儿科补液液体疗法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,液体疗法,Fluid Therapy,首都医科大学附属北京朝阳医院,儿科 任锦霞,小儿体液平衡的特点,体液的电解质构成：,细胞外液电解质：,Na+,、,Cl-,、,H,CO3-,细胞内液电解质：,K+,、,Mg2+,、,HPO4 2-,水代谢的特点：,水的需要量相对大,互换率高,不显性失水多,体液平衡调整功能不成熟,脱水,Dehydration,由于呕吐、腹泻等丢失体液和摄入量局限性，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不一样程度脱水。,鉴定原则：,意识状态,皮肤粘膜干燥程度,皮肤弹性,前囟眼窝凹陷程度,末梢循环（血压、脉搏、心率、肢温、体温、尿量、毛细血管充盈时间）,Characteristic peaking of the skin in a dehydrated child,按脱水程度分：轻、中、重度脱水,由于腹泻时水和电解质两者丢失比例不一样，导致体液渗透压变化，导致不一样性质脱水。,按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,根据脱水后体内渗透压的不一样，脱水被分为三种：,A.,等渗性脱水：,Isotonic Dehydration,水和,Na,等比例丢失，血,Na,在,130-150mmol/L,之间。,特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。,B.,低渗性脱水：,Hypotonic Dehydration,失,Na,失水，血,Na,130mmol/L,，常见于营养不良患儿伴腹泻及,腹泻时补充大量非电解质溶液,。,正常水平,等渗性脱水,血浆,组织间液,细胞内液,水,特点：,a轻易发生休克。,b脑细胞水肿,c脱水体征明显，口渴不明显,C.,高渗性脱水：,Hypertonic Dehydration,失,Na,失水，血,Na150mmol/L,，常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,正常水平,等渗性脱水,血浆,组织间液,细胞内液,水,特点：,a,脱水体征相对较轻，剧烈口渴,b,脑细胞脱水,低钾血症,hypokalemia,钾,3.5mmol/L,，,(,正常血钾,3.5-5.5mmol/L),病因：,钾的入量局限性：长期进食局限性，静脉补充不够,钾的丢失过多：消化道丢钾过多肾排钾过多其他途径丢钾：如烧伤,钾在细胞内外分布异常：如碱中毒、胰岛素治疗时钾过多地进入细胞内,临床体现：,一般血钾不不小于3mmol/L可出现症状。,重要是神经肌肉、心、肾方面的变化,心脏：心肌兴奋性增高、传导减慢、心肌收缩无力、EKG变化,神经肌肉兴奋性减低：,肾小管上皮细胞空泡变性、肾小管浓缩功能下降、出现多尿,碱中毒,治疗,静脉补钾要点,补钾量：100-300mg/Kg.d。(10%KCL1-3ml/Kg.d),补钾浓度：0.3%。含钾液体不能静脉直推，否则也许引起心肌克制或死亡,一日补钾总量静脉输液时间不能少于 68小 时。,补钾时间：见尿补钾（治疗前6小时内排 尿，或膀胱中有尿）。,钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需 4-6天。,脱水纠正前不出现低钾,脱水,血液浓缩,酸中毒,-,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,补液后易出现低钾,补液血液稀释,酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内,随尿量增长钾被排出体外,输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,腹泻继续丢失,高钾血症,hyperkalemia,血钾,5.5mmol/L,病因,钾摄入过多：短时间内静点大量钾盐或输注库存过久的全血（库存血,2,周后血浆钾可升高,4-5,倍）。,排钾功能障碍：最常见肾衰。长时间使用保钾利尿剂（安体舒通、氨苯蝶啶）。,钾分布异常：钾从细胞内释放或移出：溶血、酸中毒、洋地黄中毒、挤压伤等。,临床体现,重要是神经肌肉和心脏的症状。,心脏兴奋性低：心肌收缩无力、心音减弱、室速、室颤、EKG:高尖T波、P波低平增宽、QRS波增宽。,神经肌肉兴奋性减少：躯干及四肢肌肉体现同低钾，但头部及呼吸肌不受累。,腹痛、恶心、呕吐（因高钾乙酰胆碱释放）,治疗,治疗原发病，停用含钾液,排钾利尿剂,拮抗高钾对心脏的毒性作用：用,10%,的葡萄糖酸钙,0.5-1ml/Kg.,次缓慢静注（加等量葡萄糖）,葡萄糖加胰岛素静脉注射或,5%,碳酸氢钠,3-5ml/Kg,静点，使,K,由细胞外液移入细胞内液。,严重者用腹膜或血液透析等使,K,排出体外。,低钙和低镁血症,正常血清 Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl),Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl),血清 Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症,Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症,原因：,进食少，小肠吸取不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,脱水酸中毒纠正后易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,低钙和低镁血症,临床体现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓和，注意低镁。,酸碱平衡紊乱,acid-base disturbance,正常,pH7.35-7.45,酸中毒,pH7.35,碱中毒,pH 7.45,代谢性酸中毒,:metabolic acidosis,正常,AG,型代谢性酸中毒,高,AG,型代谢性酸中毒,阴离子间隙,AG=Na+-,（,CL-+HCO3-,）,正常值,8-16mmol/L,。,正常,AG,型代谢性酸中毒,病因（HCO3-丢失过多或CL-增长）：,HCO3-丢失过多：腹泻、近端肾小管酸中毒。,HCO3-产生局限性：远端肾小管酸中毒。,摄入含CL-的物质过多：氯化钙、氯化钠（静脉）。,高,AG,型代谢性酸中毒,病因（固定酸过剩）,产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、缺氧时乳酸过多。,摄入过多：水杨酸中毒,代谢性酸中毒分度,经典体现：,精神：萎靡、烦躁，重者昏迷。,呼吸：深快，口唇樱红。,心脏（高钾）：心律失常、心力衰竭。,消化：腹痛、呕吐。,治疗：,正常,AG,型代酸：减少,HCO3,的丢失和补充碱剂。,高,AG,型代酸：改善微循环、纠正缺氧。,补碱计算措施1：碳酸氢钠首选,碱剂需要量mmol=（22-测得HCO3）0.6 体重,碱剂需要量mmol=-BE0.3 体重,5%碳酸氢钠1ml=0.6 mmol碳酸氢钠,1 mmol碳酸氢钠1.7ml 5%碳酸氢钠,5%NaHCO3稀释3.5倍为1.4%NaHCO3（等张液）。,故可将5%NaHCO3加2.5份5%-10%的葡萄糖稀释。,初次予计算量的1/2，据治疗状况决定再用药否。,碱剂需要量mmol=（22-12）0.6 10=60,5%NaHCO3ml数=601.7=102100,初次予计算量的1/2，即5%NaHCO350ml,1.4%NaHCO3 ml=5%NaHCO350ml5%GS100ml=150ml,举例：,体重,10kg,，血,HCO3,12,mmol/L,，代入公式,补碱计算措施2,按提高血浆,HCO,3,5mmol/L,计算，,1.4%NaHCO,3,3ml/Kg,或,5%NaHCO,3,1ml/Kg,可提高,HCO,3,约,1mmol/L,。,举例：体重,10kg,，血,HCO,3,12,mmol/L,1.4%NaHCO,3,ml=5 3 10=150 ml,或,5%NaHCO,3,ml=5 1 10=50ml,即,1.4%NaHCO,3,ml=5%NaHCO,3,50ml+5%GS100ml=150ml,补充碱剂注意事项：,轻度代酸不需补碱。PH7.3可静脉补碱,碳酸氢钠在通气障碍时不适宜使用。,纠酸不能过快，可引起反常性脑细胞酸中毒。,纠酸后血钾和游离钙减少，注意补充。,高AG型代酸，如乳酸酸中毒、酮症酸中毒，因每个乳酸、酮酸阴离子经代谢可产生一种HCO3，这种酸中毒体内未真正丢失，应用碳酸氢钠需谨慎。,静点4小时后复查血气。,代谢性碱中毒,metabolic alkalosis,病因：（体内 H+丢失或HCO3蓄积）严重呕吐、严重低钾血症、大剂量使用皮质激素、过多使用碱性药物,临床体现：呼吸浅慢、头疼、烦躁、手足麻木、手足搐搦（低钾或低钙）。,PH HCO3mmol/L CL-mmol/L,轻症 7.6 40 85,重症 7.6 40 85,治疗,治疗原发病。,轻症：0.9%氯化钠（生理盐水）静点补充氯离子。,重症：,0.9%氯化铵静点，3ml/kg可减少HCO31mmol/L。,氯化铵量mmol=（测得HCO3-22）0.3 体重，先予1/2，配成等张掖静点。,缺钾者补充氯化钾,呼吸性酸中毒,respiratory acidosis,通气障碍致,CO2,潴留和,H2CO3,增高。,病因：,呼吸道梗阻：喉头水肿、哮喘、气道异物、分泌物阻塞。,肺和胸腔疾患：严重肺炎、肺不张、胸腔积液。,呼吸中枢受克制：脑疾、安眠及麻醉药过量。,呼吸肌麻痹：神经根炎、脊髓灰质炎。,呼吸机使用不妥,治疗：,治疗原发病，解除气道梗阻，改善通气功能。,呼吸性碱中毒：,过度通气致体内CO2过度减少，H2CO3减少。,病因：,中枢神经系统疾病,过度通气：紧张、大哭、高热伴呼吸增快。,水杨酸中毒（初期）。,CO中毒,临床体现：呼吸深快、头痛、手足麻木、手 足搐搦。,治疗：病因治疗，纠正电解质紊乱。,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液：5%GS等张液、10%GS高张液。两者进入人体后葡萄糖逐渐氧化成水和CO2，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持血浆渗透压的作用，看作是无张液。,电解质溶液：,0.9%NaCl（生理盐水）：等张液,3%NaCl：高张液，用于纠正低钠血症，6ml/Kg提高血钠5mmol/L。,碱性溶液，用于纠正酸中毒：1.4%NaHCO3为等张，5%NaHCO3高张（3.5张）。乳酸钠：1.87%为等张，11.2%为6张。,15%KCl：13.5张。用时需稀释，100ml液2ml10%KCl=0.3%kKCl含钾液不能直接静推，以免克制心肌而死亡。,混合溶液,口服补液盐,Oral rehydration salt,口服补液疗法,适应症：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀,措施：轻度:50-80ml/kg 中度:80-100 ml/kg 8-12h内将累积损失补足，少许多餐,注意事项：ORS 中，K+20mmol/L（0.15%0.15%）若低钾，需额外补钾,ORS中HCO3 30mmol/L，若存在酸中毒，需额外纠酸,病毒性肠炎便中 Na+50mmol/L，而ORS 中 Na+90mmol/L，故应稀释以免电解质过量。,静脉补液,适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者,三定：补液总量、补液种类、补液速度,原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡,有尿补钾、抽搐补钙,定输液总量：第一天补液,补液总量=累积损失+继续损失+生理需要量,累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,先按1/2-2/3量予以，营养不良、肺炎、心肾功能不全、学龄期小儿补液总量应减少1/4-1/3。,补液种类：,累积损失量：等渗性脱水,1/2,张。常用,1:1,液。低渗性脱水,2/3,张。常用,4,：,3,：,2,液 高渗性脱水,1/3,1/5,张，常用生理维持液,继续损失量：继续腹泻呕吐量，,1/2,张液体，常用,1,：,1,。,生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，,1/3-1/5,张液，常用生理维持液。,定输液速度,：先快后慢,扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者，目的：迅速补充循环血量和恢复或改善肾功能。用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml，30-60分钟内静脉注入。,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。,量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的二分之一。,输液种类：取决于脱水性质,速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr高渗性脱水补液速度宜稍慢,高渗性脱水患儿补液应稍慢，由于神经细胞内液的渗透压较高，钠离子不能很快排出，假如此时进入神经细胞内的水量过多，可引起脑细胞水肿，甚至惊厥。,低渗性脱水补液可快些，出现低钠惊厥时，用3%NaCl静点，12ml/kg可提高血钠10mmol/L，至血钠125mmol/L即可。,维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量,输液量=总量-累积损失量（约为总量的二分之一）,输液种类：1/21/3张含钠液,输液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml/kg.hr,纠正酸中毒：,简易计算公式 5%NB ml=（22-测得HCO3）体重(kg)0.5,紧急状况下亦可以给 5%NB 5ml/kg 或1.4%NB 20ml/kg 均可提高 HCO3-5mmol/L 或 CO2CP 10vol%,纠正低钾,补钾,:,补氯化钾,轻度低钾血症：,200-300mg/kg.d,2-3ml/kg.d 10%KCl,严重低钾血症：,300-450 mg/kg.d,3-4.5ml/kg.d 10%KCl,轻症患者可口服补钾。,第二天补液：,重要补充生理维持液和继续损失量,生理维持量：60-80 ml/kg,1/4-1/5张,继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体,12-24 小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,举例,1,，,10,公斤小儿，精神萎靡，四肢厥冷，,HCO,3,8mmol/L,钠,132mmol/l,第,1,天补液方案：定量：按,160ml/kg,补。总量,16010=1600ml,定性：先按等张补，,1/2,张，,第一步：扩容、纠酸,，,1.4%NaHCO,3,20ml/kg,，即,200ml,1.4%NaHCO,3,200,ml,静脉滴注,时间,30-60,分钟,第二步：补充累积,(1600-200)2=700ml,（,1,：,1,液）,生理盐水,350ml,静脉滴注,5%,葡萄糖,350ml,速度,1010=100ml/h,时间,7,小时,第三步：补充继续丢失量,+,生理需要量,700ml,生理盐水,250ml,静脉滴注,5%,葡萄糖,450ml,速度,50ml/h,，时间,14,小时,补碱：,1.4%NaHCO,3,=,（,22-8,）,0.6101.73=399ml,先补,1/2,量，即,200ml,，上述输液已补。,谢谢,