工作,应该积极控制,高血压,、高血糖、,高血脂,等,危险因素,预防卒中再发,他汀是预防卒中复发非常有效的治疗措施,不管是心源性还是非心源性栓塞引起的缺血性卒中都应该,积极进行抗栓治疗,预防卒中再发,谢 谢,81,动脉粥样硬化,:,进展性系统性疾病,CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372;Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,LDL-C,进入内皮是整个链条的开始，,LDL-C,是动脉粥样硬化的启动因子,82,LDL-c,在斑块形成中起主导作用,血管腔,中膜,内膜,LDL,被,氧化修饰,LDL-c,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,淋巴细胞,脂质核心,平滑肌细胞胶原纤维,