痛风与高尿酸血症课件ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛风与高尿酸血症内四科 陈晓霞,中国,HUA,呈高流行、年轻化、男性高于女性、,沿海高于内地趋势,HUA,是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素,HUA,治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择,生活指导、避免引起,HUA,的因素是预防,HUA,的核心策略,痛风应严格控制,SUA,在,360mol/L,以下，最好到,300mol/L,，并长期维持,),核,心,信,息,对于无症状的,HUA,，建议应予以积极、分层治疗,流行病学、危害性,定义、诊断标准,临床表现,辅助检查,治疗原则及方案,1,高血压,2,高血脂,3,高血糖,Add your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,Add your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,Add your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,4,高尿酸,Add your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,-Your text in here,高尿酸血症，一个不容忽视的健康问题！,流行病学,痛风是常见的代谢紊乱疾病之一，欧美国家多见，近,20,年来亚洲地区痛风发病人数逐年增加，预计今后,10,年，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢性疾病。,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，,30,岁以上成年人高尿酸血症的患病率：,男性,25.8,，女性,15.0,痛风发病率逐年上升：,0.34%(1998,年上海）,1.33%,（,2004,年南京）,朱深银等，医药导报，,2006,邵继红等,.,疾病控制杂志,2004,高尿酸血症（,HUA),的流行病学,HUA,的患病率总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，年轻化趋势,HUA,有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区高，与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关,中华风湿病学杂志，,1998,2,（,2,）：,75-78,；疾病控制杂志,2003,年,7,月第,7,卷第,4,期：,305-308,；,中国热带医学,.2004,年第,6,卷第,6,期：,1083-1084,平均 男性 女性,30.0%,25.0%,20.0%,15.0%,10.0%,5.0%,0.0%,21.8%,10.1%,13.3%,14.2%,17.6%,7.1%,27.9%,12.4%,9.3%,1998,上海,2003,南京,2004,广州,高尿酸血症的多脏器危害,沉积于关节,痛风性关节炎,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病,尿酸结石,损伤胰腺,细胞,关节破环,/,变形,终末期肾病,尿 毒 症,冠心病,/,高血压,脑卒中,糖尿病,代谢综合征,胰岛素抵抗,高尿酸血症对靶器官的危害,大量的研究证据显示：,高尿酸血症与代谢综合征、,2,型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012,：,679-687,美国,2007-2008,年全国健康营养调查结果,（注：全国人口痛风患病率,3.9%,，年龄,20,岁，平均年龄,47,岁）,高血压,2,期以上,CKD,肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,74%,71%,53%,26%,24%,11%,美国全国痛风患者伴发病情况,14%,10%,高尿酸血症对靶器官的危害,大量的研究证据显示：,高尿酸血症与代谢综合征、,2,型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012,：,679-687,美国,2007-2008,年全国健康营养调查结果,（注：全国人口高尿酸患病率,21.4%,，随着血尿酸水平升高，伴发病也逐渐增加。,流行病学、危害性,定义、诊断标准,临床表现,辅助检查,治疗原则及方案,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（,MSU,）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。,痛风的属性,代谢性疾病,Metabolic disease,风湿性疾病,Rheumatic disease,晶体相关性疾病,Crystal related arthropathies,HUA,的诊断与分型标准,尿酸排泄,mg/(kg,h),尿酸清除率,ml/min,分型诊断,分型比例,0.48,6.2,尿酸排泄不良型,90%,0.51,6.2,尿酸生成过多型,5-10%,0.51,6.2,混合型,5%,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：,男：血尿酸,420mol/L(7mg/dL),女：血尿酸,360mol/L(6mg/dL),HUA,的诊断标准,HUA,的分型诊断,(,注：尿酸清除率,Cua=,尿尿酸*每分钟尿量,/,血尿酸,),14,高尿酸血症（,HUA),形成原因,多基因遗传变异,:Down,综合征，多囊肾,获得性因素包括：,肾功能下降（主要）,肾小管尿酸分泌抑制：竞争性离子（糖尿病酮症，乳酸中毒）,肾小管尿酸重吸收增加（脱水，饥饿，胰岛素抵抗，代谢综合征）,药物,：小剂量阿司匹林，噻嗪类利尿剂，环孢素,A,乙胺丁醇，烟酸,铅中毒肾病,遗传性酶缺陷,获得性因素包括：,摄入高嘌呤饮食：,肥胖,造血组织疾病：肿瘤，淋巴细胞骨髓增生性疾病,激烈运动导致,ATP,转化过多,酗酒导致,ATP,转化,肿瘤放化疗,排泄减少（,90%,）,产生过多（,10%,）,THE AMERICAN JOURNAL OF MANAGED CARE,，,2005,，,VOL.11,NO.15,SUP443-450,痛风临床诊断标准,急性关节炎一次以上 的发作,1,天内炎症达高峰,单关节炎发作,发红覆盖关节,1MTP,疼痛或肿胀,单侧,1MTP,关节发作,单侧跗趾关节发作,痛风石（证实或可疑）,高尿酸血症,X,线关节内偏心性肿胀,线皮质下囊肿无侵蚀,发作时关节液中,MSUM,微结晶,发作时关节液微生物培养阴性,须满足至少,6,条或以上标准,2015,年美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准,痛风新分类标准,-,确定标准（金标准）,确定标准,(,金标准，无需进行分类诊断,):,偏振光显微镜镜检证实在,(,曾,),有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,痛风新分类标准,-,适用标准,适用标准,(,符合准入标准方可应用本标准,):,存在至少,1,次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,痛风新分类标准,-,分类标准,分类诊断标准中，包含,3,个项目，,8,个条目，共计,23,分，满足,8,分即可诊断痛风。,评分项目包括临床参数,(,第,1,4,条,),、实验 室参数,(,第,5,6,条,),及影像学参数,(,第,7,8,条,)(,表,),。,评分项目可以全面整体地评估患者的临床特征。,如果同时满足高低,2,项不同的得分，应以分值高者 为准,;,每项中分值最高的分类条目均被列在该项目的最后。,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,最终评分系统,最终评分系统,:,初始标准总分之和为,23,，评分,8,即可诊断痛风。,本分类标准的特殊之处在于有,2,个分 类项目为负值。,若关节液中,MSU,晶体阴性，则需在总 分中减去,2,分,;,若血尿酸水平,4 mgdl(,240 molL),，需要在总分中减去,4,分,当存在上述两 种情况时诊断痛风需谨慎。每个项目中分类的最低分为,0,，并没有被列入最终的分类标准中。,对于血尿酸水平，,4,6 mgdl(240,360 molL),时分值为,0;,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.若没有进行影像学检查，这个项目的评分也为,0,。,痛风新分类标准,-,分类标准,-,临床特点,临床特点,评分,受累关节分布,:,曾有急性症状发作的关节滑囊部位,(,单或寡关节炎,)*,踝关节或足部,(,非第一跖趾关节,),关节受累,1,第一跖趾关节受累,2,受累关节急性发作时症状,:(1),皮肤发红,(,患者主诉或医生查体,);(2),触痛或压痛,;,(3),活动障碍,符合上述,1,个特点,1,符合上述,2,个特点,2,符合上述,3,个特点,3,*,急性症状发作,:,外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和,(,或,),触痛,;,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,痛风新分类标准,-,分类标准,-,临床特点,临床特点,评分,典型的急性发作,:(1),疼痛达峰,24 h;(2),症状缓解,14 d;(3),发作间期完全缓解,;,符合上述,2,项,(,无论是否抗炎治疗,),首次发作,1,反复发作,2,痛风石证据,:,皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富,;,典型部位,:,关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱,(,如跟腱,),没有痛风石,0,存在痛风石,4,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,痛风新分类标准,-,分类标准,-,实验室检查,实验室检查：,血尿酸水平,:,非降尿酸治疗中、距离发作,4,周时检测，可重复检测,;,以最高值为准,4 mgdl(,240,molL),-4,4-,6mgdl (240-,360,molL),0,6-,8mgdl (360-,480,molL),2,8-,10mgdl(480-,600,molL),3,10 mgdl(600,molL,）,4,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,关节液分析,:,由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检,未做检查,0,尿酸钠晶体阴性,-2,痛风新分类标准,-,分类标准,-,影像学特征,影像学特征,评分,(,曾,),有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据,:,关节超声“双轨征”,*,，或双能,CT,的尿酸钠晶体沉积,*,无,(,两种方式,),或未做检查,0,存在,(,任一方式,),4,痛风相关关节破坏的影像学证据,:,手足,X,线存在至少一处骨侵蚀,(,皮质破坏，,边缘硬化或边缘突出,)*,无或未做检查,0,存在,4,*,双轨征,:,透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在 改变超声探头角度后,“,双轨征,”,消失则为假阳性,;,*,双能,CT,尿酸钠晶体沉积,:,通过,80 kV,和,140 kV,两个能量进行扫描，采用特定软件 进行物质分解算法，将关节及关节周围的,MSU,晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积 的区别,;,*,骨侵蚀需除外远端趾间关节和,“,鸥翼征,”,Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:1789,1798.,流行病学、危害性,定义、诊断标准,临床表现,辅助检查,治疗原则及方案,无症状高尿酸血症期,急性发作期,间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风病程分期,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风,5%,18.8%高尿酸血症发展为痛风,1%痛风患者血尿酸始终不高,1/3急性发作时血尿酸不高,高尿酸血症既不确诊也不排除痛风,高尿酸血症,生化类型,痛风,临床疾病,是痛风最常见的、最初的临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎（,Gouty arthritis),饮酒 出血,高嘌呤饮食 急性痛（感染）,创伤 药物,放疗,手术（术后,3,5,天）,30,痛风急性发作诱因,跖趾关节 膝,足背 腕,踝 指,足跟 肘,31,痛风性关节炎受累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称,第一跖趾关节多见，,数日可自行缓解,反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期与痛风石,痛风性肾病：,慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。,急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。,尿酸性肾结石：,20,25,并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,痛风临床表现,流行病学、危害性,定义、诊断标准,临床表现,辅助检查,治疗原则及方案,X,线骨质破坏、彩超、,CT,血肝肾功、尿酸、血脂、血糖,尿尿酸、,PH,值、,BLD,、,PRO,关节液鉴别晶体、炎性,组织学检查尿酸盐结晶,辅助检查,量增多，外观白色,细胞数增多,结晶偏振光显微镜下被白细胞吞,噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,X,线：,B,超：,早期正常 静脉肾盂造影,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,痛 风,X,线检查,流行病学、危害性,定义、诊断标准,临床表现,辅助检查,治疗原则及方案,并发症的治疗,综合性,高尿酸血症的治疗,痛风急性期治疗,间歇期治疗,综合性治疗,（一）高尿酸血症的治疗,高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好的人,进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加,HUA,多与高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病伴发,如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,环孢素,-A,、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,易发人群,饮食因素,疾病因素,药物因素,高尿酸血症的诱发因素,改善生活方式,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,避免应用使血尿酸升高的药物,应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制,饮食控制：,低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜）,多吃新,鲜,蔬菜,，水果（豆类适量）,避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）,多饮水:每日饮水1.5升以上，保证尿量达2000-,2500ml,增加尿酸排泄。,少喝热性的饮料。,坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。,对于需服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上。对于高血压合并,HUA,患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆,丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的,HUA,患者,苯溴马隆可用于,Ccr20ml/min,的肾功能不全患者,防治尿酸结石的重要措施。,碱化尿液可使尿酸结石溶解。,-,尿液,pH 6.5,时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,将尿,pH,维持在,6.5-6.9,范围最为适宜。,常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,心血管疾病合并高尿酸血症诊建议中国专家共识,HUA,治疗目标值：血尿酸,8mg/dl,给予药物治疗；,无心血管危险因素或心血管疾病的,HUA,，血尿酸值,9mg/dl,给予药物治疗。,积极控制无症状,HUA,患者并存的心血管危险因素。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,（二）痛风的治疗,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，由于糖皮质激素大量分泌促进尿酸转移和肾脏排泄尿酸的增加，有,11%-49%,的痛风患者急性期血尿酸水平正常,1,，急性期之后血尿酸水平明显升高,1.Journal of Family Practice.2011;60(10):618-620.,2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304,研究者,患者数,血尿酸正常率,Malik A,et al.,82,11%,Logan JA,et al.,38,43%,Park YB,et al.,226,12%,Schlesinger N,et al.,339,32%,Urano W,et al.,41,49%,血尿酸越低，痛风复发率越低,入选,267,例,1,次痛风发作的患者，,调查,SUA,水平与痛风复发率的关系，发现,SUA300mol/L,患者，复发率,360mol/L,患者，复发率约,20%,SUA420mol/L,患者，复发率,40%,SUA480mol/L,患者，复发率,60%,SUA540mol/L,患者，复发率接近,80%,Arthritis Rheum 2004;51:321,5.,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性 （不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,+,药物治疗,1.,迅速有效地控制痛风急性发作,2.,预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功,能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,3.,纠正高尿酸血症，阻止新的,MSU,晶体沉积促使已沉积,的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为,300 umol/L,以下,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,一般治疗,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,非甾体抗炎药（,NSAIDs),秋水仙碱,(colchicine),糖皮质激素（,glucocorticoids),只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（,2,周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上，立即开始降尿酸治疗维持,SUA,在目标范围内。,痛风的治疗路径,痛风确诊,痛风急性期治疗：,24,小时内，服用非甾体类药物（,NSAIDs,）或,COX-2,抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（,2,周）后开始降尿酸治疗。,痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或,/,和,NSAIDs,，连续使用,6,个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用,6,个月；同时，持续降尿酸治疗。,尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒,尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦,混合型：以上单用或联合使用,增加剂量或调整药物直至,SUA,达标,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和,/,或体征（体检发现,1,个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查,SUA,（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用,降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；,2,期以上,CKD,；,既往尿路结石病史,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA,是否达标？,否,是,SUA,的控制目标：,SUA,最低控制目标为,360mol/L,；,300mol/L,更有利于控制痛风的症状和体征,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,预防性使用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗,最小有效剂量，,1,个月,6,个月,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：,Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,降尿酸药物,已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原,(HLA)-B5801,密切相关,白人,(,仅为,2,),中国汉族、泰国人,(6,8,),、朝鲜族,CKD 3,期患者,(HLA-B5801,等位基因频率为,12,),，发生超敏反应的风险更大。,噻嗪类利尿剂应用和肾功能不全是增加超敏反应的危险因素。,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,1.,主要发生在最初使用,的几个月内。,2.,包括,:,(1),重症多形红斑,(2),大疱性表皮坏死松解,(3),剥脱性皮炎等，最常,见的是剥脱性皮炎,.,(4),死亡率达,20%25%,高尿酸血症,痛风复发或 痛风结节者,痛风初次发作,无痛风发作但有家族史或伴发病,痛风发作、家族史、伴发病皆无,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,治疗流程,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高,80%,90%,高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少,最佳治疗方案是非药物治疗,+,药物治疗,关注高尿酸血症，对高危人群进行降尿酸治疗，目标：,357 umol/L,以下；,使用降尿酸药物时注意大量饮水，保持尿量,2000ml,及碱化尿液，使尿,pH,维持于,6.5,左右,降尿酸需要长期甚至终身使用,通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风,理想血尿酸值为,300 umol/L,以下,控制痛风高尿酸,长期达标最重要,谢谢！,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,