镇静镇痛药物应用与进展(急诊科).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,*,鞍钢股份炼焦总厂 生产技术安全室,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鞍钢股份炼焦总厂 生产技术安全室,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鞍钢股份炼焦总厂 生产技术安全室,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,镇静、镇痛药物应用与进展,四川大学华西医院 临床药师 孙闻续,镇痛与镇静,所有重症患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗（,C,级）,危重病人持续镇静镇痛临床实践指南,2002,美国,镇痛,镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分（,B,级）,中国重症患者镇痛镇静指南,2006,中国,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit,2013,美国,镇痛,和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,躁动的药物治疗,2,谵妄,3,总结,4,疼痛的药物治疗,1,目 录,镇痛药物分类,阿片类,芬太尼,氢化吗啡酮,吗啡,美沙酮,瑞芬太尼,阿片类药物的历史,1803,年发现,吗啡,，,1925,年确定结构。,1939,年合成,哌替啶,1942,年合成烯丙吗啡，尔后合成纳洛酮,1960,年合成,芬太尼,中国（,1972,）,1974,年合成,舒芬太尼,中国,（,2005,）,1976,年合成,阿芬太尼,1990,年,合成,瑞,芬太尼,中国（,2003,）,阿片类药物的作用机制,阿片受体,效应,内源性配体,脊髓以上镇痛，呼吸抑制，瞳孔缩小，心率减慢，依赖性,内啡肽,脊髓镇痛，镇静，轻度呼吸抑制、缩瞳,强啡肽,调控,受体活性，脊髓水平镇痛，抗镇痛,脑啡肽,阿片类药物的作用机制,中枢神经系统,存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区，以及行为和情绪有关的区域。,阿片类药物同样可以通过中枢神经系统以外的外周机制产生一定的镇痛作用。,阿片受体分型代表药物,激动,-,拮抗,拮抗强度,k,激动强度,k,药理学,阿片类镇痛药物的应用,阿片类镇痛药,吗啡,【,适应症,】,镇痛；,心肌梗死,；,心源性休克,；麻醉前给药,【,禁忌症,】,颅脑外伤颅内高压、,COPD,、支气管哮喘、肺心病、甲状腺功能减退、皮脂功能不全、前列腺肥大、排尿困难、严重肝功能不全,【,不良反应,】35,天产生耐药性，,1,周以上可成瘾；恶心、呕吐、便秘；排尿困难；胆绞痛,【,药物过量,】,昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小、血压下降、发绀、尿少,等,纳洛酮,（,0.4-0.8mg,）；给氧、人工呼吸、补液,阿片类镇痛药,吗啡,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,阿片类镇痛药,哌替啶,（人工合成镇痛药）,【,药理,】,阿片,受体激动剂,，镇痛效价约,为吗啡的,1/10-1/8,，作用,持续时间短（,2-4,小时），无镇咳作用，成瘾性弱于吗啡。,【,禁忌症,】,室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。严禁与单胺氧化酶抑制剂同用,。,【,镇痛,】,：成人：,im.,25-100mg/,次，,100-400mg/d,；极量：,150mg/,次，,600mg/d,。,静脉注射,成人一次按体重以,0.3mg/kg,为限。,阿片类镇痛药,哌替啶,（杜冷丁，人工合成镇痛药）,去甲哌替啶,哌替啶,镇痛效果,1,2,半衰期,318h,24h,CNS,毒性,4,1,体内,代谢产物：,去甲,哌替啶,易蓄积，产生神经毒性,(CNS,症状：烦躁、焦虑、癫痫发作,),肾脏,功能不良的患者会减缓药物清除加重其,毒性反应,反复肌,注可致肌肉组织重度,纤维化,芬太尼是纯阿片受激动剂，具有较高的选择性，,与,1,受体,亲和力极高,-,效价,为,哌替啶,的,550-1000,倍。,阿片类镇痛药,芬太尼,（人工合成强效镇痛药）,【,特点,】,对,心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应,【,禁忌症,】,支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人,禁用；禁止,与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）,合用,【,用法,】,肌内注射、,静脉注射,、,静脉滴注,、硬膜外间隙注射,【,不良反应,】,与吗啡类似，但较,轻,(,与,2,受体结合力弱,),【,注意事项,】,静脉注射可引起胸壁肌肉强直,肌松,药,阿片类镇痛药,芬太尼,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,药代动,力学,瑞芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,芬太尼,持续输注后半衰期,3min,30min,50-55min,100min,非器官依赖性代谢,是,否,否,否,非特异性酯酶代谢,是,否,否,否,芬太尼家族的药代动力学比较,阿片类镇痛药,瑞芬太尼,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,重症肌无力及易呼吸抑制患者、支气管哮喘患者禁用；,禁与血制品经同一路径给药。,阿片类镇痛药,曲马多,(,弱阿片类,),双重机制镇痛,适应症：中度至重度疼痛,不良反应：,呼吸抑制,及心血管等副反应,明显低于,传统阿片类，；,常见,恶心、呕吐、口干、出汗、头痛和非特异性中枢神经系统刺激症状如,眩晕,；,静脉给药,较肌肉给药的,不良反应发生率高,（尤其是恶心）,多用于术后镇痛,地佐辛的独特作用,对,受体完全激动，,镇痛作用强、起效快、时间久,。,对,受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的,受体依赖性，,受体相关的不良反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）,对,阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生一定兴奋作用。,呼吸抑制少,不易成瘾,血压影响小,不易产生瘙痒,便秘少,不影响凝血,阿片类镇痛药,地佐辛,（激动,-,拮抗混合剂）,阿片类镇痛药,地佐辛,（激动,-,拮抗混合剂）,【,用法用量,】,肌肉注射,单剂量,520mg,，,q3q6h,给药；,极量,20mg/,次，,120mg/d,；,2.,静脉注射,初始计量,5mg,，维持极量；,2.510mg/,次，,q2q4h,。,镇痛药物分类,阿片类,芬太尼,氢化吗啡酮,吗啡,美沙酮,瑞芬太尼,非阿片类镇痛药物的应用,非阿片类镇痛药物,NSAIDs,非甾体抗炎药,通过,抑制环氧合酶,发挥,缓解疼痛的作用，,可用,于,轻度至中度疼痛,治疗,。,与,阿片类药物相比，不,引起,意识改变和呼吸抑制、没有,成瘾性。,可,导致,血小板功能障碍、出血和消化系统不良反应。,非阿片类镇痛药物,NSAIDs,非甾体抗炎药,（一）非选择性环氧酶抑制药,阿司匹林（,aspirin,）、,对乙酰氨基酚（,paracetamol,）,、吲哚,美辛,、,布洛芬,（,ibuprofen),（,二）选择性环氧酶抑制药：,美洛,昔康、塞来,昔布,NSAIDs,镇痛药,对乙酰氨基酚,NSAIDs,镇痛药,对乙酰氨基酚,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,常见,不良反应：恶心，呕吐，头痛，失眠；儿科患者肺不张。,NSAIDs,类镇痛药,布洛芬,NSAIDs,类镇痛药,布洛芬,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,NSAIDs,类镇痛药,塞来昔布,（西乐葆）,NSAIDs,类镇痛药,萘普生,非阿片类镇痛药,加巴喷丁,（派汀）,【,药理作用,】,加,巴喷丁抗惊厥作用的机制尚不明确，但动物试验提示，与其他上市的抗惊厥药物相似，加巴喷丁可抑制癫痫,发作,用于,成人疱疹后神经痛的,治疗,非阿片类镇痛药,加巴喷丁,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,阿片类,镇痛药总结,阿片类,镇痛药总结,Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit.Crit Care Med,2013;41:263.,非阿片类镇痛药总结,其他镇痛药,罗通定,镇痛,作用较一般解热镇痛药,强,服药,后,10,钟出现镇痛,作用,并,可维持,2-5,小时,。,【,药理,】,主要成分是延胡索乙素，非,麻醉性镇痛药，具有镇痛、镇静、催眠及安定,作用，无明显成瘾性。,【,适应症,】,用于,头痛、月经痛、肠道系统钝痛以及助眠等，醒后无后遗效应。,【,用法用量,】,口服,。镇痛，成人一次,60,120,毫克；助眠，成人一次,30-90,毫克；一日,3,次,。,【,不良反应,】,用于,镇痛时可出现嗜睡，偶见眩晕、乏力、恶心和锥体外系症状。,罗通定的药理作用和临床应用研究,进展。,2012,焦虑、躁动与镇静治疗,咪达唑仑,劳拉西,泮,地西泮,丙泊,酚,右旋美托咪啶,镇静药,常用镇静药物,苯二氮卓类镇静药,麻醉性镇静药,2,受体,激动剂,镇静药的历史,镇静药,苯二氮卓类,（,BZ,）,【,作用机制,】,主要认为,激活,中枢神经系统中的,-,氨基丁酸（,GABA,）,受体,，促进氯离子进入细胞内，导致神经元超极化而产生中枢神经系统的抑制效应。,【,药理,】,发挥抗焦虑、镇静、顺应性遗忘及,抗惊厥作用，无镇痛效果,。,【,不良反应,】,为,呼吸抑制和低血压，特别是与其他影响呼吸循环的药物联合使用（如阿片类）。,苯二氮,卓类,地西泮,（安定）,长效,苯二氮卓类,药,肌注吸收慢而不规则，亦不完全，急需发挥疗效时应,静脉注射,肝脏代谢产物（去,甲地西泮、去甲羟地西,泮）有,不同程度的药理活性,，半衰期长，,反复,用药可致蓄积而使镇静作用,延长,单,次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于,急性躁动患者,的,治疗,苯二氮,卓类,地西泮,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,苯二氮,卓类,劳拉西泮,（氯羟安定，中效,BZ,）,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,肌内注射吸收完全；,起效慢，半衰期长,苯二氮,卓类,咪达唑仑,（力月西）,作用强度是地西泮的,2-3,倍,，起,效,快,顺行性遗忘作用和抗焦虑作用强,肌肉注射吸收完全，也可,静脉滴注,给药，,注射部位无疼痛,使用方便,不良反应：警惕呼吸,抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤,停。有时,可发生,血栓性静脉炎发生率低。,苯二氮,卓类,咪达唑仑,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,麻醉性镇静药,丙泊酚,（得普利麻，短效全麻药）,起效迅速（,12min VS,咪达唑仑,25min,）,作用时间短，代谢产物,无药理活性,，撤药后迅速清醒,丙泊酚维持颅脑外伤患者有效脑灌注的同时，有效,降低颅内压,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用,麻醉性镇静药,丙泊酚,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,麻醉性镇静药,氯胺酮,（分离麻醉）,Clinical Practice Guideline for Emergency Department,Ketamine Dissociative,Sedation:2011 Update,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,全身僵硬处于梦幻之境的状态。此时深度镇痛且具健忘,保护性气道反射、自主呼吸存在,呼吸循环功能,稳定。,右美托咪,定,的发展,新型镇静药,中华医学会麻醉学分,会,.,右,美托咪定临床应用指导意见,(2013,),选择性,2,受体激动剂,右,美托咪定,能产生近似,自然睡眠,的镇静作用,；具有,一定的,镇痛作用，减少阿片类用量,易,唤醒，保持良好定向力,，,谵妄发生率低于,咪达唑仑,和丙泊酚,无,呼吸抑制作用,，,FDA,批准可用于,非插管患者的镇静,及拔管后持续镇静，呼吸机,撤离前不需停,药,（,右,美托咪定可能引起口咽部肌张力下降，非气管插管患者可能出现,气道梗阻,，故在使用过程中需注意监测换气功能及血氧饱和度等呼吸,状态）,持续,输注时对血流动力学影响小，可有,低血压,和心动过缓,，但停药后不会产生,心血管系统,的反弹,效应,选择性,2,受体激动剂,右,美托咪定,中华医学会麻醉学分,会,.,右,美托咪定临床应用指导意见,(2013,),2,受体激动剂,右,美托咪定,Lexicomp Online.Copyright 1978-2014 Lexicomp,Inc.All Rights Reserved.,FDA,批准：右,美托咪定最大剂量,0.7ug/kg.h,（操作相关镇静,1.0ug/kg.h,）短期（,24h,）,应用；研究表明：,ICU,患者更,高的剂量（,1.5ug/kg.h,）和更长的疗程（,28d,）使用右美托咪定同样安全有效,。,常用镇静药物特点比较,镇静药物组合,常用镇静药物总结,2013 IPAD,指南关于谵妄的处理,意见,(,一,),2013 IPAD,指南关于谵妄的处理,意见,(,二,),2013 IPAD,指南关于谵妄的处理,意见,(,三,),药物,/,商品名,/,规格,负荷剂量,持续/维持剂量,丙泊酚,得普利麻，,500mg/50ml,5ug/kg/min,5分钟,0.3-4 mg/kg/h,咪达唑仑,力月西,10mg/2ml,0.01,0.05 mg/kg,(0.54mg),0.02,0.1mg/kg/h,(28mg),芬太尼,500g/10ml,12g/kg,，,（,25100g,）,0.7,10 ug/kg/h,（,5070g/h,）,总 结,维持给药速度（约）,500mg/50ml,，,60kg,1.824ml/h,20mg/50ml,，,60kg,315ml/h,500g/50ml,，,60kg,4.260ml/h,谢 谢！,