华氏巨球蛋白血症诊治新进展课件.ppt

昆山市第三人民医院 血液科吴得红1.是伴有单克隆IgM的LPL（骨髓浸润）最早于1944年由Waldenstrom描述,故又称Waldenstrom巨球蛋白血症；主要表现包括：贫血、血小板减少、脾大、淋巴结肿大以及少见的高粘滞血症。主要体征：肝大、脾大、以及淋巴结肿大分别20%、15%、15%。最常见的临床表现为正细胞贫血所致的乏力。2.有许多无症状的WM其实是进展期的IgM型MGUS;免疫表型为CD25 CD22弱表达的活化的B细胞表型;临床困扰临床医生的是IgM相关的周围神经病变(CIDP);神经病变也应考虑到IgM单克隆蛋白所致的淀粉样变性，特别是轻链型,小样本研究显示Flu及R能显著改善神经症状及电生理方面；但美罗华对于结外病变患者疗效有限，而核苷类似物药物对于结外受累患者能显著改善预后3.首选是患者的临床表现，如鼻出血、淋巴结肿大、贫血、血小板减少以及血沉增快等等；骨髓及淋巴结中存在分化成熟的B细胞浸润;免疫表型泛B细胞标记，以及CD3-、CD103-。遗传学上：6q-占42%；6q-、11q-以及+4患者预后差分子学：MYD88 L625P 点突变（测序及PCR方法检测）；另30%WM存在CXC4突变，（对ibrutinib 和 everolimus耐药）4.MYD88突变不能区分WM和MGUS，比例分别为5/6、5/9）；MYD88突变不见与IgM型MM患者，t(11;14)不见与WM患者，另外MM患者CD138及包浆Ig高表达而，WM表达CD20；但可见于其他B细胞肿瘤患者，如图：SMZL4%、MALT 7%、IgM淀粉变性71%、而WM67-90%5.6.2006年美国血液病年会制定了新的WM预后评分系统(IPSSWM)，根据五大危险因素：Hb115 gBPC100109L2-MG3 mgL血清IgM70g/L年龄65岁中危组低危组高危组7.中危组低危组高危组Hb115 gBPC100109L2-MG3 mgL血清IgM70g/L年龄65岁小于一个危险因素多于2个危险因素五年生存率87%五年生存率68%五年生存率36%8.9.THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四10.p另外LDH不在积分系统里，其对低/中危患者预后无价值，但能显著区分高危患者的不同预后；pIPSSWM不适用于不需治疗的患者，不能以之来决定患者是否需要治疗；p连续检测2微球蛋白没有必要。11.l有时患者IgM显著升高以及骨髓浸润超过30%仍无症状而无需治疗；l相反轻微的IgM升高及低水平的骨髓浸润但因有IgM引起的并发症确需要治疗，包括：淀粉样沉积、冷凝集溶血性贫血、2型冷凝集综合征；l患者临床表现有血细胞减少(Hb100gL、BPC100109L)、脏器肿大、高黏滞血症、或有证据表明疾病转化时需要立即治疗12.高粘滞高粘滞综合征：合征：大于40g/L血清粘滞度1.8，（有相关症状：如鼻衄、牙龈出血、溶血、中枢神经病变如头痛、头晕、乏力等等）如粘滞度大于4，确定高粘滞综合征；血浆置换13.Rituximab：远期副作用少、非骨髓抑制作用、期副作用少、非骨髓抑制作用、可可联合合 他他药等等等等单用效果差；用效果差；推荐推荐2+2+种种联合、月周期治合、月周期治疗初期警惕初期警惕肿瘤瘤“耀燃反耀燃反应”；维持治持治疗存在争存在争议14.Ofatumumab；福达拉福达拉滨瘤可燃：瘤可燃：3 3 3 3期期期期临临床提示福达拉床提示福达拉床提示福达拉床提示福达拉滨显滨显著改善著改善著改善著改善OSOSOSOS；单单用福达拉用福达拉用福达拉用福达拉滨滨耐受可；耐受可；耐受可；耐受可；FCR FCR FCR FCR联联合可迅速控制病情（但是合可迅速控制病情（但是合可迅速控制病情（但是合可迅速控制病情（但是3/43MDS3/43MDS3/43MDS3/43MDS）；）；）；）；CLL CLL CLL CLL中福达拉中福达拉中福达拉中福达拉滨滨感染感染感染感染33%；嘌呤核苷酸呤核苷酸类似物在二似物在二线治治疗中中应该予以考予以考虑。15.R-CHOP 缓缓解率解率解率解率90%90%90%90%；蒽蒽蒽蒽环环类药类药物效果不确定物效果不确定物效果不确定物效果不确定美美罗华联合瘤可合瘤可燃燃缓缓解率解率解率解率83%83%83%83%；毒毒毒毒副反副反副反副反应应小小小小RCDRCD目前目前目前目前对对于于于于肿肿瘤瘤瘤瘤负负荷小的荷小的荷小的荷小的为为一一一一线线治治治治疗疗（近期研究）（近期研究）（近期研究）（近期研究）苯达莫司汀苯达莫司汀+美美罗华（N=41N=41）与与与与R-CHOPR-CHOPR-CHOPR-CHOP相比：相比：相比：相比：RR95%RR95%RR95%RR95%，但，但，但，但PFSPFSPFSPFS显显著延著延著延著延长长；复复复复发发率分率分率分率分别为别为18%18%18%18%、58%;58%;58%;58%;耐受好耐受好耐受好耐受好16.干细胞移植：移植死亡率移植死亡率移植死亡率移植死亡率4.3%4.3%4.3%4.3%预预后后后后优势优势体体体体现现在低增殖在低增殖在低增殖在低增殖肿肿瘤及没有瘤及没有瘤及没有瘤及没有预预后差的后差的后差的后差的遗传遗传学学学学标标志如志如志如志如17p-17p-17p-17p-；自体移植据自体移植据自体移植据自体移植据报报道能提高道能提高道能提高道能提高OSOSOSOS及及及及EFSEFSEFSEFS，但目前，但目前，但目前，但目前仅为仅为研究研究研究研究性治性治性治性治疗疗或或或或临临床床床床试验试验，以及不能，以及不能，以及不能，以及不能选择选择其他化其他化其他化其他化疗疗方案方案方案方案时时；17.新治疗：例如治例如治例如治例如治疗疗MMMMMMMM的方案；的方案；的方案；的方案；Rituximab+反应停 RR72%；Rituximab+雷那度胺 RR50%注意神注意神经毒性毒性苯苯达莫司汀达莫司汀 81-96%81-96%；欧洲推荐欧洲推荐欧洲推荐欧洲推荐 苯达莫司汀苯达莫司汀苯达莫司汀苯达莫司汀+美美美美罗华罗华+地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松联联合用合用合用合用药药（有必要一（有必要一（有必要一（有必要一线线治治治治疗疗，可能不需要血，可能不需要血，可能不需要血，可能不需要血浆浆置置置置换换且未且未且未且未发发生生生生肿肿瘤瘤瘤瘤FLAREFLAREFLAREFLARE）卡非佐米卡非佐米卡非佐米卡非佐米mTOR抑制剂，依维莫司，单用 RR 22/33Ibrutinib 73.0%Ibrutinib 73.0%18.THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四19.