慢性粒细胞白血病教学资料.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性粒细胞白血病,二、流行病学,全球发病率约1/10万，占全部白血病的20%左右；,国内发病率0.36/10万，占白血病的第三位；,可发生于各年龄组，一般随年龄而增加，以5060岁为高峰；,三、病因,（,不肯定）,1、电离辐射,离子照射与,t（9；22）,有关，可诱导,G0,期细胞（如多能干细胞）发生蜕变。,2、化学因素,化学制剂如苯；第二肿瘤日益增多。,3、病毒因素,RNA,肿瘤病毒能改变细胞内,DNA,中的遗传密码。,4、遗传因素,遗传因素对于白血病发生的影响是肯定的，但白血病绝对,不是“家族遗传性”疾病。,三、病程演变及临床表现,1、慢性期,(chronic phase,CP),1）,病程14年,2）各种年龄均可发病，中年多见，男略多于女；,3）起病缓慢隐袭，于健康查体或其他情况就医时,发现血象异常或脾大确诊。,4）代谢亢进：乏力、低热、多汗、盗汗、体重减轻等,5）原始细胞5%，原十早幼,10%，血中嗜碱粒,20%；,血小板进行性减少或增高；可出现其他染色体异常。,4）CFU-GM,培养，集簇增加而集落减少。,3、急变期（,blastic phase/blast crisis,BP/BC),1）慢粒终末期，与急性白血病类似；,2）预后极差，数月内死亡。,3）多数呈急粒变，2030%急淋变。,4）,NAP,积分增加,5）三大特点：骨髓增生加速；原始细胞危象；髓外原始细胞浸润。,血象：白细胞迅速增高（原始及早幼粒细胞,3,0%）,中重度血红蛋白减少、血小板减少，个别剧增；,骨髓象：原始细胞,20%，原始及早幼粒细胞,5,0%。,有以下临床表现时考虑急变：,1、不明原因发热持续5天以上，抗生素无效,2、进行性难治性贫血,3、明显的出血倾向,4、进行性肝脾肿大,5、肌肉、骨、关节疼痛,6、纳差、消瘦、盗汗、疲劳、忧郁等进行性加剧。,7、其他表现：口腔溃疡、淋巴结肿大、神经系统受累、,髓外肿瘤的形成等。,四、实验室检查,1、血象,a.,白细胞计数明显增高，常,20,10,9,/L,，可达100,10,9,/L,以上。,b.,原始细胞5%，原十早幼10%；急变时,c.,中晚幼粒，嗜酸、嗜碱粒,d.,晚期,Hb、PLT,减少,e.NAP,活性降低或阴性，急变时,2、骨髓象,与血象相似,-增生极度活跃，以粒系为主，原始细胞10%，,中晚幼粒，嗜酸、嗜碱粒。,3、细胞遗传学及分子生物学改变,1)90%以上慢粒出现,Ph,染色体，,t（9；22）（q34；q11）,即9号染色体长臂上,C-abl,原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（,bcr）,形成,bcr/abl,融合基因；其编码蛋白为,P210，,较正常,C-ABL,基因产物,P145,有明显增强的酪氨酸激酶活性，导致粒系转化和增殖。,1960年，,Nowell,等发现骨髓细胞中有费城染色体,Ph。,1973,年，,Rowley,等证明,Ph,是,t(9；22)(q34，q11)。,2)Ph,染色体见于：粒、红、单核、巨核细胞、,B,或,T,淋巴细胞；,但不存在于骨髓成纤维细胞或其他组织细胞。,2%急粒、5%儿童急淋、20%成人急淋也可出现。,3)在慢粒急变时，尚可出现其他染色体异常，,如双费城染色体，8号三体，17号染色体长臂的等臂染色体。,4、血液生化,血乳酸脱氢酶、尿酸、溶菌酶浓度增高；,血维生素,B12,浓度、维生素,B12,结合力增高。,五、诊断及鉴别诊断,1、诊断：脾大、典型血象与骨髓象改变、,Ph,染色体阳性，,对符合慢粒而,Ph,染色体阴性者，应做,bcr/abl,融合基因检测。,2、鉴别诊断,1）慢粒与类白血病反应鉴别见下表：,慢粒与类白血病反应鉴别,类白血病反应,CML（,慢性期）,病因 感染、中毒,年龄 儿童及青年,临床表现 原发性疾病 肝脾肿大,WBC,计数 10010,9,/L,幼稚细胞不高，原粒少见 与,BM,相似,BM,活跃(+),形态正常,明显或极度活跃,成熟为主 中晚幼粒为主,胞浆有中毒颗粒、空泡 原早幼粒10.,嗜酸、嗜碱 ,NAP,阳性率及积分 或正常 ,Ph (-)(+),慢性粒细胞白血病,感染性骨髓象,慢粒急性变,（原粒细胞性）,原始细胞,pox（-）,慢粒急淋变,2）骨髓纤维化与慢粒,原发性骨纤-脾大显著，血中白细胞增多，出现幼稚粒细胞。,但与慢粒区别在于：,a、,骨纤的白细胞数比慢粒少，不超过30,10,9,/L,，且波动不大。,b、Ph,阴性，,NAP,阳性；,c、,幼稚红细胞持续出现在血中，红细胞形态异常，,易见泪滴状红细胞。,中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP）：,碱性磷酸酶（,ALP）,主要分布在中性粒细胞的特殊颗粒内，是中性粒细胞的标志酶，,ALP,的含量以晚幼和成熟粒细胞为最高，原粒,ALP,反应阴性，慢粒的,NAP,活性（积分及阳性率）降低或消失。,六、治疗,（目的：力争达到遗传学或基因缓解）,（一）化疗：加用别嘌呤醇，尿量,2500ml/d，,碱化尿液,1、羟基脲,是一种核糖核苷酸二磷酸还原酶抑制剂，是,S,期周期特异性药物。,首选药物,，1.53g/d,P.0，,分2次；,WBC,2010,9,/,L,停药,特点：1）白细胞下降快,2）停药后,WBC,回升快,3）较少出现骨髓抑制,4）对血小板影响小,5）维持剂量与初始相差不大,6）无肺纤维化等副作用,2、马利兰（白消安）,初始46,mg/d，PO，WBC,2010,9,/,L,停药。,特点：1）用药23周白细胞才下降，停药有后续作用。,2）易致严重骨髓抑制,3）肺间质性纤维化（马利兰肺）,4）皮肤色素沉着明显,5）男性生殖无能，女性月经紊乱,6）白内障,7）不能减少,Ph,染色体，不能防止急变，不能延长中位生存期。,上两药的疗效为血液学缓解或称“假性缓解”。,3、靛玉红,中药制品，150300,mg/d，,分3次口服；,副作用：腹痛、腹泻、恶心、骨、关节疼痛、浮肿等。,*4、羟基脲+小剂量,HA,、,HA+,维甲酸,Ara-c 1530mg/m,2,.d，,静滴；,Ph（+）,减少或转阴。,*5、生物治疗,a,干扰素,：39MIU/d，I.M.,或皮下，37次/周，持续数月至2年。,长期应用1/3患者,Ph（+）,减少。,机制可能是：,1）抗细胞增生作用；,2）可能介导宿主与肿瘤细胞的相互作用；,3）能纠正,CML,干细胞存在的粘附缺陷。,4）可调整,CML,骨髓间质层某些细胞因子的过高表达。,近年来干扰素,a,列为初治,CML,的标准治疗方法。,目前对,CML,主张强化治疗，如先,HDAra-C，,后,IFN,维持；,羟基脲+,IFN,.,（二）造血干细胞移植,*,1、异基因骨髓移植是当前唯一能治愈,CML,的方法。,综合考虑的因素：,（1）患者的年龄及一般情况，随着年龄的增长，,移植后,GVHD,及间质性肺炎的发生率增多。45岁以下最佳。,（2）疾病的严重程度及预后因素,慢性期缓解后尽快移植，35年无病生存率60%,（3）有无,HLA,相配的供体,2、自体干细胞移植,优于常规化疗，治疗对象为抗干扰素,a，,又无条件接受异基因,BMT,者。,（三）白细胞单采：白细胞淤滞症,（四）脾区放疗或脾切：基本废弃,（五）慢粒急变治疗：按急白化疗。,（六）,STI571（,商品名,格列卫,）,imatinib*,原名为,CGP57148B。STI571,是一种酪氨酸蛋白激酶抑制剂，目前治疗,CML,的主要进展。它是通过计算机辅助设计、人工合成的,ABL,激酶,ATP,结合位点竞争性抑制剂。对,CML,慢性期疗效显著，对,CML,急变、,Ph+,的急性白血病也有效。,机制：,1、,STI571,高度选择性抑制,Bcr-Abl，c-kit,和,PDGF,受体酪氨酸激酶或底物蛋白的酪氨酸磷酸化而使其灭活；,2、,选择性抑制,Bcr-Abl,阳性细胞的生长；,3、,诱导,Bcr-Abl,阳性细胞进入,G1,期和细胞凋亡和分化。4、与,IFN、DNR、Ara-C,和,HU,有协同作用。,七、预后,化疗后中数生存期3947月，5年生存率25,35%,，个别1020年。,预后有关因素：,1、脾大小；,2、血原始粒细胞数；,3、嗜碱及嗜酸数；,4、Ph,染色体阴性预后差。,慢性淋巴细胞白血病,一、概述,慢淋白血病是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，然而是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。绝大多数为,B,细胞性，少数为,T,细胞性。,二、临床表现,1、老年人多见，90%的患者在50岁以上发病；,2、起病很缓，一般无自觉症状；,3、乏力、疲倦、纳差、消瘦、低热、盗汗、贫血等；,4、首先淋巴结肿大，无痛、坚实，可移动；,5、,CT,示腹膜后、肠系膜淋巴结肿大；,6、5070%轻至中度脾大；,7、晚期出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜；,8、8%可并发自身免疫性溶血性贫血。,三、实验室检查,1、血象：持续性淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主。,WBC,1010,9,/,L,，其中淋巴细胞,50%，绝对值,510,9,/,L,。,若溶血，抗人球蛋白多阳性。,2、骨髓：增生活跃，淋巴细胞,40%，以成熟淋巴细胞为主。,3、免疫分型：淋巴细胞具有单克隆性。,B,细胞者-轻链为,或,，,小鼠玫瑰花结试验阳性，,SIg,弱阳性，,CD5、CD19、CD20,阳性；,CD10、CD22,阴性。,T,细胞者-绵羊玫瑰花结试验阳性，,CD2、CD3、CD8,阳性，,CD5,阴性。,慢性淋巴细胞白血病,四、诊断与鉴别诊断,1、诊断：,临床表现；外周血,持续性单克隆性淋巴细胞,510,9,/,L,；,骨髓小淋巴细胞,40%；免疫学标志。,2、鉴别诊断：,1）病毒感染：淋巴细胞增多，随感染控制淋巴细胞数恢复正常。,2）淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病。,3）幼淋巴细胞白血病：老年人，病程急，脾大明显，,白细胞数很高，骨髓血象可见较多带核仁的淋巴细胞；,细胞表面免疫学标志不同于慢淋。,五、临床分期,分三期，目的在于选择治疗方案、估计预后。,分期 标准 中数存活期（年）,A,血和骨髓淋巴细胞增多，,可有少于3个区域的淋巴组织肿大,7,B,血和骨髓淋巴细胞增多，,可有3个或以上区域的淋巴组织肿大,5,C,与,B,期相同外，尚有贫血或血小板,10010,9,/,L,，,2,男,110,g/L，,女,100,g/L,六、治疗,1、化疗：绝大多数处于休止期，用细胞周期非特异性药物为佳；,1）A,期可不治；,2）B、C,期化疗：,首选苯丁酸氮芥6-10,mg/d P.0；,CTX,50-100,mg/d p.0.；,氟达拉滨 2530,mg/d.m,2,，5,天，,VD，,隔4周重复；,CHOP、COP,等治疗。,2、放疗：仅用于有压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体,缩小不明显。,免疫治疗,CD52单抗,CD20单抗,HSCT,3、并发症治疗：,低蛋白血症、粒缺、年老、极易感染-抗炎、丙球,自免溶贫或血小板减少性紫癜-糖皮质激素,激素无效且脾大-切脾,七、预后,病程长短不一，可长达10年，平均34年。,死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血、感染。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,