4.5小时内r-tPA静脉标准操作规程.doc

4.5小时内r-tPA静脉溶栓标准操作规程
1 急诊医师初筛急性卒中患者是否应该进行溶栓治疗
初筛标准
(1). 年龄18～80 岁；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(2). 临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、
认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视。　　　　　　　　　　　　　　　
(3). 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善　　　　　　　　　　　
(4). 发病时间窗在3.5 小时内　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(5). NIHSS 评分≥4 分　　
2 如符合初筛标准，急诊医师完成溶栓前各项检查
(1). 开放肘静脉通道（IV 0.9％ NS），留置套管针　　　　　　　　　　
(2). 血常规　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3). 凝血象　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4). 血糖+肾功能+电解质　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(5). 发病时间<3.5 h，预约急诊普通平扫CT
(6). 通知C T室医生
3 CT影像结果出来后考虑急性缺血性卒中，急诊医师通知溶栓小组医生
4 溶栓小组医生根据以下适应症和禁忌症进一步评估是否符合溶栓
适应症：（2010中国指南推荐）
A.18-80岁
B.发病4.5h（rtPA) 或 6h(UK)
C.脑功能损害的体征持续超过1h, 且比较重
D.脑CT已排除脑出血,且无大面积脑梗死早期征象
E.家属同意
禁忌症：（2010中国指南推荐）
A.既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血），近3月有头颅外伤；近3
周有胃肠或泌尿系出血，近2周有大的外科手术，近1周有不易压迫止血
部位的动脉穿刺。）
B. 近3月内脑梗死或心梗，不包括陈旧性腔梗而未留神经缺损
C. 严重心、肝、肾或糖尿病
D. 体检发现活动性出血或外伤
E. 已口服抗凝药物，INR>1.5 ；48 小时内应用肝素，并且aPTT 超出正常
值上限
F.血小板数<100 X109/ L,血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）
G.收缩压＞185 mmHg,或舒张压＞110 mmHg
H.妊娠
I.不合作
5 溶栓小组医生与患者及家属签署知情同意书
向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，获得书面的知情同意书
知情同意书见附件
6 如已获得知情同意，准备溶栓治疗
6.1 rt-PA 注射前
☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%
☉不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外
☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管；
☉维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟
☉当有心梗或血压超过180/105mmHg时，需要降血压，方法：
◆乌拉地尔（压宁定）5mg 缓慢静推分钟以上1（注意：孕妇或哺乳期禁用，监测心率），若仍超过180/105mmHg，可重复给药（间隔至少5 分钟），最大总剂量不超过50mg，为维持降压效果，可以持续静脉点滴，配制用250mg乌拉地尔+NS 500ml，视血压调节，输液最大药物浓度4mg/ml，或用20ml（100mg）乌拉地尔+NS共50Ml，输液4mg/ml，视血压调节，输液最大药物浓度4mg/ml。
◆若初始血压>230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒张压>140mmHG，则以0.5-10μg/Kg/min静脉点滴硝普钠 , 监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。
☉溶栓治疗前NIHSS 评分
☉估算患者体重 50 kg，所用rt-PA总剂量为 45 mg
☉开医嘱，
例如： rt-PA针 4.5mg 1分钟静脉推注，
40.5mg 1小时静脉滴注；
监测血压：q15min×2h，q30min×6h,其后
q60min到24h
6.2 rt-PA 注射期间
☉用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。
6.3 rt-PA 注射后2h （±15min ）
☉神经功能评分(NIHSS )
☉溶栓开始后2h（±15min）的血压
6.4 rt-PA注射后24-36h
☉神经功能评分(NIHSS )
☉血压
☉头部CT复查
7 r-tPA静脉注射后血压的管理
☉所有r-tPA静脉溶栓的病人将进入SU/NICU，至少监测24h，推荐使用非侵袭性血压袖套，当要使用硝普钠时可以除外；血压将要根据NINDS试验推荐指南（见下）进行严格控制。另外，伴随着血压下降的临床症状恶化也要迅速进行评估。
☉在r-tPA静脉用药开始后的24h内，监测动脉血压
◆刚开始后的2h，每15分钟1次，接着
◆每30分钟1次，监测6小时
◆每60分钟1次，到开始静脉用药后的第24小时
☉如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，收缩压为180-230mmHg，或者舒张压为105-120mmHg, 静脉给予乌拉地尔（压宁定）或硝酸甘油，每15分钟观察1次血压，观察是否有低血压发生,如果效果不满意，可以给予硝普钠0.5-10ug/kg/min
☉如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，舒张压>140mmHg, 给予硝普钠0.5-10ug/kg/min,使用硝普钠时,推荐使用连续动脉监测血压
8 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理
☉如果怀疑脑出血(如头痛，意识障碍加重，瘫痪加重等)，立即停止注射r-tPA
☉立即行头颅CT检查；
☉请神经外科会诊；
☉检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时后重复，直到出血控制
☉给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；
☉给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1
次；
☉给予血小板4U
☉给予鱼精蛋白；按最近3小时内接受的肝素钠，以100u肝素钠给予1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量100mg，最初10mg在IVP内10Min，观察有无过敏反应。然后用IVP继续用完剩余剂量
☉开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗
☉可以给予6-氨基己酸5g 在250ml NS 中静脉1h滴入

乐清市第三人民医院
急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 岁 科别
一、疾病介绍和治疗建议：
根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为急性脑梗死。这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
r-tPA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂（商品名叫爱通立），能够溶解血栓，目前被认为在发病后3-4.5h静脉注射rt-PA是急性脑梗死最有效的药物治疗方式,越早注射效果就越好。患脑梗死的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。虽然rt-PA是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。rt-PA还有可能引起过敏反应。
二、治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下急性脑梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与经治医生讨论有关我治疗的具体内容如果我有特殊的问题也可与经治医生讨论。
1） 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；
2） 药物过敏；
3） 转成脑出血；
4） 脑水肿加重，脑疝；
5） 溶栓后病情加重死亡；
6） 溶栓后再次发生脑梗塞；
7） 溶栓无效，病情继续进展；
8） 增加医疗费用，r-tPA的价格比较昂贵。
9） 可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
10） 其他：
特殊风险或主要高危因素
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，在治疗过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
三、患者知情选择：
l 经治医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我同意上述患者接受静脉注射r-tPA溶栓治疗
四、医师陈述：
我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。
患者（受委托人）签名： 与患者关系： 签署日期： 年 月 日
医生签名 签名日期 年 月 日