严重CO潴留的处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,严重CO潴留的处理,生理：,CO,2,平衡,严重CO潴留的处理,2/42,患者女性，,74,岁，主因“间断咳嗽、咳痰,3,月余，加重伴意识障碍,4,小时”入急诊,查体：,RR,：,6,次,/min,，叹息样呼吸,动脉血气（吸氧,5L/min,）：,pH,：,7.278,，,PCO,2,：,68.2mmHg,，,PO,2,：,70.4mmHg,，,HCO,3,-,：,23.1mmol/L,初步印象：,II,型呼吸衰竭原因？,下一步处理？,Case 1,严重CO潴留的处理,3/42,怎样判断为重症,CO,2,潴留？,病情评定,P,a,CO,2,？,呼吸频率？,紫绀？,烦躁不安？,矛盾呼吸？,代偿功效衰竭,呼吸频率,意识改变,人工通气,严重CO潴留的处理,4/42,患者经口气管插管机械通气，神志很快转清，血气分析提醒,PaCO,2,正常，三天后脱机拔管。,当日患者出现呼吸频速、口唇紫绀，,PaCO,2,:61.2mmHg,，再次插管上机。,病情改变,忽略了什么？,严重CO潴留的处理,5/42,CO2,潴留治疗,对症治疗,病因治疗,兴奋呼吸,NPPV,IPPV,判别诊疗,严重CO潴留的处理,6/42,病因分析,患者肺机械力学指标正常,限制性原因（肺外原因）,PS,通气支持能够满足需求,神经肌肉原因,中枢抑制,颅脑损伤、药品原因,神经传导,肌肉肌病,诊疗,：,肌萎缩侧索硬化症,（,ALS,）,严重CO潴留的处理,7/42,CO,2,潴留为疾病状态下病理生理学结果，而不是疾病本身。,应重视,CO,2,潴留病因诊疗与治疗，不能满足于对症治疗,。,阶段总结,1,严重CO潴留的处理,8/42,男，,43,岁，因“,发作性喘憋、气喘,40,年，加重伴意识含糊半小时”于,-10-3,入院。,症状重复，逐年加重，间断使用茶碱类药品控制。,近,10,年：口服氨茶碱,0.2g 2-3,次,/,日，沙丁胺醇,3-5,吸,/,日。,发病前半小时，由外地来京，无显著诱因出现喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇发绀、说话断续，随即意识含糊，抢救车转入急诊。,Case 2,严重CO潴留的处理,9/42,血气分析（,FiO,2,不详）,pH,6.88,PaO,2,7,5mmHg,PaCO,2,1,24mmHg,HCO,3,-,13.5mmol/L,BE,-10.0mmol/L,Lac,9,.8mmol/L,严重CO潴留的处理,10/42,支气管哮喘急性发作（危重）,II,型呼吸衰竭,下一步处理？,诊疗,严重CO潴留的处理,11/42,有创机械通气,转入即刻,转入后,5,小时,Mode,SIMV(PC),PCV,PC,27,2,6,RR,1,4,1,5,PEEP,0,5,FiO,2,40,4,0,Airway,resistance,5060,pH,7,.224,7.304,PaCO,2,6,8.5,59.5,Medication,甲强龙,160mg,氨茶碱,0.5g,下一步怎么办？,严重CO潴留的处理,12/42,二氧化碳代谢过程,二氧化碳产生,代谢,二氧化碳转运,血液,二氧化碳排除,通气,通气需求,通气供给,严重CO潴留的处理,13/42,正常通气模型,严重CO潴留的处理,14/42,VCO,2,增加对,PaCO,2,影响,高热,感染,创伤,烧伤,寒战,热射病,呼吸功增加,严重CO潴留的处理,15/42,降低能量代谢,低温,镇静,肌松,降低呼吸功,降低呼吸商,降低,VCO,2,对策,=Q,（,CvCO,2,-CaCO,2,）,严重CO潴留的处理,16/42,V,A,降低对,PaCO,2,影响,严重CO潴留的处理,17/42,通气不足,限制原因,阻塞原因,肺容积降低,顺应性降低,中枢原因,运动神经病变,呼吸肌肉病变,上气道阻塞,气道痉挛,气道分泌物增多,颅脑损伤,连枷胸,胸腔积液,ALS,炎性肌病,喉头水肿,急性哮喘,AECOPD,严重CO潴留的处理,18/42,阻塞性与限制性通气障碍判别,严重CO潴留的处理,19/42,阻塞通气,vs,限制通气,严重CO潴留的处理,20/42,阻塞原因,限制原因,严重CO潴留的处理,21/42,深入处理,降低氧耗,镇静,控制原发病,降低呼吸商（降低糖摄入）,改进通气,镇静：降低人机反抗,解痉：氨茶碱、甲强龙、雾化吸入,处理气压伤：控制平台压,气管镜：镜下吸痰,严重CO潴留的处理,22/42,parameter,10-03,10-04,10-05,10-06,10-07,10-08,10-09,10-10,10-11,10-12,MODE,PCV,PCV,PCV,PCV,PCV,PCV,PCV,PCV,PSV,鼻导管,PC,26,26,25,25,25,24,20,1,8,PS,13,PEEP,4,4,2,2,2,2,2,2,5,Ppeak,31,30-31,27-32,26-27,26-28,25-26,22-23,22,19,体征,皮下气肿,哮鸣音弱,皮下气肿,哮鸣音弱,皮下气肿,哮鸣音弱,皮下气肿,哮鸣音弱,皮下气肿,哮鸣音弱,气肿吸收,呼吸音增强,无皮下气肿,双肺哮鸣音,呼吸音增强哮鸣音减弱,呼吸音增强,散在哮鸣音,呼吸音粗,散在哮鸣音,Heart,rate,98-112,88-110,64-92,60-80,64-84,62-84,68-112,78-114,80-96,78-94,pH,7.304,7.358,7.346,7.397,7.392,7.400,7.394,7.474,7.520,7.474,PaCO,2,59.5,52.7,58.3,46.7,50.9,50.6,47.4,45.9,31.1,30.9,GCS,ivgtt,甲强龙,80,甲强龙,80,甲强龙,320,甲强龙,320,甲强龙,320,甲强龙,160,甲强龙,80,甲强龙,80,甲强龙,80,甲强龙,4,0,GCS,inhale,布地奈德,布地奈德,布地奈德,布地奈德,-agonists,沙丁胺醇,沙丁胺醇,沙丁胺醇,沙丁胺醇,沙丁胺醇,病例结局,机械通气,10,天后拔除气管插管,2,周后出院,严重CO潴留的处理,23/42,CO,2,潴留主要由,VCO,2,增加及,V,A,降低造成,降低氧耗，降低通气需求,控制原发病，降低全身氧耗,改变营养结构，降低呼吸商,改进通气,无创正压通气,有创正压机械通气,阶段总结,2,严重CO潴留的处理,24/42,患者男，,76,岁，因“发烧,1,天”于,-10-11,转入,ICU,。,既往,RA 2,年、继发性肺间质改变，高血压病史,10,年。,主要诊疗：肺部感染、类风湿性关节炎继发肺间质改变。,PE,：,HR 130,次,/,分，,RR 28,次,/,分，,Bp 170/90mmHg,，,SpO2 96%,（储氧面罩,8L/min,）,次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，气管插管机械通气,Case 3,严重CO潴留的处理,25/42,10-17,7am,10-18,7am,Mode,PC,PC,PC,PC,20,18,18,RR,1,6,1,6,16,PEEP,12,15,15,FiO,2,100,100,100,SpO2,92%,96%,98%,Bp,150/65,130/60,100/50,Tmax,39.5,pH,7,.41,7.14,PaCO,2,50.9,113,PO,2,79.1,205,严重CO潴留的处理,26/42,二氧化碳代谢过程,二氧化碳产生,代谢,二氧化碳转运,血液,二氧化碳排除,通气,通气需求,通气供给,严重CO潴留的处理,27/42,平均,V/Q 0.85,严重CO潴留的处理,28/42,严重CO潴留的处理,29/42,分流与死腔通气,低血容量,肺栓塞,低心排,肺泡压力增高致血流受限,气道梗阻,肺实变,肺不张,肺水肿,严重CO潴留的处理,30/42,V/Q,百分比失调,严重CO潴留的处理,31/42,VCO,2,PaCO,2,=0.863,RR,（,V,T,-V,D,）,回到公式,肺泡通气量,：,每分钟进入肺泡或由肺泡呼出气量。,严重CO潴留的处理,32/42,死腔通气,生理性死腔,=,解剖死腔,+,肺泡死腔,解剖死腔：口鼻腔至终末性细支气管,气体通道，约,150ml,肺泡死腔：无肺血流灌注肺泡容积,V,D,/V,T,，正常值：,24.6%+0.17%,年纪,V,D,/V,T,=(PaCO,2,-PetCO,2,)/PaCO,2,机械通气时,V,D,/V,T,可高达,70%,死腔存在降低了肺通气效率,严重CO潴留的处理,33/42,死腔通气,严重CO潴留的处理,34/42,计算题,正常：,V,T,500,，,RR 16,，,MV 9000,V,D,/V,T,=150/500=30%,肺泡通气量,=,（,500-150,）,X 16=5600,病理：,V,T,300,，,RR 16,V,D,/V,T,=150/300=50%,F=5600/(300-150)=38,次,/,分,MV=300 X 38=11400,极端：,V,T,250,，,V,D,=200,V,D,/V,T,=200/250=80%,F=5600/(250-200)=110,次,/,分,MV=250 X 110=27500,严重CO潴留的处理,35/42,And more,低血容量,肺栓塞,低心排,肺泡压力增高致血流受限,严重CO潴留的处理,36/42,增加肺泡有效通气量,增加有效循环血量,增加心输出量,解除对肺血流限制,怎样降低死腔？,严重CO潴留的处理,37/42,治疗办法,降温,控制心室率,调整呼吸机参数，增加有效通气量,补液,10-17,7am,10-18,7am,10-18,24pm,10-19,7am,Mode,PC,PC,PC,PC,PC,PC,20,18,18,22,22,RR,1,6,1,6,16,18,18,PEEP,12,15,15,13,13,FiO,2,%,100,100,100,80,80,SpO2,92%,96%,98%,96%,93%,Bp,150/65,130/60,100/50,130/60,140/65,Tmax,39.5,36.5,36.6,HR,135,110,90,95,pH,7,.41,7.14,7.35,7.38,PaCO,2,50.9,113,61.2,57.5,PO,2,79.1,205,86.3,68.1,严重CO潴留的处理,38/42,V/Q,百分比失调可影响,CO,2,潴留,应改进肺泡有效通气量，降低,V,D,/V,T,应改进肺泡供血区有效循环血量，改进,V/Q,百分比,阶段总结,3,严重CO潴留的处理,39/42,严重CO潴留的处理,40/42,严重CO潴留的处理,41/42,谢 谢！,严重CO潴留的处理,42/42,