中国心身健康量表问卷.doc

中国心身健康量表问卷
Chinese Psychosomatic Health Scale, CPSHS

1.看报需要戴眼镜……………………………………………………□是 □否
2.我有胃痛……………………………………………………………□是 □否
3.眼肌经常疲劳………………………………………………………□是 □否
4.双手平行伸出时常有震颤…………………………………………□是 □否
5.眼睛经常疼痛………………………………………………………□是 □否
6.是否有发作性过度呼吸……………………………………………□是 □否
7.我有耳聋的毛病……………………………………………………□是 □否
8.皮肤常有糜烂、结痂或皮纹粗糙…………………………………□是 □否
9.常耳鸣………………………………………………………………□是 □否
10.嗓子有堵塞感…………………………………………………… □是 □否
11.我患过斑秃……………………………………………………… □是 □否
12.有游走性关节疼痛……………………………………………… □是 □否
13.有头昏、肢体发麻的感觉……………………………………… □是 □否
14.我时常咳嗽……………………………………………………… □是 □否
15.我有哮喘或发作性气喘的毛病………………………………… □是 □否
16.有反复的腹痛，便中带脓血或粘液…………………………… □是 □否
17.皮肤出现风疹块………………………………………………… □是 □否
18.即使吃得很饱，很快就会感到饥饿…………………………… □是 □否
19.眼睛经常模糊…………………………………………………… □是 □否
20.有呼吸困难、胸部紧缩感……………………………………… □是 □否
21.我有高血压病…………………………………………………… □是 □否
22.我所有的习惯都是好的………………………………………… □是 □否
23.我曾拿过别人的东西（哪怕是一针一线）…………………… □是 □否
24.有低血压………………………………………………………… □是 □否
25.吃饭肚子就发胀………………………………………………… □是 □否
26.常出现泛酸水…………………………………………………… □是 □否
27.我有时发怒……………………………………………………… □是 □否
28.有气喘、喘鸣的发作…………………………………………… □是 □否
29.痛经……………………………………………………………… □是 □否
30.有慢性关节疼痛………………………………………………… □是 □否
31.医生说我有慢性结肠炎………………………………………… □是 □否
32.看远方需要戴眼镜……………………………………………… □是 □否
33.我有恶心、呕吐的情况………………………………………… □是 □否
34.胸或心脏部位有阵发性疼痛…………………………………… □是 □否
35.我有心律不齐现象……………………………………………… □是 □否
36.过度肥胖………………………………………………………… □是 □否
37.我皮肤有肥厚性改变…………………………………………… □是 □否
38.有医生说过我有胃溃疡或十二指肠溃疡……………………… □是 □否
39.皮肤常有瘙痒…………………………………………………… □是 □否
40.我有牛皮癣（银屑病） …………………………………………□是 □否
41.有进食后即吐，又可进食的情况……………………………… □是 □否
42.我有胸闷的情况………………………………………………… □是 □否
43.有时我也说假话………………………………………………… □是 □否
44.我相信有人暗算我……………………………………………… □是 □否
45.全身肌肉经常疼痛……………………………………………… □是 □否
46.皮肤常出现疙瘩………………………………………………… □是 □否
47.有慢性腰背疼…………………………………………………… □是 □否
48.有皮肤过敏……………………………………………………… □是 □否
49.我胃经常不舒服………………………………………………… □是 □否
50.即使冬天我也易出汗…………………………………………… □是 □否
51.饭后或空腹时胃痛……………………………………………… □是 □否
52.常腹泻或拉肚子………………………………………………… □是 □否
53.有偏头痛………………………………………………………… □是 □否
54.我比别人多愁善感……………………………………………… □是 □否
55.我所认识的人里不是个个我都喜欢…………………………… □是 □否
56.皮肤一旦触及就感疼痛………………………………………… □是 □否
57.我有时感到精力或本事过人…………………………………… □是 □否
58.容易激动、出汗（即使是冬天）及心慌……………………… □是 □否
59.头痛与情绪紧张有关…………………………………………… □是 □否
60.见生人时常感害羞……………………………………………… □是 □否
61.皮肤自觉发热、发红…………………………………………… □是 □否
62.有多饮、多尿、多食，但身体消瘦的毛病…………………… □是 □否
63.易烦恼…………………………………………………………… □是 □否
64.有时自觉大祸临头……………………………………………… □是 □否
65.常因小事拿不定主意…………………………………………… □是 □否
66.对性生活感到厌烦（女性） ……………………………………□是 □否
67.我在谈论中有时不懂装懂……………………………………… □是 □否
68.有医生说过心律不齐…………………………………………… □是 □否
69.我有意地限制饮食，造成消瘦………………………………… □是 □否
70.月经前感到很紧张（女性） ……………………………………□是 □否
71.我幼年时缺少母爱……………………………………………… □是 □否
72.对于某些事情我很敏感，以至我不敢提起…………………… □是 □否
73.儿童时期我有咬指甲、夜啼、睡眠惊醒、暴躁、抽风等…… □是 □否
74.我确信别人议论我……………………………………………… □是 □否
75.有时我也会说说人家的闲话…………………………………… □是 □否
76.家中有性格古怪的人或自杀的人……………………………… □是 □否
77.情绪低落，闷闷不乐…………………………………………… □是 □否
78.有时看到或听到报纸和广播里的新闻与我有关系…………… □是 □否
79.易伤心流泪……………………………………………………… □是 □否
80.对任何人都不信任，是比较安全的…………………………… □是 □否
81.对生活感到失望………………………………………………… □是 □否
82.我时常觉得有些陌生人用挑剔的眼光盯着我………………… □是 □否
83.常有想死的念头………………………………………………… □是 □否
84.我比大多数人更敏感…………………………………………… □是 □否
85.缺乏自信心……………………………………………………… □是 □否
86.我感到有人或某种仪器在控制我……………………………… □是 □否
87.我常因一些事坐立不安………………………………………… □是 □否
88.月经不调（女性）；阳萎（男性） ……………………………□是 □否
89.易忧虑…………………………………………………………… □是 □否
90.我家族中有头痛的人…………………………………………… □是 □否
91.凡遇等人时，不论时间长短都着急…………………………… □是 □否
92.头部有跳痛……………………………………………………… □是 □否
93.紧张时有尿意或便意感………………………………………… □是 □否
94.容易激动………………………………………………………… □是 □否
95.有头、脸部、肌肉抽动………………………………………… □是 □否
96.精神经常紧张…………………………………………………… □是 □否
97.我不能象以前那样理解我所读的东西………………………… □是 □否
98.有时我真想骂人………………………………………………… □是 □否
99.有多饮的习惯…………………………………………………… □是 □否
100.我家庭中有患过神经官能症的人………………………………□是 □否
101.我曾经将自己的过错推给别人…………………………………□是 □否
102.胳膊和腿疼痛……………………………………………………□是 □否
103.有发作性头晕……………………………………………………□是 □否
104.有阵发性呼吸困难………………………………………………□是 □否
105.我比一般人容易发生气喘………………………………………□是 □否
106.即使坐着，有时我也发生气喘…………………………………□是 □否
107.常有心慌…………………………………………………………□是 □否
108.我曾损坏或遗失过别人的东西…………………………………□是 □否
109.我曾经有过很特别、很奇怪的体验……………………………□是 □否
110.假如不是有人和我作对，我一定会有更大的成就……………□是 □否
111.我曾利用过某人为自己取得好处………………………………□是 □否
112.一个人外出觉得提心吊胆………………………………………□是 □否
113.我常忧愁…………………………………………………………□是 □否
114.每星期至少有一两次使我极度兴奋……………………………□是 □否
115.总提不起精神来…………………………………………………□是 □否
116.我时常听到说话声音，而又不知道它是从哪里来的…………□是 □否
117.感到全身无力……………………………………………………□是 □否
118.我时常看到其他人所看不到的东西、动物和人………………□是 □否
119.即使噪音较小，我也难以入睡…………………………………□是 □否
120.有时我认为周围的人和物与自己关系遥远淡漠,缺乏真实感
…………………………………………………………………………□是 □否
121.我有时感觉好象不是自己………………………………………□是 □否
122.我家庭中有患过精神病的人……………………………………□是 □否
123.似乎没有人能理解我……………………………………………□是 □否
124.我饭前必定洗手…………………………………………………□是 □否
125.如果别人待我好，我常常怀疑他们别有用心…………………□是 □否
126.我曾经贪图过份外之物…………………………………………□是 □否
127.有人一直想毒死我………………………………………………□是 □否
128.偶尔我会想到一些坏得说不出口的事…………………………□是 □否
129.我相信我是一个被谴责的人……………………………………□是 □否
130.有时觉得我是毫无用处的人……………………………………□是 □否
131.许多时候，生活对我是件吃力的事……………………………□是 □否
132.家庭中有神经过敏的人…………………………………………□是 □否
133.我真想离开家到深山老林里与世隔绝…………………………□是 □否
134.我有点自夸………………………………………………………□是 □否