心力衰竭的急救.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心力衰竭,基本知识及现代观念,心力衰竭不是一种独立的疾病,是指在,血管功能正常和循环血容量正常,的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起一系列循环障碍的,临床综合征,是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局,导致心力衰竭的原因：,1,，,心肌损害及缺血,如心肌炎、心肌病、冠心病、肺心病、贫血、维生素,B,缺乏等,2,，,心肌负荷过重,如心瓣膜狭窄或关闭不全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形,3,，,心律失常或收缩不协调,如感染、甲亢、妊娠、激动、应激、输液过量、室壁瘤等,4,，,心脏舒张受限,如高血压、肥厚型心肌病、心包填塞、缩窄性心包炎等,心力衰竭分类,根据心衰进展的,快慢,可分为急性及慢性（区别？）,根据心衰的,程度,可分为轻、中、重,根据心衰的主要,部位,可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭,急性心力衰竭病因,左心：,急性弥漫性心肌受损,如广泛心梗、心肌炎、心肌缺氧；,急性左室负荷,如高血压急症、主,A,瓣,/,流出道狭窄、黏液瘤；,前负荷,如乳头肌断裂、急性主,A,瓣返流；急性心室扩张受限 如心包填塞；严重心律失常 如室速、室颤、停搏,右心：右侧心梗、大片肺梗塞,病例,1,女性,86,岁,今年盛夏,因怕中暑,自己外出买清凉饮料,大汗,.,饮凉开水,2,杯,.,一小时后心悸气短,不能平卧,.,次日加重,腹胀,不愿进食,伴恶心,.,来诊,.,检查,:,血压,130/80,心率,130/,分,完全不整,肺底湿罗音,肝肋下,2,指,剑突下,4,指,压痛,.,问,:1,急性,?,慢性,?,2,程度,?,3,部位,?,4,诱因,?,慢性心力衰竭病因,心肌舒缩功能障碍,如心梗、心肌炎、心肌病、脚气病、甲亢,心脏负荷,压力负荷,如高血压、肺动脉高压、主,/,肺动脉瓣狭窄,左,/,右心室流出道狭窄；,容量负荷,如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动静脉瘘、贫血,心脏舒张受限,如高心、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎,循环系统各处的正常压力变化,循环系统各处的正常压力变化,左室压：,120/0-10mmHg,主动脉压：,120/80mmHg,外周毛细管压,:5-15mmHg,腔静脉压：,0-5mmHg,（偶可呈负压）,右房压：,5/0mmHg,（偶可呈负压）,右室压：,20/0-5mmHg,肺动脉压：,20/5mmHg,肺毛细管压：,5-15mmHg,肺静脉压：,5-15mmHg,左房压：,15/5mmHg,注意点,肺动脉、肺毛细管、肺静脉、左心房之间无瓣膜，其压力有递减趋势，但无大差别。故左心房压力,即可致肺循环淤血,腔静脉与右心房之间也无瓣膜，故其压力也无大差别。故右心房压力,即可致肝大、颈静脉怒张、肝颈回流征,腔静脉与右心房又是循环系压力最低的部位,（偶可呈负压）,。所以，通过中心静脉输液应防止空气进入血管,心力衰竭的血流动力学改变,左,/,右心室排出量,左,/,右心室内存留血,心室舒张末压,体,/,肺静脉郁血,体,/,肺毛细管渗出,水肿,举例,左心衰,动脉阻力或心肌收缩力,左心排出量,左室,/,房淤血，压力,肺静脉淤血,肺毛细管淤血,渗出,肺间质水肿,憋气、干罗音,水肿液漏入肺泡,湿罗音,紫绀、憋气、端坐呼吸,举例,右心衰,肺气肿或纤维化,肺水肿,肺动脉淤血，压力,右心排出量,右室,/,房淤血，压力,静脉淤血，压力,渗出,水肿,颈静脉充盈,-,怒张,皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水,举例,全心衰,左心排出量,肺静脉淤血,肺毛细管淤血,肺间质水肿,水肿液漏入肺泡,肺动脉淤血,右心排出量,肺水肿一度，其后重新,右室,/,房淤血，压力,静脉淤血，压力,皮肤黏膜水肿、肝大、腹水,病例,2,女性,78,岁,风心病二尖瓣狭窄,30,多年前曾做扩张手术,一度好转后逐渐加重,.,先有气短,紫绀,泡沫痰,不能平卧,.,近几年上述情况减轻,但出现浮肿,腹胀,.,查体,:,无紫绀,坐位即见颈静脉怒张,卧位更加重,.,心向两侧扩大,心音远,心率,110/,分,杂音不明显,肺底少量湿罗音,肝肋下,5,指,剑突下,8,指,压痛,腹水征,(,).,问,:1,急性,?,慢性,?,2,程度,?,3,部位,?,4,如何处理,?,主要临床表现,左心衰：,风心、冠心、高心病史,临床表现：,紫绀、大汗、气急、端坐呼吸、泡沫痰,咯血；心大及杂音、肺湿罗音,右心衰：,慢支、肺气肿或急性呼吸病史,临床表现,：,喘憋、紫绀、大汗、四肢湿冷、颈静脉怒张、肝大（肝颈回流征）、下肢水肿、腹水,全心衰：,大多数由左心衰发展而成,心功能分级,级：,体力活动不受限，一般活动不引起过度乏力、心悸、气短和心绞痛,级：,轻度体力活动受限，静息时无不适，日常生活工作即出现上述症状,级：,体力活动明显受限，低于日常活动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛,级：,一切活动均受限，休息时仍有心功能不全症状,病例,3,男性,52,岁,因胸闷气短,泡沫痰,不能平卧逐渐加重,10,余天急诊入院,查体,:,紫绀,强迫体位,血压,120/50,心率,104/,分,心界向左扩大,主动脉,2,音区,级,SM,肺野满布细湿罗音,肝不大,下肢不肿,血清梅毒反应,(,),UCG,示主,A,增宽,主,A,瓣关闭不全,诊断,:,梅心病,左心衰,心功能,级,强化治疗一月,临床症状消失,8,个月后突然死亡,问,:,为什么预后不好,?,重症包括：,急性肺水肿：,突发严重气急、苍白、紫绀、大汗、血压异常,心源性休克：,血压明显降低、肢冷、少尿、颈静脉怒张,晕厥：,一过性黑朦、意识丧失、抽搐、呼吸暂停,心跳骤停：,意识完全丧失、阿,-,斯征、瞳孔散大,社区医生的任务,主要是对慢性心衰做长期的系统性管理,关注有发生心衰危险的患者,对急性、重症及难治性心衰紧急处理、维持生命、转诊指征,对由于各种原因不能入院者社区医生要尽力照顾,消除相关病症所致不利因素,高血压,-,外周阻力,糖尿病、高脂血症,-,血黏度,甲亢,-,代谢,心律失常,-,心排血量,肾脏病,-,水潴留、药清除,血栓栓塞,-,循环阻力,肺疾病,-,氧分压,贫血,-,心作功量,紧急处理要点,体位：,坐位或半卧位，两腿下垂,充分给氧：,面罩、高流量、加压,(prn),血管扩张剂：,硝酸甘油,0.5mg,舌下,q3-5m.prn;,硝酸甘油或硝普钠,iv drip.,硝普钠剂量从,10g/min,开始,镇静剂：,吗啡,3-5mg iv,或,5-10mg,皮下,利尿：,速尿,20-40mg iv,（注意血压）,强心药：,西地兰,0.4mg iv,，,1/2h,可重复，继以地高辛,0.125-0.5mg/,日,视情况而定,其他：,氨茶碱（稀释）、喘定、激素、升压药,视情况而定,心力衰竭的诱发因素,(80%90%,的心力衰竭存在诱发因素,),感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,过度体力活动和情绪激动,摄入钠盐过多,心律失常：如心房纤颤、心动过速等,妊娠和分娩,输血输液过多或过快,电解质紊乱和酸碱平衡失调,洋地黄过量或不足,使用抑制心肌收缩的药物,出血与贫血，等等,病例,4,58,岁男性，某饭店特级厨师，肥胖，,6,年前曾患 急性前壁心梗，因突发严重气急来急诊,查体：端坐呼吸，苍白、紫绀、大汗、满肺湿罗音、血压降低,诊断：急性左心衰、肺水肿，,当晚急诊收入院,经高流量吸氧、速尿,20-40mg iv,、西地兰,0.4mg iv,3,，,次日上午完全恢复,其后每,1-2,月复发,查出重要诱因,摄入盐过高,发作明显减少,医生的重要任务之一是：,通过询问病史、查体、,X,线检查、血常规、生化,查出并消除 诱发因素,相关的基本知识,一分为二看代偿机制,药物相互作用问题,心衰原因“构成比”变化,心衰患者中，老年人增多,老年人用药问题,收缩功能正常的心衰,治疗新观念,心衰的代偿机制,交感神经兴奋性,心肌收缩力,暂时好转,但是，交感兴奋的结果,肾素,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活阻力血管收缩、心率、心肌肥厚,氧耗 促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌,Ca,舒张功能、水钠潴留,以往知道，但缺乏满意的处理手段,*,药物间的相互作用问题：,心衰患者用药种类常多，容易发生,相互作用问题,药物相互作用所致不良反应表现隐蔽，易与疾病本身的症状混淆，变异性大，难以预测，故临床医生应高度警惕，随时注意。特别对长期、大剂量、服用多种药者应严加防范,目前常用洋地黄类强心药,洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢心率及传导,地高辛：口服，,1-2,小时起效，,3-6,小时达浓度高峰，,4-7,天后作用完全消失。维持量,0.125-0.5,毫克,/,日,西地兰：静滴，,5-30,分钟起效，,1-2,小时达浓度高峰，,3-6,天后作用完全消失。一般不长期使用,以常用强心药地高辛为例,脂溶性、小肠吸收（吸收率,50%-70%,，不稳定）、大肠正常菌群使它分解失活，肝内降解，肾排泄,“治疗窗”小，血药浓度轻微变化即可导致疗效不足或中毒,许多因素可影响血药浓度,与几十类药可能发生相互作用,洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系,病例,5,男性,77,岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量,.,一般情况平稳,洋地黄血浓度,1.5,毫微克,/,毫升,.,因上呼吸道感染,医生给予四环素,500,毫克,2/,日,.,三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血浓度,2.97,毫微克,/,毫升,.,急诊收入,CCU,为什么？,病例,6,女性,64,岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好,.,夏天,因急性肠炎腹泻,6,次,随即发生心律失常,.,急查血钾,3.2,毫当量,/,升,.,输液,补钾镁,4,小时后心律恢复正常,.,为什么？,治疗概念的转变,着眼点,从传统的,改善血流动力学，减轻症状,“,强心、利尿、扩血管,”,到,改善预后，降低总死亡率,针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统），,进行,“,修复,”,药物,强心甙地位,利尿剂、转化酶抑制剂、,-,阻滞剂地位,心力衰竭“构成比”的变化,风湿性心瓣膜病和梅毒性心脏病曾经是导致心衰的主要病因,风心病现今已明显减少，梅心病在我国曾一度被消灭（但在今后不长的时期，应警惕其死灰复燃）,随着老龄人口比率的上升，与衰老相关的老年退行性心脏病变患者增多,高血压,从,20,世纪,60,年代的,3000,万上升至,1,亿,6,千万,心肌梗死,患病率增高和急性期死亡率下降，患者存活时间延长，心梗晚期所致心力衰竭发生率增多,冠心病,风心病,肺心病,梅心病,20,世纪,50-70,年代心脏病构成比的变化,50%,40%,30%,20%,10%,心衰患者年龄的变化,随着病因构成的改变 患者年龄高龄化,国外统计,40,岁人群中患病率,1%,其后每,10,岁增加,1,倍,70,岁人群中患病率,10%,老年人常有多种病，应兼顾如：糖尿病、肾脏病、呼吸病,病因不同,处理重点不同,老年患者的特点,老年期人体的解剖学和生理学改变：,（,1,）解剖学的改变：,除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩,（,2,）生理学的改变：,许多生理功能都呈线性下降趋势。若以,30,岁为身体最佳功能状态的基点（,100%,），以,60,岁为老年，以,100,岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,不同年龄老人主要功能减退情况,60,岁,100,岁,基础代谢,-8%-20%,心输出量,（安静时）,-20%-45%,肾血流量,-30%-65%,肺功能,-30%-70%,肝血流量,-30%-60%,体液总量,-10%-25%,老年人易出现用药中毒的原因,:,(,一,),从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒,老年人药代动力学特征表现：,1,、吸收：,结果不一,消化器官萎缩,/,血流量减少,吸收缓慢,/,减少？,胃肠蠕动减弱,/,药物停留延长,吸收总量增加？,2,、分布：,大多分布容量,，浓度,肌肉量减少,/,脂肪量增加,药物体内分布改变,3,、代谢：,缓慢,肝血流量,/,肝实质细胞,/,酶活性,血药浓度下降缓慢，药效增高，易因过量中毒,4,、排泄：,减慢,肾脏血流量,/,功能减退,药物清除减慢,老年人易受害,:,存在多种疾病，平日使用药物种类偏多,一,些从表面上看尚好的器官，也因衰老而存在萎缩和功能减低（或边缘状态）。当某一器官病变加重时，就可能引起其他器官功能出现问题，导致病情复杂化,自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视。而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别,1,，洋地黄类的适应范围缩小,基于认为心衰主要是心肌收缩功能减退所致，具有正性肌力作用的洋地黄类强心甙（及利尿剂）是以往治疗中最常用药,不少专家曾经认为，在无禁忌证的条件下，它“适用于治疗和预防各种原因所致心力衰竭”,由于洋地黄类药物能增强心肌收缩力，对心瓣膜病（特别是瓣膜关闭不全）及房、室中隔缺损等先天性心脏病确有改善循环功能的作用,但已认识到，对瓣膜狭窄性病变以及肥厚型心肌病所致瓣下狭窄，则效果不理想（扩血管药可能加大“跨瓣压差”，也不适用）,至于因心肌本身的病变，如冠心病、高心病、脚气病性心脏病、心肌病等所致心衰，则,洋地黄类的此种增强心肌收缩力作用实际上很难发挥良好作用,肺心病因心肌缺氧，,洋地黄耐受性也不佳。,相反，因其使心肌氧耗量增多，可能导致心肌缺血加重,在心肌梗死急性期使用洋地黄类药物，有可能引起心律失常，甚至使心室破裂的发生率增高，,因而认为不应使用,2,，对“代偿功能”的认识,在心脏功能减退的过程中，机体发生一系列神经、内分泌改变，主要是交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高,通过容量血管（静脉）收缩增加回心血量，提高心搏出量,通过阻力血管（动脉）收缩提高血压，改善重要器官的血流灌注,通过加快心率，提高心排出量,促使心肌肥厚、心腔扩大，使收缩力增强,这种代偿功能，可能在一段时期内和一定程度上弥补心脏功能的不足，减轻临床症状,但其后果是加大了心脏的排血阻力和氧耗量，引起心律失常，加重肾脏损害,其最终结果是导致心肌细胞肥大、凋亡，心室“重塑”，而这些正是心衰预后不良的一个强预告因子,虽然早就了解这种代偿功能的二重性，但认为属于机体内部具有保护作用的自身调节，对其危害性认识不足,近十来年，对其不利影响已有大量研究报道，从而在心衰处理的指导思想上有了新的突破性发展,3,，收缩功能正常的心衰,近些年的研究发现，并非所有心衰患者的左室收缩功能均减退,有报道称，约有,1/3,患者左室收缩功能正常，而舒张功能减退,即,舒张性心衰,；,1/3,患者收缩及舒张功能均减退；仅,1/3,确为收缩功能减退,也可能是心衰的不同阶段,此,3,种类型心衰的预后没有显著区别,国外一些报道认为，收缩功能正常的心衰较多见于女性及高年龄组病人，有高血压或心房纤颤者,.70,岁以上老年人的发生率高达,50%,其预后并不比收缩功能减退者更好，心衰发生率及死亡率也极高,舒张性心衰的诊断,确诊舒张性心衰的手段是：,心衰,72,小时内心导管检查证实左室射血分数（,EF,）,50%,超声心动图是判断心脏收缩、舒张功能是否正常的简便方法。由于它的非侵入性，有利于重复检查，借以了解经治疗后心衰程度以及收缩、舒张功能的动态改变,4,，,受体阻滞剂的价值,在,受体阻滞剂用于临床后的一段时期内，曾经因其负性肌力作用而被禁用于心衰患者,其后，不少专家认为，在使用洋地黄类强心甙的条件下，可以给予小剂量,阻滞剂以利减慢心率,也有报道称，对扩张型心肌病患者，为了防治心衰，可用小剂量美多心安,但是，不少临床医生仍因,阻滞剂有负性肌力作用，且由于对血糖、血脂的不利影响、致血压降低等原因，而对此常有顾虑,受体阻滞剂减慢心率，使舒张期延长，增高舒张期心室充盈量；降低单位时间最大压力变数（,dp/dt max,）减少心肌作功量及氧耗量,这些，对舒张性心衰患者特别有利,现已有不少报道证明，对心衰患者使用,阻滞剂可减轻缺血和心肌肥厚、减少心房纤颤发生率、防止高血压及心动过速，改善舒张功能还可因增加舒张期充盈量而提高左室射血分数，缩小心腔，减轻心室重塑，降低心衰患者的死亡率,2003,年在法国召开的以心衰为主题的国际会议上，欧洲心脏学会心衰指南委员会的主席之一,K.Swedberg,建议：应向医生们广泛宣传,阻滞剂在心衰治疗中的效用,2006,在西班牙召开的国际会议上再次被强调,通常，应在使用,ACE-I,、利尿剂和洋地黄使心衰基本控制后开始用,阻滞剂,从极小量（常规治疗量的,1/4,）开始，达到最大耐受量或目标剂量长期维持,原来心功能极差者慎用,5,，转化酶抑制剂,(ACE-I),的作用,由于,ACE-I,具有抑制血管紧张素,向血管紧张素,转化、以及增强缓激肽的扩血管等作用，可降低周围血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排泄，并可减低心室壁张力和血浆儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用,早在本类药物用于临床初期，即已认识到它在心衰防治中的地位,临床实践证明，使用,ACE-I,后患者血流动力学改善，肺毛细管楔压降低，心排血量增加，而心率无显著改变,特别是，,ACE-I,能对抗心衰发展过程中由于交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高导致心肌细胞肥大、凋亡、心室重塑等对预后产生的严重不良后果，故被认为心衰早期使用更有利,一般认为，,ACE-I,特别适用于收缩功能减低（左室射血分数,40%,）者,如伴有水肿，可与利尿剂合用,如射血分数,40%,，也可与,阻滞剂合用,ACE-I,也应尽早应用，小剂量开始，逐渐加量，足量应用，长期维持,不宜用转化酶抑制剂的情况,双侧肾动脉狭窄,高钾血症,瓣膜狭窄或梗阻性病变,妊娠,慢性咳嗽,考虑,AT,2,阻滞剂,替换的可能性,6,，,关于利尿剂,除一般利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、阿米洛利及呋塞米（速尿）等外，建议使用,醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通）,本药特别适用于心功能,、,级者，因它可同时,抑制心衰过程中肾素,-,血管紧张素系统活性增高时伴发的高醛固酮血症，并能减轻心肌纤维化，,对改善预后能发挥一定作用,醛固酮拮抗剂对高血压性心脏病降压作用不明显,但心肌顺应性提高，左室厚度减少,认为特别宜用于疑有舒张性心衰的高血压病人,-_ _,(,Mottram:Circulation2004,110:558),但应警惕高钾血症（特别是与,ACE-I,同用时）,洋地黄类强心甙主要适用于伴有过速性心律失常（窦性心动过速或心房纤颤）的收缩功能减退的心衰患者,重度心衰的治疗初期,除急重症外，不强调快速洋地黄化,通常用地高辛,0.125,毫克,-0.25,毫克,/,日即可,参考模式,心衰,级，,EF,30%,，有水肿,地高辛,0.125-0.25mg/d,速尿,20-40mg/d,钾,如血压不太低（,90/60,），加硝酸酯类（如消心痛,5-10mg,3/d,）,尽早用,ACE-I 1/4,量（如开搏通,6.25mg,3/d,）观察血压及副作用，,3-7,天后可加量,参考模式（续前）,经治疗，心衰,级（安静时无明显症状），可停地高辛,阻滞剂,1/4,量（如倍他乐克,6.25 mg,2/d,）观察血压及副作用，无不适，,3-7,天后可加量,ACE-I,与,阻滞剂不在同日加量,达到目标量,/,耐受量，长期维持,强调个体化,病情特点,用药根据及指征,调药理由,换药时机,用药品种及剂量,药物配伍,治疗目标,治疗的有效性,治疗的安全性,费用,对心衰患者进行,健康教育有非常重要的意义,包括：饮食低盐、高纤维素（利大便）、进食勿过饱，戒烟酒，防止过劳（但可根据病情适当活动），保持情绪平稳，防止受凉感冒，注意体重变化（作为反映体液潴留程度的指标）等,随访,经常性全方位关注,根据患者心功能情况调整活动量，避免劳累，注意限盐,及早发现和消除诱因,防微杜渐，及时调药（外科？）,不要等心衰严重再处理,谢 谢,!,祝工作顺利,!,