认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,个性化凝血管理里程碑合理用药优选工具,Thrombelastograph(TEG),创造,(48),肝移植采取,TEG,技术,(80s),1980,1990,心血管手术采取,TEG,技术,(95 96),TEG 5000,系统取得专利,(00),诊疗树取得专利,(03),1995,全院化,PlateletMapping,专利,(04),成为肝移植标准化临床治疗伎俩,TEG,在,40,个国家使用,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第1页,凝血检测能看到什么,?,TEG Analysis,aPTT,ACT,PT,Platelet Tests,D-Dimer,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第2页,TEG 5000,弹力图仪怎样工作？,测试杯震动,杯盖和悬垂丝附着在一起,e,血块使杯子和盖耦合在一起,杯盖运动就是反应血块强度,系统将检测到凝血开始到纤溶原始物理信息进行分析,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第3页,TEG,和其它检测关系,TEG Analysis,PFA100,Plateletworks,OPA,VerifyNow,D-Dimer,PT,aPTT,ACT,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第4页,血小板聚集功效,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG,反应凝血那些部分？,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),以高岭土样本为例,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第5页,R,凝血时间,IIa,生成纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,r,凝血情况,凝血成份,低凝,高凝,R(min),R(min),K(min),a,(deg),K(min),a,(deg),MA,MA,血块稳定性,血块强度减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白,X-,联结,纤维蛋白,血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,CI,功效紊乱,4-8 min,47-74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第6页,血栓弹力图,-,独特诊疗功效,正常图形,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第7页,TEG,诊疗示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常,TEG,图形,U.S.,专利号,6,787,363,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第8页,当前,TEG,试验种类和主要用途,种类,主要作用,血小板图检测,1.测定各类抗血小板药品疗效,2.评定再缺血事件几率,3.评定纤维蛋白原活性,普通检测,1.评定凝血全貌，判断凝血状态,2.指导各种成份输血和相关药品使用,3.区分原发和继发纤溶亢进,4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药品疗效如华法令、比伐卢定等,5.评定血栓几率，预防手术后血栓发生,肝素酶对比试验,1.评定肝素、低分子肝素疗效,2.评定中和肝素后效果,3.指导各种血制品使用,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第9页,TEG5000,实际图例分析,凝血因子缺乏,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第10页,TEG5000,实际图例分析,低纤维蛋白原水平,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第11页,TEG5000,实际图例分析,低血小板或功效不良,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第12页,高血小板活性高凝,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第13页,高凝血因子活性高凝,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第14页,高凝血因子和高血小板活性高凝,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第15页,普通检测,TEG,血栓弹力图试验,1.,评定凝血全貌，综合诊疗患者凝血改变,:,低凝,/,高凝,/,纤溶亢进,2.,指导各种成份输血和相关药品使用,3.,区分原发和继发纤溶亢进,4.,判断凝血相关药品如华法林、诺其、比伐卢定、,tPA,、止血环酸等疗效,5.,评定血栓几率，预防手术后血栓发生,6.,术后监测引流出血，判断出血原因，降低二次手术风险,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第16页,指导用血，节约血制品,Savings,Often more than,20%Guaranteed,Transfused Product Cost:30 patients before TEG monitoring vs.30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用降低,58%,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第17页,TEG,监测华法林效果,选择,TEG,普通检测,R,值,有效范围,10-14min,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第18页,香豆素治疗,范围,:10-14 min,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第19页,基线,rFVIIa,治疗后,Hendriks HGD et al.Blood Coagul Fibrinol;13:309,TEG,监测,rFVIIa,治疗,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第20页,TEG,监测,rFVIIa,治疗和,FXIII,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第21页,TEG,监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第22页,TEG,监测,tPA,使用,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第23页,哪个需要用,6-,氨基己酸,A or B?,A,B,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第24页,原发性纤溶亢进,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第25页,继发性纤溶亢进,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第26页,用,6-,氨基己酸,治疗后,Pre-amicar,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第27页,TEG,图形正常 为何病人还在出血？,外科原因,?(90%,可能,),血管内皮相关问题,?,血小板抑制药使用,?,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第28页,用,TEG,MA,进行血栓事件分层,非心外手术病人,(n=240),McCrath et al.Analg Anesth;100:1576,Columbia University College of Physicians&Surgeons,NewYork,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第29页,用,TEG,MA,进行血栓事件分层,高,MA,是评定缺血事件最敏感参数,PCI(n=192),Gurbel et al.JACC;46:1820,，,Sinai Center for Thrombosis Research,Baltimore,Maryland;and South Bend,Indiana,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第30页,肝素酶检测,TEG,血栓弹力图试验（肝素对比）,判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素效果,判断肝素中和后残留效果,判断肝素抵抗,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第31页,TEG,肝素酶检测,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第32页,临床惯用普通肝素监测方法,APTT:,（,内源性凝血旁路）,参考值为,30,45,秒。,有效范围,:,比参考长,1-1.5,倍,敏感范围为,0.1-1.0U/ml,缺点：,受各种原因影响，如不一样试剂、同一厂家不一样批号，不一样测定仪器等。,对于高肝素水平监测不够准确（测定值过高）,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第33页,临床惯用普通肝素监测方法,ACT:,激活凝血时间,(,内源性凝血系统,),特点：,使用全血，方法比,APTT,简化,有床旁仪器，方便、快速,缺点：,在,1-5U/ml,范围内与肝素浓度有很好相关性,ACT,在低抗凝水平与,APTT,或肝素浓度相关性较差,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第34页,临床惯用低分子量肝素,(,LMWH,),监测方法,抗,-Xa,活性,特点,:,快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测,LMWH,首选指标,缺点,:,暂无,POCT,-,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第35页,36,用,TEG,分析仪监测和抗,Xa,对比,Klein SM et al.Anesth Analg.;91:1091.,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第36页,使用,TEG,肝素对比试验检测肝素,TEG,R,参数,参考值：是原来,R,值,1-2,倍,过量：,R20min,优点：,同时了解是否有肝素抵抗,能全方面了解是否有出血,有,POCT,功效,TEG,肝素酶测试检测范围广，,能检测出极低浓度,(0.005 U/ml),UFH,LMWH,DPD,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第37页,TEG,检测肝素存在,绿色,=kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin(K),R,值,KH,=,K,提醒没有肝素存在（或未起效）,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第38页,TEG,检测肝素存在,R,值,KH,K,提醒有肝素存在（或起效）,绿色,=kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin(K),认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第39页,TEG,检测肝素存在,R,值,KH,20,普通杯,R,值,2,倍肝素酶杯,R,值,绿色,=kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin(K),认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第40页,TEG,检测肝素存在,R,值,KH,K,，提醒有肝素存在,且肝素过量：,1.,普通杯凝血时间长（,49.7,分钟）,2.,肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长,黑色,=kaolin,和肝素酶,(KH),绿色,=,只有,kaolin(K),认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第41页,肝素检测敏感性,除了抗,FXa,活性测试以外,.,TEG,普通测试,敏感性,比其它传统凝血测试对低浓度,UFH,LMWH,DPD,高,.,TEG,肝素酶测试能检测出极低浓度,(0.005 U/ml),UFH,LMWH,DPD.,对于低浓度,(0.005-0.05 U/ml),UFH,TEG,肝素酶测试敏感性比抗,FXa,活性测试高,.,TEG,检测与传统凝血检测,(PT,aPTT,TT,抗,FXa,活性测试,),对,UFH,LMWH,DPD,监测结果比较,Blood Coagul Fibrinolysis.Mar;17(2):97-104.,Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine,Royal Free Hospital,UK.,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第42页,肝素检测敏感性,“,对于残留肝素抗凝效果，,ACT,比,aPTT,TEG,和全血肝素测试敏感性更低,”,Heparin detection by the activated coagulation time:a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.,ACT,检测肝素,:,凝血测试与肝素测试敏感性比较,Cardiothorac Vasc Anesth.1997 Feb;11(1):24-8.,Murray DJ,Brosnahan WJ,Department of Anesthesia,Washington University School of Medicine,St.Louis,MO 63110,USA.,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第43页,肝素检测敏感性,“,TEG,能及时准确地反应血凝块形成、溶解全过程，对术中异常出血能在短时间内作定性诊疗，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，,TEG,R,值显著增加，其敏感性与特异性显著优于,ACT”,血栓弹性描记仪临床应用初探,刘克玄 黄文起 等,.,中山医科大学从属第一医院麻醉科,当代医学仪器与应用,年,12,卷,3,期,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第44页,肝素检测敏感性,“,即使术后,ACT,恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功效,不能仅凭,ACT,判断鱼精蛋白中和肝素满意程度,提醒我们,体外循环中应选取大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素,TEG,可反应实际凝血功效,快速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常资料,指导术后治疗,”,用血栓弹力图评价体外循环中凝血功效改变,王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科,中华胸心血管外科杂志,年,10,月第,19,卷第,5,期,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第45页,血小板图检测,(Platelet Mapping,),TEG,血栓弹力图试验血小板图测试,分别判断使用不一样抗血小板药品后病人药品疗效,Aspirin,阿司匹林，,Clopidogrel(Plavix),波立维，,Dipyridamol(Persantine),潘生丁，,GPIIb/IIIa,抑制剂,(ReoPro,Aggrastat,Integrilin),等,血栓事件分层,使用过抗血小板药品出血原因,是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第46页,血小板图检测,(Platelet Mapping,),优点,微量全血，不需处理血样,检测时间短，,30,分钟出结果,联适用药可同时分类检测,结果不受肝素类药品影响,重复性好,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第47页,Importance of the Platelet in Hemostasis,血小板在凝血中主要性,80%,血块强度取决于血小板,激活血小板,纤维蛋白,(,原）,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第48页,PlateletMapping,与,MA,参数,血块强度以,MA,测定并表示,MA,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第49页,PlateletMapping,检测示意图,A ,激活剂,F,ADP ADP,激活剂,AA AA,激活剂,CK,A,ADP,AA,MA,THROMBIN,MA,FIBRIN,MA,ADP,MA,AA,CaCl,2,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第50页,PlateletMapping,血小板图检测,图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MA,KH,MA,ADP,MA,A,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第51页,PlateletMapping,血小板图检测,结果,%Inhibition:21.5,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第52页,血小板图检测,测定抑制程度,选自,TEG,软件中血小板图接轨示意图,%Aggregation,=100%-%Inhibition,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第53页,血小板图检测,计算公式,%Inhibition=100-,%Aggregation=100%-%Inhibition,MA,pi,MA,f,MA,t,-MA,f,X 100%,MA,pi,MA,ADP,or MA,AA,(ADP or AA,激活血小板强度）,MA,f,MA,fibrin,(,只有纤维蛋白,MA,值,),MA,t,MA,thrombin,or MA,K,(,最大血小板强度）,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第54页,血小板图药品检测分类,AA%,抑制率,:,Aspirin,阿斯匹林,ADP%,抑制率：,Clopidogrel(Plavix),波立维,Dipyridamol(Persantine),潘生丁,GPIIb/IIIa,抑制剂,(ReoPro,Aggrastat,Integrilin),认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第55页,Plavix,病人,有没有出血风险,?,有没有血栓风险,?,(MA=49.9/G=5.0),病人支架后,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第56页,阿司匹林,325 mg,病人,病人埋怨有出血,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第57页,病人潘生丁治疗,ADP,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第58页,使用替罗非班病人,ADP,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第59页,TEG,普通检测和肝素酶测试汇报,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第60页,认识,TEG,检测样本类型,名称缩写,描述,意义,选择,CKH,枸橼酸化全血、高岭土激活、肝素酶杯中和,凝血酶激活全部血小板功效，排除肝素作用,使用肝素或低分子肝素病人血样5-120分钟内能检测,CK,枸橼酸化全血、高岭土激活,凝血酶激活全部血小板功效,未使用肝素或低分子肝素病人血样5-120分钟内能检测,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第61页,认识血小板图检测样本类型,名称缩写,描述,意义,选择,A,激活剂F激活血样,只激活血样中纤维蛋白,任何检测需要,AA,花生四烯酸+激活剂F激活血样,未被药品抑制能被花生四烯酸激活血小板功效,测定阿司匹林药品效果,ADP,ADP+激活剂F激活血样,未被药品抑制能被ADP激活血小板功效,测定氯吡格雷、培达、潘生丁、GPIIb/IIIa药品效果,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第62页,PlateletMapping,结果使用药品后,程度,抑制率（,AA%,或,ADP%),不敏感,50%,很好抑制,75%,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第63页,汇报读图,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第64页,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第65页,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第66页,用,TEG,MA,进行血栓事件分层,高,MA,是评定缺血事件最敏感参数,PCI(n=192),Gurbel et al.JACC;46:1820,，,Sinai Center for Thrombosis Research,Baltimore,Maryland;and South Bend,Indiana,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第67页,血小板图看图次序,1,2,3,4,1.,药品对血小板抑制程度,2.R,值,3.MA,值,4.A,样本,MA,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第68页,国外应用,-,介入前草案,Sinai Center,Maryland,USA,介入前服用,ASA 325,毫克,+,波立维,300-600,毫克后,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第69页,维持草案,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第70页,TEG,检测血样要求普通和肝素酶检测,检测用血,1,毫升,静脉或动脉全血：平静环境，一针见血,枸橼酸,(,蓝盖）抗凝管一份,采血量：按刻度要求抽满,抗凝管：推荐,BD,企业,检测时间,全部血样,2h,以内检测,枸橼酸抗凝管要,15,分钟后检测,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第71页,TEG,检测血样要求血小板图测试,检测用血：,2,毫升,静脉或动脉全血：平静环境，一针见血,枸橼酸,(,蓝盖）和,肝素化,（绿盖）抗凝管各一份,采血量：按刻度要求抽满,抗凝管：肝素浓度,14.5IU,推荐,BD,企业,检测时间,全部血样,2h,以内检测,枸橼酸抗凝管要,15,分钟后检测,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第72页,PlateletMapping,谢谢！,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座,第73页,