前列腺癌的观察治疗-.ppt

局限期前列腺癌的等待观察 Watchful Waiting of Localized Prostate CancerWatchful Waiting of Localized Prostate Cancer 局限性前列腺癌l无淋巴结及远处转移，病变局限在前列腺包无淋巴结及远处转移，病变局限在前列腺包膜内的早期前列腺癌，即临床上的膜内的早期前列腺癌，即临床上的Tx N0M0T2N0M0期前列腺癌。期前列腺癌。前列腺癌的分期 Tx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T1期：期：不能被触及和影像学难以发现不能被触及和影像学难以发现 T1a 偶发肿瘤，肿瘤占切除组织偶发肿瘤，肿瘤占切除组织5%T1b 偶发肿瘤，肿瘤占切除组织偶发肿瘤，肿瘤占切除组织5%T1c 穿刺活检发现肿瘤（由于穿刺活检发现肿瘤（由于PSA增高）增高）T2期：期：局限在包膜内、可触及的肿瘤局限在包膜内、可触及的肿瘤 T2a 肿瘤局限于单叶的肿瘤局限于单叶的1/2 T2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶，但限于该单叶 T2c 肿瘤已侵犯两叶肿瘤已侵犯两叶 注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜定为注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜定为T2非非T3局限期前列腺癌l指局限在包膜内的前列腺癌（指局限在包膜内的前列腺癌（T1aT2c ）l若若PSA10ng/ml（特别是特别是20ng/ml），），或肿瘤组织中有低分化成分（或肿瘤组织中有低分化成分（Gleason IV V），），即使即使DRE阴性，包膜外侵犯的阴性，包膜外侵犯的可能性仍很大可能性仍很大局限期前列腺癌的治疗局限期前列腺癌的治疗l 等待观察等待观察l 根治性前列腺切除术：开放，腹腔镜根治性前列腺切除术：开放，腹腔镜l 外放射外放射治治疗疗l 内放射治疗内放射治疗 l 新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗l 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗等待观察l为什么要等待观察？为什么要等待观察？l什么样的病人适于等待观察？什么样的病人适于等待观察？l等待观察的效果如何？等待观察的效果如何？“等待观察”的概念l等待观察（等待观察（Expectant Management,watchful waiting,deferred therapy）并不意并不意味放弃治疗，而是在观察期间严格随访，一旦味放弃治疗，而是在观察期间严格随访，一旦病程明显进展则开始积极治疗。最新的名词应病程明显进展则开始积极治疗。最新的名词应该叫做主动监测（该叫做主动监测（Active Surveillance）“等待观察”的意义l避免不必要的过度治疗避免不必要的过度治疗l节约治疗费用节约治疗费用l对对PSA筛查出的特定条件的病人是合理的治疗筛查出的特定条件的病人是合理的治疗方案方案PSA对诊断的影响lPSA的应用大大提高了局限期前列腺癌，的应用大大提高了局限期前列腺癌，特别是特别是T1c期前列腺癌检出率期前列腺癌检出率lPSA导致前列腺癌诊断比原先至少提前导致前列腺癌诊断比原先至少提前45年年血清PSA的纵向研究 lPSA的纵向研究为前列腺癌患者提供了肿瘤进展的一的纵向研究为前列腺癌患者提供了肿瘤进展的一个回顾性评价个回顾性评价 l在诊断前在诊断前15年，前列腺癌已转移的患者，其年，前列腺癌已转移的患者，其PSA水平水平显著高于显著高于BPH患者和局限性前列腺癌患者患者和局限性前列腺癌患者 l这些患者这些患者PSA每年的变化速率亦显著高于其他患者每年的变化速率亦显著高于其他患者l至少在确诊前至少在确诊前10年，转移癌症患者已至晚期而未得到年，转移癌症患者已至晚期而未得到认识认识 l说明说明PSA指标尽管很敏感，但还不够早期指标尽管很敏感，但还不够早期l这提示在前列腺癌诊断后第一个这提示在前列腺癌诊断后第一个10年的死亡率并不能年的死亡率并不能够评价任何治疗方式的效果够评价任何治疗方式的效果 延迟治疗的结果 Aus（瑞典）从病人诊断到死亡，随访时间达（瑞典）从病人诊断到死亡，随访时间达25年年之久，他的研究认为以下是重要的：之久，他的研究认为以下是重要的：l诊断时没有转移的病人生存时间超过诊断时没有转移的病人生存时间超过10年，年，63最最终死于前列腺癌。终死于前列腺癌。l诊断时没有转移而低于诊断时没有转移而低于65岁的男性患者，未进行治岁的男性患者，未进行治疗的有疗的有75死于前列腺癌。死于前列腺癌。l绝大多数局限性前列腺癌患者肿瘤为中高分化，当绝大多数局限性前列腺癌患者肿瘤为中高分化，当未进行治疗时，大约未进行治疗时，大约50生存生存15年的患者死于此年的患者死于此种疾病。种疾病。无效治疗的结果 使用腔内使用腔内125I已被证明在大量病人中控制局已被证明在大量病人中控制局限性前列腺癌是无效的：限性前列腺癌是无效的：l提示局限性前列腺癌残余瘤体的存在和复发，提示局限性前列腺癌残余瘤体的存在和复发，可能促使肿瘤扩散可能促使肿瘤扩散。l如果要达到长期治愈的目的，就需要早期完如果要达到长期治愈的目的，就需要早期完整地切除肿瘤整地切除肿瘤。根治性前列腺切除术随访结果 John Hoppkins医院分析了医院分析了561例病人：例病人：l501例盆腔淋巴结切除术后病理阴性行根治术病人例盆腔淋巴结切除术后病理阴性行根治术病人10年未进展率为年未进展率为79；60例盆腔淋巴结切除术后例盆腔淋巴结切除术后病理阳性未行根治术的病理阳性未行根治术的 10年未进展率为年未进展率为44。l不可否认根治术的创伤。不可否认根治术的创伤。l仅依据升高的仅依据升高的PSA而检测出的前列腺癌比那些可触而检测出的前列腺癌比那些可触知的肿瘤更可能通过根治性前列腺切除术而治愈。知的肿瘤更可能通过根治性前列腺切除术而治愈。根治性前列腺切除术随访结果 对有可能治愈的患者和能够生活足够长时间对有可能治愈的患者和能够生活足够长时间的患者应行根治性前列腺切除术的患者应行根治性前列腺切除术：l综合因素：患者的年龄、健康状况、肿瘤的性质、综合因素：患者的年龄、健康状况、肿瘤的性质、长期未治发生转移的危险性、手术治愈的可能性以长期未治发生转移的危险性、手术治愈的可能性以及手术并发症。及手术并发症。l决定因素：肿瘤的转移率，患者的年龄和预期寿命决定因素：肿瘤的转移率，患者的年龄和预期寿命。l若转移率是高的，疾病未治死亡率就更大，即使有若转移率是高的，疾病未治死亡率就更大，即使有治疗的并发症，就获得的寿命而言，治疗的效益更治疗的并发症，就获得的寿命而言，治疗的效益更明显。明显。局限的晚期肿瘤 对临床对临床T3期的肿瘤无论是放疗还是根治性前列腺切期的肿瘤无论是放疗还是根治性前列腺切除术效果都是差的除术效果都是差的：l当肿瘤生长至前列腺外可扪及并浸润精囊时，超过当肿瘤生长至前列腺外可扪及并浸润精囊时，超过50的患者发生淋巴结转移的患者发生淋巴结转移。l即使认为小的即使认为小的T3期肿瘤的患者，也有期肿瘤的患者，也有67病理证明病理证明精囊浸润，精囊浸润，20有淋巴结转移。有淋巴结转移。l病人生存率最终决定于其对激素治疗的反应病人生存率最终决定于其对激素治疗的反应。l去雄激素的新辅助疗法并未改变临床去雄激素的新辅助疗法并未改变临床T3期前列腺癌期前列腺癌患者的长期复发率患者的长期复发率。年龄对等待观察的影响l诊断时年龄是影响肿瘤特异性死亡的因素诊断时年龄是影响肿瘤特异性死亡的因素年龄小于年龄小于65岁，最终肿瘤特异性死亡率为岁，最终肿瘤特异性死亡率为75%未治疗的局限性前列腺癌未治疗的局限性前列腺癌8到到10年不太可能死亡，年不太可能死亡，死于肿瘤的危险性至少在死于肿瘤的危险性至少在15到到20年或更多年里年或更多年里是持续增加的。是持续增加的。随着年龄的增长，治疗的获益迅速下降随着年龄的增长，治疗的获益迅速下降 等待观察和前列腺根治术比较l随着前列腺癌的早期发现和前列腺癌根随着前列腺癌的早期发现和前列腺癌根治术技术的提高，前列腺癌的病死率显治术技术的提高，前列腺癌的病死率显著下降著下降lHolmberg et al.报道报道进行前列腺癌根治术后死于前列腺癌的机会进行前列腺癌根治术后死于前列腺癌的机会比进行等待观察后减少一半以上（比进行等待观察后减少一半以上（4.3%vs 8.9%）对于年龄大于对于年龄大于70岁患者，进行前列腺癌根治岁患者，进行前列腺癌根治术无助于提高存活时间术无助于提高存活时间前列腺癌的过度诊断lEtzioni et al.报道，经计算机模型分析，报道，经计算机模型分析，约约30%经经PSA发现的前列腺癌属于发现的前列腺癌属于“过过度诊断度诊断”。20 30%前列腺癌根治术后前列腺癌根治术后发现肿瘤体积小，低分级，潜在的威胁发现肿瘤体积小，低分级，潜在的威胁小，根治术似无必要小，根治术似无必要等待观察的指标Steimberg et al.l适于等待观察适于等待观察肿瘤分化中等或良好肿瘤分化中等或良好肿瘤较小肿瘤较小预期寿命小于预期寿命小于10年年l不适于等待观察不适于等待观察晚期肿瘤，侵袭性肿瘤晚期肿瘤，侵袭性肿瘤年轻病人，预期寿命大于年轻病人，预期寿命大于10 15年年等待观察的指标Epstein et al.l判断判断“小体积肿瘤小体积肿瘤”指标指标PSA密度小于密度小于0.1ng/ml/cm3穿刺活检无侵袭性证据穿刺活检无侵袭性证据Gleason 评分评分 7穿刺阳性针数穿刺阳性针数 3针针穿刺标本肿瘤体积穿刺标本肿瘤体积 50%等待观察的效果l等待观察期间肿瘤是否有进展？等待观察期间肿瘤是否有进展？l等待观察是否安全？等待观察是否安全？延期治疗（经等待观察发现肿瘤进展后进行治疗）延期治疗（经等待观察发现肿瘤进展后进行治疗）能否达到发现肿瘤后立即治疗的效果？能否达到发现肿瘤后立即治疗的效果？等待观察的效果Epstein et al.l等待观察过程中，肿瘤的分级有升高的等待观察过程中，肿瘤的分级有升高的趋势趋势lEpstein et al.报道报道在在T1c期的前列腺癌中，期的前列腺癌中，13%（9/70）的肿）的肿瘤瘤Gleason评分升高（由评分升高（由 7转变为转变为 7）Gleason评分升高不伴有评分升高不伴有PSA变化变化原因可能是肿瘤进展，也可能是初次活检漏原因可能是肿瘤进展，也可能是初次活检漏检到高分级组织检到高分级组织等待观察的监测l等待观察期间，隔半年检查等待观察期间，隔半年检查PSA、DRE，隔隔1年进行重复活检年进行重复活检l仅以活检发现肿瘤进展作为进行积极治仅以活检发现肿瘤进展作为进行积极治疗的标准疗的标准l不以不以PSA变化作为指标，但变化作为指标，但PSA升高会升高会导致活检提前导致活检提前最新的主动监测l根据今年根据今年9月份出版的月份出版的Journal of Urology上的一项研究，美国有超过上的一项研究，美国有超过2/3（68%）的前列）的前列腺癌患者符合主动监测的标准。腺癌患者符合主动监测的标准。Nick Mulcahy,Nearly 70%of US Prostate Cancers Could Be Watched,Medscape,Sep.2nd,2015.这些这些“低风险低风险”患者的患者的PSA密度低于密度低于15%，活检发活检发现现3个点有癌症，个点有癌症，Gleason评分评分6，活检样本癌细，活检样本癌细胞所占体积胞所占体积50%。最新的主动监测l美国巴尔的摩市的约翰美国巴尔的摩市的约翰霍普金斯医院霍普金斯医院 Carter：我们的：我们的研究应该可以使那些谨慎筛选出来进行主动监测的低研究应该可以使那些谨慎筛选出来进行主动监测的低危前列腺癌患者放心，他们不太可能遭受疾病的折磨危前列腺癌患者放心，他们不太可能遭受疾病的折磨。l从从1995年到年到2014年，总共有年，总共有1298名患者参与了主动名患者参与了主动监测研究。结果显示监测研究。结果显示47名患者死于前列腺癌以外的其名患者死于前列腺癌以外的其他原因，他原因，2名患者死于前列腺癌，名患者死于前列腺癌，3名患者出现了癌转名患者出现了癌转移。移。l非前列腺癌死因与前列腺癌死亡非前列腺癌死因与前列腺癌死亡/转移的风险比为转移的风险比为24:1，也就是说这些患者死于其他原因的几率是死于前列，也就是说这些患者死于其他原因的几率是死于前列腺癌的腺癌的24倍倍。l该试验得出的数据支持该试验得出的数据支持主动监测成为大部分低危前列主动监测成为大部分低危前列腺癌患者的首选治疗方法腺癌患者的首选治疗方法。结论l判断能否等待观察的主要指标：判断能否等待观察的主要指标：年龄、年龄、PSA、肿瘤体积、病理分级肿瘤体积、病理分级l等待观察仅适用于低分级（等待观察仅适用于低分级（Gleason 评分评分 6），小体积的），小体积的T1c期肿瘤，而且需要严格随访期肿瘤，而且需要严格随访l预期寿命较短的患者，等待观察是一种合理的预期寿命较短的患者，等待观察是一种合理的方法方法l预期寿命较长的患者仍应该考虑积极治疗，因预期寿命较长的患者仍应该考虑积极治疗，因为长期随访提示肿瘤常有进展为长期随访提示肿瘤常有进展谢 谢