4.5小时内r-tPA静脉标准操作规程.doc

4.5小时内r-tPA静脉溶栓标准操作规程
1 急诊医师初筛急性卒中患者是否应该进行溶栓治疗
初筛标准
(1). 年龄18～80 岁；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(2). 临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、
认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视。　　　　　　　　　　　　　　　
(3). 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善　　　　　　　　　　　
(4). 发病时间窗在3.5 小时内　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(5). NIHSS 评分≥4 分　　
2 如符合初筛标准，急诊医师完成溶栓前各项检查
(1). 开放肘静脉通道（IV 0.9％ NS），留置套管针　　　　　　　　　　
(2). 血常规　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3). 凝血象　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4). 血糖+肾功能+电解质　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(5). 发病时间<3.5 h，预约急诊普通平扫CT
(6). 通知C T室医生
3 CT影像结果出来后考虑急性缺血性卒中，急诊医师通知溶栓小组医生
4 溶栓小组医生根据以下适应症和禁忌症进一步评估是否符合溶栓
适应症：（2010中国指南推荐）
A.18-80岁
B.发病4.5h（rtPA) 或 6h(UK)
C.脑功能损害的体征持续超过1h, 且比较重
D.脑CT已排除脑出血,且无大面积脑梗死早期征象
E.家属同意
禁忌症：（2010中国指南推荐）
A.既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血），近3月有头颅外伤；近3
周有胃肠或泌尿系出血，近2周有大的外科手术，近1周有不易压迫止血
部位的动脉穿刺。）
B. 近3月内脑梗死或心梗，不包括陈旧性腔梗而未留神经缺损
C. 严重心、肝、肾或糖尿病
D. 体检发现活动性出血或外伤
E. 已口服抗凝药物，INR>1.5 ；48 小时内应用肝素，并且aPTT 超出正常
值上限
F.血小板数<100 X109/ L,血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）
G.收缩压＞185 mmHg,或舒张压＞110 mmHg
H.妊娠
I.不合作
5 溶栓小组医生与患者及家属签署知情同意书
向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，获得书面的知情同意书
知情同意书见附件
6 如已获得知情同意，准备溶栓治疗
6.1 rt-PA 注射前
☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%
☉不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外
☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管；
☉维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟
☉当有心梗或血压超过180/105mmHg时，需要降血压，方法：
◆乌拉地尔（压宁定）5mg 缓慢静推分钟以上1（注意：孕妇或哺乳期禁用，监测心率），若仍超过180/105mmHg，可重复给药（间隔至少5 分钟），最大总剂量不超过50mg，为维持降压效果，可以持续静脉点滴，配制用250mg乌拉地尔+NS 500ml，视血压调节，输液最大药物浓度4mg/ml，或用20ml（100mg）乌拉地尔+NS共50Ml，输液4mg/ml，视血压调节，输液最大药物浓度4mg/ml。
◆若初始血压>230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒张压>140mmHG，则以0.5-10μg/Kg/min静脉点滴硝普钠 , 监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。
☉溶栓治疗前NIHSS 评分
☉估算患者体重 50 kg，所用rt-PA总剂量为 45 mg
☉开医嘱，
例如： rt-PA针 4.5mg 1分钟静脉推注，
40.5mg 1小时静脉滴注；
监测血压：q15min×2h，q30min×6h,其后
q60min到24h
6.2 rt-PA 注射期间
☉用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。
6.3 rt-PA 注射后2h （±15min ）
☉神经功能评分(NIHSS )
☉溶栓开始后2h（±15min）的血压
6.4 rt-PA注射后24-36h
☉神经功能评分(NIHSS )
☉血压
☉头部CT复查
7 r-tPA静脉注射后血压的管理
☉所有r-tPA静脉溶栓的病人将进入SU/NICU，至少监测24h，推荐使用非侵袭性血压袖套，当要使用硝普钠时可以除外；血压将要根据NINDS试验推荐指南（见下）进行严格控制。另外，伴随着血压下降的临床症状恶化也要迅速进行评估。
☉在r-tPA静脉用药开始后的24h内，监测动脉血压
◆刚开始后的2h，每15分钟1次，接着
◆每30分钟1次，监测6小时
◆每60分钟1次，到开始静脉用药后的第24小时
☉如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，收缩压为180-230mmHg，或者舒张压为105-120mmHg, 静脉给予乌拉地尔（压宁定）或硝酸甘油，每15分钟观察1次血压，观察是否有低血压发生,如果效果不满意，可以给予硝普钠0.5-10ug/kg/min
☉如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，舒张压>140mmHg, 给予硝普钠0.5-10ug/kg/min,使用硝普钠时,推荐使用连续动脉监测血压
8 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理
☉如果怀疑脑出血(如头痛，意识障碍加重，瘫痪加重等)，立即停止注射r-tPA
☉立即行头颅CT检查；
☉请神经外科会诊；
☉检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时后重复，直到出血控制
☉给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；
☉给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1
次；
☉给予血小板4U
☉给予鱼精蛋白；按最近3小时内接受的肝素钠，以100u肝素钠给予1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量100mg，最初10mg在IVP内10Min，观察有无过敏反应。然后用IVP继续用完剩余剂量
☉开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗
☉可以给予6-氨基己酸5g 在250ml NS 中静脉1h滴入

乐清市第三人民医院
急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 岁 科别
一、疾病介绍和治疗建议：
根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为急性脑梗死。这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
r-tPA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂（商品名叫爱通立），能够溶解血栓，目前被认为在发病后3-4.5h静脉注射rt-PA是急性脑梗死最有效的药物治疗方式,越早注射效果就越好。患脑梗死的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。虽然rt-PA是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。rt-PA还有可能引起过敏反应。
二、治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下急性脑梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与经治医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题也可与经治医生讨论。
1） 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；
2） 药物过敏；
3） 转成脑出血；
4） 脑水肿加重，脑疝；
5） 溶栓后病情加重死亡；
6） 溶栓后再次发生脑梗塞；
7） 溶栓无效，病情继续进展；
8） 增加医疗费用，r-tPA的价格比较昂贵。
9） 可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
10） 其他：
特殊风险或主要高危因素
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，在治疗过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
三、患者知情选择：
l 经治医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我同意上述患者接受静脉注射r-tPA溶栓治疗
四、医师陈述：
我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。
患者（受委托人）签名： 与患者关系： 签署日期： 年 月 日
医生签名 签名日期 年 月 日