人狂犬病暴露后预防教程文件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,人狂犬病暴露后预防,江门市疾控中心流行病科,2011,年,8,月,26,日,陈茂余,人狂犬病暴露后预防,伤口处理的意义,伤口处理具体步骤,伤口缝合的原则,被动免疫制剂作用机理,被动免疫制剂应用方法,被动免疫制剂过敏处理,疫苗选择注意事项,狂犬病暴露定义,是指被狂犬、疑似狂犬或者,不能确定健康的狂犬病宿主动物,咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,狂犬病暴露定义,平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是不是健康！对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理,风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理，但是患者要求的还是处理,人咬伤怎么办,?,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：,50,80,手指手掌手臂多处咬伤：,15,40,一般情况：,10,以下是否发病跟很多因素有关,为什么不是,100%,？,人得狂犬病前提,破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从,量变到质变,过程,机体对狂犬病没有,足够,抵抗力,暴露后处理的目的,最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂,尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫制剂、应用合格疫苗,处理越早风险越小,暴露分级释义,WHO,和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：,I,级,：符合以下情况之一者,1.,接触或喂养动物,2.,完好的皮肤被舔,简单说就是有接触未受伤,暴露分级释义,II,级,：符合以下情况之一者,1.,裸露的皮肤被轻咬,2.,无出血的轻微抓伤或擦伤,简单说受伤了但没有出血,注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精,擦拭暴露处，如有疼痛感为,II,级，无疼痛为,I,级。,不能够肯定时算,II,级。,暴露分级释义,III,级,：,符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已,伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.,破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微,小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大,便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物,污染,出血的损伤或者粘膜接触,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（,肥皂水,、氯仿、丙酮等）、,乙醇,、甲醛、,碘制剂,以及季胺类化合物、酸（,PH 4,以下），碱（,PH 10,以上）敏感，容易被杀灭,对,日光、紫外线,和热敏感，病毒悬液经,56 30,60,分钟或,100 2,分钟,即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒,不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量,狂犬病病毒对肥皂水、,75%,酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒,规范的处理,可大大降低伤口内病毒残留量,伤口处理时间,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理,局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：,特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口处理具体步骤方法（二）,2.,保护伤口，清洗皮肤,.,用无菌敷料保护伤口,.,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围,15cm,，最好是两遍,伤口处理具体步骤方法（三）,3.,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注：,II,级暴露或者不严重的,III,级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（四）,4.,伤口冲洗,.,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,.,用,20%,的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少,15,分钟,.,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理具体步骤方法（五）,5.,消毒伤口,彻底冲洗后用,2-3%,碘酒或,75%,酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,伤口缝合原则,伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面,理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎,可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思,伤口缝合原则,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于,2,小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出,伤口缝合原则,以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差,感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大,规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险,规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来,伤口缝合原则,6-8,小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合,头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长,有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合,缝合的方式,一期缝合,延期缝合,一期或者延期缝合原则,缝合的方式,如何缝合？,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于,2,小时）再行缝合和包扎,伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除,缝合应是松散的，以便于继续引流,缝合的方式,如何缝合？,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于,2,小时）再行缝合和包扎,伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除,缝合应是松散的，以便于继续引流,缝合以后注意事项,每日换药,观察伤口情况,必要时拆除,缝合以后注意事项,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，,应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,伤口缝合顺序,冲洗伤口,清创,应用被动免疫制剂,缝合伤口,注射疫苗,伤口处理总结,伤口处理非常重要,通过机械及消毒药品,能够大大降低伤口内病毒含量，,降低发病率,延长潜伏期,被动免疫制剂是什么,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,被动免疫制剂作用机理,传统上理由,被动免疫的原理,在第,0,3,7,14,28,天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,天,0.5,0,01,0,1,1,10,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,GMT(IU/ml),狂犬病高风险感染期需要被动免疫,(RIGs),安全期,WHO,血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（,7,天），抗狂犬病免疫球蛋白在,患者被感染后的第一周提供被动保护,被动免疫在体内代谢图,应用狂犬病疫苗和,HRIG,后人体内抗狂犬病毒的抗体反应,0 3 7 14 28 56-90 180,Day after initial vaccination,被动免疫的原理,更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度,降低伤口内病毒含量,，从而,降低发病率,延长潜伏期,被动免疫制剂适用人群,级暴露者,免疫功能低下者的,级暴露者,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白,马源抗狂犬病血清：从,ERIG,制成的高纯化,F,（,ab,）,2,产品；即,马源狂犬病免疫球蛋白,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点,异源性小,接种不良反应发生率低,使用较为安全，不需做皮试,半衰期为,21,天左右,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点,理论上存在感染,HIV/HCV,的危险,价格较高,供应量很难保证,存在伦理道德问题,马源抗狂犬病血清（一）,优点,不存在感染,HIV/HCV,的危险,且价格较低,供应量保证,不存在伦理道德问题,马源抗狂犬病血清（二）,缺点,有异源性,接种不良反应发生率高,半衰期为,14,天左右,有过敏风险,必须做皮试,马源抗狂犬病血清如何做皮试？,抽取抗血清原液,0.1ml,，加,0.9ml,生理盐水,抽取,0.1ml,前臂掌侧皮内注射,0.05ml,观察,30min,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）,阴性：,皮丘小于,1cm,，,红晕小于,2cm,，,同时无其它不适反应,阴性反应：先注射,0.3ml,原液，观察,30min,无反应,可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察,30min,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）,弱阳性,如注射部位出现皮丘大于,1cm,红晕大于,2cm,特别是形似伪足或有痒感者,必须用脱敏注射法,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）,强阳性,局部反应特别严重：皮丘大于,1.5cm,伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等,建议,：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施,时则采用脱敏注射法，并做好抢救,准备，以防发生过敏性休克,马源抗狂犬病血清的脱敏注射法,将剩余的,1ml,原液加到,9ml,生理盐水，配成,10ml,脱敏液，分数次做皮下注射,第一次,1ml,，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次,2ml,直到第四次,4ml,，仍然无反应可缓慢全量注射,每次注射后观察,30min,有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后,7,天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约,0.5-1cm,沿伤口纵轴进针,做环形,全层注射,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动制剂可与麻醉剂联用,被动免疫制剂的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂,适当稀释,到足够量，再进行浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,被动免疫制剂的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办,?,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,被动免疫制剂的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,被动免疫制剂的注射注意事项（十二）,被动免疫制剂能否多次应用？,狂犬病疫苗作用机理,疫苗是什么？,抗原：灭活病毒,杂质：对病人来说,通过灭活病毒做抗原刺激机体产生特异性抗体从而,保护机体,疫苗应用注意事项,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,没得病以前都可能有意义,疫苗应用注意事项,接种程序：一般咬伤者于,0,（注射当天）、,3,、,7,、,14,和,28,天各注射狂犬病疫苗,1,个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种,1,个剂量。,注射部位：上臂三角肌肌内注射。,2,岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。,如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗,疫苗应用注意事项,强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书，不强调,婴幼儿；以前是,6,岁现在明确是,2,岁,禁止臀部注射；由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测 而且腹股沟免疫反应差,狂犬病潜伏期长而且变化大，只要以前有咬伤史未处理来了就应该处理,疫苗应用注意事项,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源,疫苗应用注意事项,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，,当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延,疫苗应用注意事项,必须强调按时全程,病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间,具体工作：第二针可以适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后了原免疫程序间隔时间相应顺延,前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前,疫苗应用注意事项,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射,疫苗应用注意事项,疫苗起作用的是一样的东西，就可以换。为什么强调用同一品牌同一批号？,不得携带狂犬病疫苗至异地注射：强调冷链保存,什么疫苗是优质疫苗？,抗原效价高,杂质少,临床使用得到验证：高效，副反应少,疫苗的选择,为什么推荐优质疫苗？,我国目前伤口规范处理率小于,50,，被动免疫制品应用率小于,10,。,疫苗应用注意事项,无任何禁忌症,出现反应要不要重新接种,局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物,保持呼吸道通畅以防窒息,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开,药物抢救,:,一定是先用肾上腺素而不是激素,，,还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救（二）,具体步骤,1.,平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供,2.,心电监测，注意观察生命体征变化,3.,开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体,4,肾上腺素和激素的应用,:,首先必须是肾上腺素,留观,24,小时以上，约,25%,患者,初期成功救治后,8,小时内可再发危及生命的过敏症状,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（,1,）,快速皮下或者肌肉注射,0.3,0.5mg,，必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,严重者,0.1mg,，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）及,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：参照心肺复苏指南，以,1mg,静脉推注,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（,2,）,有心跳,有血压：,肌肉或皮下注射,0.3,0.5mg,，,必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,有心跳，严重者血压甚至为零：,0.1mg,，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）,或以,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：,参照心肺复苏指南,毫不犹豫快速大剂量肾上腺素,1-3mg,（每,3,分钟）,3-5mg(,每,3,分钟,),以,4,10ug/min,持续静脉滴注,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用,氢化可的松：,200,400mg/,次，静脉滴入，可每,6,小时重复,1,次，维持,24,48,小时,地塞米松,：,10,20mg,静脉注射,甲基强的松龙,：,80,120mg,静脉滴入，,8,12,小时重复一次，,维持,24,小时或更长,激素,4-6,小时才奏效,狂犬病疫情防控,犬仍是引起我国狂犬病的主要动物,90%,左右的狂犬病由犬伤引起,5%,由猫伤引起,犬伤造成的负担大,每年狂犬病疫苗使用量约为,1200,万至,1500,万人份，费用约为,35,亿至,50,亿元,所有的狂犬病暴露均得到预防处置，每年约需,245,亿元,农村地区约,170,亿元,城市地区约,75,亿元,摘自,中国狂犬病防治现状,狂犬病流行的原因,犬,人,环境,社会经济,卫生部门主要防治工作,做好监测工作,被动监测,/,监测点监测,分析反馈（通报）,专项调研与调查,社会动员、健康教育与健康促进,中国狂犬病防治现状,监测与调查处理、宣传、培训,布病防治示范区项目,狂犬病暴露处置规范的宣贯,防治展望,制定规划，明确目标,WHO by 2020,法制、规范,狂犬病防治条例,or,养犬管理条例,狂犬病暴露处置规范的宣贯,狂犬病疫情处理预案,病例报告,-,突发公共卫生事件,-,政府职责,依据预案和相关技术规范净化疫区,做好监测工作,被动监测,/,监测点监测,分析反馈（通报）,社会动员、健康教育与健康促进,狂犬病日活动,谢谢,