前交通动脉瘤显微手术和介入治疗的临床研究ppt课件.ppt

前交通动脉瘤显微手术和介入治疗的临床研究 学生：偶磊学生：偶磊导师：刘跃亭导师：刘跃亭 专业：神经外科学 2 颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，颅内动脉瘤的发病率位居脑血管意病因，颅内动脉瘤的发病率位居脑血管意外患者中的第三位，仅次于脑血栓形成及外患者中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血，是一种危害极大的脑血管高血压脑出血，是一种危害极大的脑血管疾病，一旦破裂出血疾病，一旦破裂出血,其死亡率和致残率较其死亡率和致残率较高高11。而前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的。而前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%30%37%37%22。1.发病原因l先天性因素先天性因素l脑动脉管壁厚度为身体其它部位同管径脑动脉管壁厚度为身体其它部位同管径动脉的动脉的2/3,但承受的血流量大，尤其在但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维，动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流动力学方面的原平滑肌较少，由于血流动力学方面的原因，分叉部又最容易受到冲击，这与临因，分叉部又最容易受到冲击，这与临床发现分叉部动脉瘤最多，并向血流冲床发现分叉部动脉瘤最多，并向血流冲击方向突出是一致的。击方向突出是一致的。l后天性因素后天性因素l（1）动脉硬化）动脉硬化 动脉壁发生粥样硬化使动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。不能承受巨大压力。40-60岁是动脉硬岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄。（好发年龄。（2）感染）感染 感染性动脉瘤占感染性动脉瘤占全身动脉瘤的全身动脉瘤的4%。（。（3）创伤、其它原）创伤、其它原因。因。4 2.临床表现l未破裂的前交通动脉瘤未破裂的前交通动脉瘤 前交通动脉瘤病前交通动脉瘤病人在破裂出血之前，人在破裂出血之前，90%的病人没有明的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人因动显的症状和体征，只有极少数病人因动脉瘤影响到临近神经或脑部结构而产生脉瘤影响到临近神经或脑部结构而产生特殊的表现。特殊的表现。l破裂后的前交通动脉瘤破裂后的前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉出颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉出血常侵入大脑半球额叶，引起痴呆、记血常侵入大脑半球额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语、忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语、昏迷等。昏迷等。5 3.诊断l出血急性期，确定有无蛛网膜下腔出血，出血急性期，确定有无蛛网膜下腔出血，CT诊断诊断SAH阳性率极高，安全迅速。前阳性率极高，安全迅速。前交通动脉瘤患者头颅交通动脉瘤患者头颅CT显示：侧裂池、显示：侧裂池、大脑纵裂、鞍上池、环池高密度影。动大脑纵裂、鞍上池、环池高密度影。动脉瘤的确诊：脉瘤的确诊：3DCTA是检查颅内动脉是检查颅内动脉瘤高度敏感的无创影像手段，其诊断效瘤高度敏感的无创影像手段，其诊断效价优于价优于2DDSA，可以作为动脉瘤首选，可以作为动脉瘤首选影像学诊断方法。必要时再行影像学诊断方法。必要时再行3DDSA进行确诊，尤其是多发复杂动脉瘤和微进行确诊，尤其是多发复杂动脉瘤和微小动脉瘤及小动脉瘤及3DCTA阴性的阴性的SAH患者，患者，3DDSA应视作颅内动脉瘤诊断的金标应视作颅内动脉瘤诊断的金标准。但仍有准。但仍有427患者行患者行DSA检查仍检查仍不能明确病因不能明确病因3。在原因不明的。在原因不明的SAH患患者中再出血率约为者中再出血率约为10，引起，引起SAH阴性阴性的原因有：的原因有：SAH时发生血管痉挛；瘤颈时发生血管痉挛；瘤颈狭窄；临近血肿压迫使动脉瘤闭塞而妨狭窄；临近血肿压迫使动脉瘤闭塞而妨碍显影。复查碍显影。复查DSA往往在往往在3个月后，此时个月后，此时血管痉挛解除，血流量恢复，再次造影血管痉挛解除，血流量恢复，再次造影就能把动脉瘤显现出来就能把动脉瘤显现出来4。11 4、国内外研究现状l开颅显微外科手术开颅显微外科手术 l开颅显微夹闭颅内动脉瘤经典的治疗方开颅显微夹闭颅内动脉瘤经典的治疗方法之一，翼点入路是最常用的手术入路，法之一，翼点入路是最常用的手术入路，可以完成几乎所有的前交通动脉瘤的夹可以完成几乎所有的前交通动脉瘤的夹闭手。对于开颅夹闭治疗，患者的全身闭手。对于开颅夹闭治疗，患者的全身情况、年龄、术前情况、年龄、术前HuntHess分级、分级、Fisher分级、动脉瘤大小、动脉瘤指向、分级、动脉瘤大小、动脉瘤指向、动脉瘤粘连程度等是确定手术难度和风动脉瘤粘连程度等是确定手术难度和风险的重要因素。险的重要因素。lHuntHess分级为分级为0-级、级、FisherI一一级、年龄轻、全身情况好的患者手术治级、年龄轻、全身情况好的患者手术治疗术后恢复一般较好；疗术后恢复一般较好；HuntHessIVV级、高龄患者预后较差级、高龄患者预后较差5-6；大型动脉；大型动脉瘤的患者术后出现并发症的概率较高瘤的患者术后出现并发症的概率较高7。FisherillIV级的患者，脑血管痉挛的级的患者，脑血管痉挛的发生率较高发生率较高8。颅一眶入路可以在不增。颅一眶入路可以在不增加脑牵拉的情况下增加颅底方向的暴露加脑牵拉的情况下增加颅底方向的暴露和操作范围，在观察和处理动脉瘤与对和操作范围，在观察和处理动脉瘤与对侧大脑前动脉的粘连比翼点人路更为容侧大脑前动脉的粘连比翼点人路更为容易，尤其适用于动脉瘤位置特殊或多次易，尤其适用于动脉瘤位置特殊或多次出血、粘连严重的患者出血、粘连严重的患者913 血管内介入治疗血管内介入治疗 电解可脱弹簧圈的问世，改变了动脉瘤夹电解可脱弹簧圈的问世，改变了动脉瘤夹闭是惟一治疗方法的模式。由于栓塞治闭是惟一治疗方法的模式。由于栓塞治疗不接触周围再要神经结构、无脑组织疗不接触周围再要神经结构、无脑组织的牵拉损伤、不受脑肿胀和粘连等因素的牵拉损伤、不受脑肿胀和粘连等因素影响，降低了术后的并发症，符合微创影响，降低了术后的并发症，符合微创治疗的需要。随着技术的发展，血管内治疗的需要。随着技术的发展，血管内介入治疗的适应证越来越广介入治疗的适应证越来越广。但由于不同的病情，不同的治疗方但由于不同的病情，不同的治疗方法，其风险、难度和效果仍有很大差异。法，其风险、难度和效果仍有很大差异。对于栓塞治疗，动脉瘤颈的大小及与动对于栓塞治疗，动脉瘤颈的大小及与动脉瘤体的比例是确定栓塞复杂程度的重脉瘤体的比例是确定栓塞复杂程度的重要因素，瘤颈较窄、或瘤颈宽但双侧要因素，瘤颈较窄、或瘤颈宽但双侧A1A1均供血良好的病例栓塞较容易；均供血良好的病例栓塞较容易；l 而对有些宽颈且单侧大脑前动脉供而对有些宽颈且单侧大脑前动脉供血的病例需要球囊或支架辅助栓塞，增血的病例需要球囊或支架辅助栓塞，增加了治疗的难度；脑内有较大血肿甚至加了治疗的难度；脑内有较大血肿甚至导致脑疝、瘤体过小、动脉瘤的解剖显导致脑疝、瘤体过小、动脉瘤的解剖显示不清的病例一般不推荐栓塞；需要放示不清的病例一般不推荐栓塞；需要放置支架及长期服用阿司匹林的患者要考置支架及长期服用阿司匹林的患者要考虑是否影响后期的脑积水的手术；血管虑是否影响后期的脑积水的手术；血管迂曲明显或血管痉挛致插管困难也不适迂曲明显或血管痉挛致插管困难也不适合栓塞治疗。合栓塞治疗。1617 1.1.研究目的研究目的 通过回顾性分析研究，前交通动脉瘤发病通过回顾性分析研究，前交通动脉瘤发病症状、临床表现、头颅症状、临床表现、头颅CT特点、血管造影特特点、血管造影特点、手术时机、治疗方法（显微手术和血管点、手术时机、治疗方法（显微手术和血管内介入）、术后并发症、术后生活质量内介入）、术后并发症、术后生活质量（GOS）等。）等。经过归纳总结，分析同样年龄区间、经过归纳总结，分析同样年龄区间、全身情况基本相同、全身情况基本相同、HuntHuntHessHess分级、分级、动脉瘤直径区间、动脉瘤指向等相同动脉瘤直径区间、动脉瘤指向等相同情况下是显微镜治疗效果好，还是血情况下是显微镜治疗效果好，还是血管介入治疗好。管介入治疗好。19 2.研究内容 山西医科大学第一附属医院山西医科大学第一附属医院2013年年1月月1日日-2015年年3月月30日前交通动日前交通动脉瘤患者临床资料，经脉瘤患者临床资料，经DSA确诊的确诊的前交通动脉瘤的患者的临床资料，前交通动脉瘤的患者的临床资料，包括临床症状体征，影像学表现，包括临床症状体征，影像学表现，手术时机、治疗方法、术后并发症、手术时机、治疗方法、术后并发症、预后生活质量等。预后生活质量等。20 3.拟采取的研究方法 通过回顾性分析，山西医科大学第一附通过回顾性分析，山西医科大学第一附属数据库前交通动脉瘤患者入院时的病属数据库前交通动脉瘤患者入院时的病例资料，包括年龄、全身疾病、例资料，包括年龄、全身疾病、HuntHess分级、影像学特点、手术时机、手分级、影像学特点、手术时机、手术治疗方法（显微镜或介入）、术后并术治疗方法（显微镜或介入）、术后并发症、术后生活质量等建立数据库，进发症、术后生活质量等建立数据库，进行统计学分析，得出结论行统计学分析，得出结论。21 4.拟解决的关键问题(1)资料完整性，山西医科大学第一附属医院有完资料完整性，山西医科大学第一附属医院有完整的病例数据库，已经保存足够的研究资料。整的病例数据库，已经保存足够的研究资料。(2)收集数据，特别是术后预后情况，可能大多数收集数据，特别是术后预后情况，可能大多数患者未行患者未行DSA复查，为防止失访率，统一经过复查，为防止失访率，统一经过电话采访，只询问患者术后生活质量（电话采访，只询问患者术后生活质量（GOS评评分）。分）。（3）由于行显微手术还是介入手术基本都是医）由于行显微手术还是介入手术基本都是医生决定的，有可能某种类型的动脉瘤只行显微生决定的，有可能某种类型的动脉瘤只行显微手术或者介入手术，只单纯比较其治疗效果和手术或者介入手术，只单纯比较其治疗效果和预后情况。预后情况。22 本课题的创新之处 关于前交通动脉瘤治疗方案选择，本研究关于前交通动脉瘤治疗方案选择，本研究用回顾性分析的方法，结合临床病例对治疗结用回顾性分析的方法，结合临床病例对治疗结果进行评价，所得结论可靠。果进行评价，所得结论可靠。研究计划及预测进展（1）2015年年1月月2015年年3月：查阅文献月：查阅文献,完成开完成开题报告。题报告。（2）2015年年3月月2015年年6月：搜集病例资料。月：搜集病例资料。（3）2015年年6月月2016年年2月：整理资料、回访、月：整理资料、回访、建立数据库、分析得出结论。建立数据库、分析得出结论。（4）2016年年3月：结果分析、撰写发表论月：结果分析、撰写发表论24 预期研究成果 对于前交通动脉瘤是选择显微手术还是血对于前交通动脉瘤是选择显微手术还是血管内介入，要根据病人的实际情况和该管内介入，要根据病人的实际情况和该医院显微手术和血管内介入的发展等因医院显微手术和血管内介入的发展等因素综合考虑，术后并发症和恢复时间介素综合考虑，术后并发症和恢复时间介入好于显微手术，尽管栓塞后的复发率入好于显微手术，尽管栓塞后的复发率高于手术，但复发的病例中再出血的病高于手术，但复发的病例中再出血的病例只是极少数，复发的患者可以通过随例只是极少数，复发的患者可以通过随访及时发现而再次治疗。而且即便是轻访及时发现而再次治疗。而且即便是轻症患者，在术后记忆、思维、语言等额症患者，在术后记忆、思维、语言等额叶功能改变以及治疗对患者的心理打击叶功能改变以及治疗对患者的心理打击等因素，介入治疗也好于显微手术。因等因素，介入治疗也好于显微手术。因此我们对栓塞和手术风险均低的病例，此我们对栓塞和手术风险均低的病例，首先推荐栓塞治疗。首先推荐栓塞治疗。研究基础研究基础261.导师刘跃亭教授为国内外知名专家，蒯东副教导师刘跃亭教授为国内外知名专家，蒯东副教授在脑血管病治疗方面有很深造诣，可予具体授在脑血管病治疗方面有很深造诣，可予具体指导。指导。2.山西医科大学第一医院具备齐全的显微镜和血山西医科大学第一医院具备齐全的显微镜和血管内介入治疗设备，及相关课题的研究基础，管内介入治疗设备，及相关课题的研究基础，并具有完整和足够的临床病例可供研究。并具有完整和足够的临床病例可供研究。3.山西医科大学图书馆拥有山西医科大学图书馆拥有EMBase，MEDLINE，Cochrane图书馆，图书馆，CNKI，CBMdisc等优秀数据库及神经外科国内外优秀等优秀数据库及神经外科国内外优秀期刊。期刊。4.所需经费已落实。所需经费已落实。经费预算经费预算经费预算支出科目 金额（千元）计算根据及理由 合计0.0.4545资料检索费0.10.1文献检索、资料复印、开题 临床数据收集0.10.1文献索取、统计学咨询相关消耗材料费 0.25 0.25 撰写论文，答辩29参考文献1 Albuquerque FCFD，Han PP,Deshmukh VR，Kim LJ，McDougall CG.Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysmsNeurosurg Focus2005，18：E32 Sekhar LN,Natarajan SK,Britz GW,et al.Microsurgical management of anterior communicating artery aneurysmsJ.Neurosurgery,2007,61(5):273292.3 李锦平赵继宗全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨中国李锦平赵继宗全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨中国临床神经外科杂志，临床神经外科杂志，20005：83-854 李彤，孙永全，吴中学，等李彤，孙永全，吴中学，等.蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性原因分析蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性原因分析.中中华神经外科杂志，华神经外科杂志，2008，24（7）：）：518-5205 Weir RUMarcellus ML，Do HMet a1Aneusysmal subaraehnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5：treatment using the Gnglielmi detachable coil systemAm J Neuroradiol.2003，24：585-59030参考文献6 下志刚丁漩曲春城，等手术夹闭和血管内介入治疗颅内破裂动脉瘤下志刚丁漩曲春城，等手术夹闭和血管内介入治疗颅内破裂动脉瘤的疗效分析中华神经外科杂志，的疗效分析中华神经外科杂志，2007，23：840-8437 许白男，周定标，余新光，等颅内巨人动脉瘤的手术治疗中华神经许白男，周定标，余新光，等颅内巨人动脉瘤的手术治疗中华神经外科杂志，外科杂志，2004，20：33-368 Rabiustein AA。Piehelmann MA。Ffiedman JA，et a1Symptomatic vasospaam and olltcomes following aneurysmal subarachnoid hermrrhage：a comparison between surgical repair and endovascular coil occlusionJ Neurosurg2003。98：9 黄承光，白如林，陈怀瑞，等黄承光，白如林，陈怀瑞，等.前交通动脉瘤的栓塞和手术治疗前交通动脉瘤的栓塞和手术治疗.中华神经中华神经外科杂志，外科杂志，2010，Vol 26，No.1:18-20 感谢各位老师的批评指正！感谢各位老师的批评指正！