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围手术期肠内营养治疗在结直肠癌中的临床应用研究
施章时1， 厉周2， 周五一1， 谢绿素1
(1． 解放军第四五八医院结直肠肛门外科，广东广州510602;
2． 南方医科大学附属珠江医院普通外科，广东广州510280)
［摘要］ 目的: 探讨围手术期肠内营养(EN)治疗在结直肠癌病人中的临床应用。方法: 将66 例接受手术
的结直肠癌病人随机分为试验组和对照组，每组33 例，分别接受围手术期的EN 治疗和传统治疗。比较两组病人的肠道准备情况、胃肠道功能恢复的情况、住院时间、术前饥饿发生率、术后感染并发症的发生率、营养和免疫状况等。结果: 有63 例病人完成观察。试验组病人术前肠道准备不良发生率、平均清肠排便次数、术前口渴发生率、术前饥饿发生率均较对照组明显降低;而首次排气排便时间、术后住院时间均短于对照组。经过3 d 肠道准备后，手术前试验组中白细胞总数(TLC)、前清蛋白(PA)明显高于对照组(P ＜ 0． 05)。术后第1 和第7 天，试验组病人的总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、PA、TLC、血红蛋白(Hb)等均明显高于对照组(P ＜ 0． 05)。术后3 d 试验组病人球蛋白水平、IgG 和补体C4 水平明显高于对照组(P ＜ 0． 05)。结论: 围手术期EN 治疗对择期手术的结直肠癌病人能明显加快术后肠道功能的恢复，改善生活质量，提高营养状况和免疫功能，缩短术后住院时间。
［关键词］ 围手术期; 肠内营养; 结直肠癌
［中图分类号］ Ｒ459． 3，Ｒ735． 35 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 1007-810X(2014)04-0217-05
Clinical study on perioperative enteral nutrition for patients with colorectal cancerSHI Zhang-shi1，LI Zhou2，ZHOU Wu-yi1，XIE Lü-su1 (1． Department of Colorectaland anal Surgery，No． 458 Hospital of PLA，Guangzhou 510602，Guangdong，
China;2． Department of General Surgery，Zhujiang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou510280，Guangdong，China)
［Abstract］ Objective: To study the safety and effect of enteral nutrition in preoperative bowelpreparation and postoperative early enteral nutritional support within 12 h after operation for patients with colorectal cancer． Methods: 66 patients who received operation of colorectal cancer patients were randomly divided into experimental group and control group，33 cases in each group． The intestinal preparation，the recovery of gastrointestinal function，hospitalization time，preoperative starvation and the incidence of postoperative infectious complications and nutritional and immune status were compared．
Ｒesults: Sixty-three patients finally completed the study，including 32 in the experimental group and 31 in the control group． The adverse reaction rate (3 /32 vs 17 /31，P ＜ 0． 01) and average bowel defecation frequency (4． 26 ± 0． 54 vs 8． 34 ± 1． 73，P ＜ 0． 01)，preoperative thirsty incidence (5 /32 vs 26 /31，P ＜ 0． 01)，preoperative starvation incidence (5 /32 vs 19 /31，P ＜ 0． 01) in the test group were significantly lower than those in the control group． Conclusion: Perioperation period of enteral nutrition therapy is safe and effective in patients with colorectal cancer undergoing elective operation． When compared with the traditional treatment methods，En can accelerate the postoperative intestinal function recovery，improve the quality of life and the nutritional status and immune function，and shorten the postoperative
hospital stays．
［Key words］ Perioperation; Enteral nutrition; Colorectal cancer
肠外与肠内营养 2014年7月 第21卷 第4期 Parenteral ＆ Enteral Nutrition，Vol． 21，No． 4，July，2014 ·217·
据报道，结直肠肿瘤病人营养风险发生率为27% ～ 40%［1 － 2］，明显高于普通外科病人平均营养风险的发生率(20% ～ 30%)［3］。结直肠肿瘤病人中仅有37． 7% 接受了肠内营养( EN) 和肠外营养(PN)支持，其中给予PN 占多数［4］。目前，国内多使用传统方法行术前肠道清洁准备。随着EN 支持治疗在临床中越来越受到重视并广泛采用，人们提出了术前应用EN 作肠道准备和术后早期肠内营养(EEN)。有学者提出，采用EN的方法配合术前肠道准备，能弥补传统方法的缺陷［5 － 6］。新的观点认为，EEN 有助于维护机体的代谢平衡、有助于胃肠蠕动的恢复、有利于保护肠黏膜屏障功能，从而减少感染并发症的发生［7 －8］。我们研究的目的是探讨术前应用EN 作肠道准备和术后12 h 内经口进食在结直肠癌病人中应用的安全性和有效性，以及围手术期病人营养支持的具体实施方法。1 资料和方法
1． 1 一般资料研究为前瞻性随机对照设计，选取2012 年11 月至2013 年6 月，入住我科拟行结直肠癌手术的病人共66 例，采用信封法随机分为试验组和对照组，每组33 例。纳入标准:①年龄18 ～ 75 周岁;②体重指数(BMI)为17． 5 ～ 27． 5 或术前血清清蛋白(ALB)≥30 g /L 者;③无严重心、肺、肝、肾功能障碍的病人;④所有病人均拟于全身麻醉下接受择期结直肠癌手术。⑤自愿参加本临床研究，并签署书面知情同意书。剔除标准:①术前诊断为糖尿病或糖耐量异常者;②有食管裂孔疝或胃食管反流者;③既往有腹部大手术史者;④妊娠、哺乳期女性;⑤24 h 内服用对胃肠道分泌和排泄有影响药物的
病人;⑥有消化道梗阻或有可能导致气管插管困难的病人。终止研究标准:①因其他原因行急诊手术者;②除结肠癌手术外同台行其他手术的病人;③手术时间超过6 h、术中失血量＞ 500 ml 和术中输血
者;④术后需入住ICU 的病人;⑤需行会阴联合直肠癌根治术或肿瘤不能根治切除者等。本研究共纳入66 例病人，实际完成63 例。试验组为32 例，对照组为31 例。两组病人的性别、年龄、入组时BMI
等均无统计学差异(P ＞ 0． 05)，具有可比性，见表1。
表1 两组病人术前一般资料的比较
Table 1 General data of patients分组n 年龄(岁) 男/女(n) BMI
对照组31 52． 3 ± 11． 9 20 /11 22． 1 ± 2． 8
试验组32 51． 2 ± 11． 6 19 /13 22． 5 ± 1． 8
1． 2 研究方法向符合研究标准的病人讲解研究内容和目的，同意参加的病人均按计划签署知情同意书，然后( 信封法) 被随机分配至试验组和对照组。
1． 2． 1 试验组于手术前3 d 开始进行肠道准备，完全禁食有渣食物，仅口服EN 制_______剂和饮水，口服营养制剂采用整蛋白型EN 粉剂(安素，美国雅培公司产品)，按蛋白质1 g /(kg·d))、热量86． 68 ～ 104． 6kJ(20 ～ 25 kcal) /(kg·d))计算。根据病人热量需求给予4 184 ～ 7 531 kJ(1 000 ～ 1 800 kcal) /d 的营养液。术前不留置鼻胃管。术前1 d 晚分次给予聚乙二醇电解质散剂行肠道准备，不进行机械性灌肠，预防性使用抗生素。术后12 h 内开始进食，将安素
液配成4． 2 kJ(1 kcal) /ml，由30 ～ 50 ml /次开始，1 ～ 2 h一次，给予250 ～ 500 ml 营养液;术后第2 天开始100 ～ 200 ml /次，2 ～ 3 h 一次，给予500 ～ 1 000ml 营养液，并根据病人耐受性调整使用量，于术后3 ～ 4 d 可达全量EN 液。然后再过渡至普通饮食。
1． 2． 2 对照组手术前3 d 开始给予半流质饮食，术前2 d 流质饮食，术前1 d 禁食，采用补液进行准备，不给予EN 制剂，术前1 d 晚给予泻药行肠道准备，其他与试验组一致。术后先给予PN 支持，待肛门排气后开始给予EN(安素，美国雅培)，逐步过渡至TEN，然后再过渡至普通饮食，其余与试验组一致。
1． 3 观察指标
1． 3． 1 临床指标①观察病人手术前晚肠道准备过程中不良反应的发生率，如腹胀、腹痛、恶心、乏力、虚脱等和使用泻药剂量和排便的次数。②观察病人手术当天术前口渴、饥饿发生率和术中肠道的清洁程度。肠道清洁度分级:Ⅰ级为肠腔内清洁，基本无粪水，肠管塌陷;Ⅱ级为肠腔内有很少量粪水，基本无胀气;Ⅲ级为肠腔内有少量稀便或较多粪水，胀气明显;Ⅳ级为肠腔内有大量粪便。③观察病人术前和术后第7 天的体重，术后首次肛门排气时间(h)、首次排便时间、感染和非感染性并发症和住院时间等。
1． 3． 2 检测指标病人于手术前3 d、手术当天、术后第1 和第7 天清晨抽取静脉血检测血红蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、前清蛋白( PA)、白细胞总数( TLC)、C3、C4、球蛋白(G) 和IgG 等。仪器采用OLYMPUS 400 型全自动生化分析仪、Coulter 公司生产JT-IＲ 血细胞分析仪。
1． 4 统计学方法所有数据采用SPSS 16． 0 进行处理分析，以x ± s 表示，两组比较采用t 检验。P≤·218· 肠外与肠内营养 2014年7月 第21卷 第4期 Parenteral ＆ Enteral Nutrition，Vol． 21，No． 4，July，20140． 05 为差异有显著性统计学意义。
2 结果2． 1 术前肠道准备的不良反应发生率在肠道准备过程中，试验组病人有3 例(3 /32) 出现腹胀、恶心、乏力等不适，无虚脱;而对照组发生不良反应达17 例(17 /31)，病人多有明显饥饿感和体力不支，4例在使用泻药进行清洁肠道时出现虚脱，两组间不良反应发生率差异有显著性统计学意义( P ＜0． 01)。手术前晚使用泻药剂量和排便次数统计，试验组病人多使用一半剂量泻药和少量等渗盐水，
21 例经3 ～ 4 次排便即可达到标准(排便液清亮，无粪渣)，11 例经5 ～ 6 次排便后达标;对照组病人多数需使用全剂量泻药，部分病人另外增加等渗盐水，仅4 例经3 ～ 4 次灌肠可以达标，15 例需经5 ～ 6 次后达标，其余部分需10 次才能达标，少数病人甚至需10 次以上;平均排便次数试验组(4． 26 ± 0． 54)次，对照组(8． 34 ± 1． 73) 次，两组间比较差异有显著性统计学意义(P ＜ 0． 01)。
2． 2 临床指标试验组和对照组病人术前口渴发生率为5 /32 vs 26 /31(P ＜ 0． 01)、饥饿发生率为5 /32 vs 19 /31(P ＜ 0． 01)，试验组较对照组明显降低。
两组病人手术中检查肠道清洁度比较无统计学差异(P ＞ 0． 05)。术后试验组病人的首次肛门排气时间、排便时间均短于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义(P ＜ 0． 05)。两组病人的切口感染率、呕吐率、腹胀率等均无显著性差异(P ＞ 0． 05)。
试验组病人住院时间明显短于对照组(P ＜ 0． 01)，见表2。
表2 两组病人手术后观察指标比较
Table 2 Observation index after operation
组别n
首次肛门排气时间
(h)
排便时间
(d)
切口感染率
［n(%)］
呕吐率
［n(%)］
腹胀率
［n(%)］
住院时间
(d)
对照组31 78． 6 ± 12． 6 6． 21 ± 2． 375 3(9． 7) 2(6． 45) 10(32． 2) 11． 5 ± 2． 8
试验组32 58． 1 ± 13． 2* 3． 58 ± 1． 625* 2(6． 25) 3(9． 3) 7(21． 9) 6． 2 ± 1． 0＊＊
与对照组比，* P ＜ 0． 05，＊＊P ＜ 0． 01
2． 3 营养指标试验组病人手术当天PA 和TLC较术前3 d 升高(P ＜ 0． 05)，而体重、TP、ALB 和Hb等无显著性差异( P ＞ 0． 05)。对照组手术前TP、ALB、PA、TLC 和Hb 较术前3 d 时有所下降，但无显著性差异(P ＞ 0． 05)。经过3 d 肠道准备后，试验组病人手术当天的TLC 和PA 明显升高，与对照组比差异有显著性统计学意义(P ＜ 0． 05)。另外，两组病人手术后第7 天PA 和TLC 较术后第1 天升高(P ＜ 0． 05)，而体重、TP、ALB 和Hb 有所升高，但无显著性差异(P ＞ 0． 05)。组间比较，试验组病人术后第1 天TP、ALB、PA 和TLC 均高于对照组，差异有显著性统计学意义(P ＜ 0． 05);术后第7 天TP、ALB、PA、TLC 和Hb 亦均明显高于对照组( P ＜0． 05)，见表3。
2． 4 免疫指标①两组病人手术前后补体3(C3)无显著性差异(P ＞ 0． 05)。②两组病人术前补体4(C4)水平无显著性差异，但术后第3 和第7 天试验组病人C4 水平明显高于对照组，且差异有显著性统计学意义(P ＜ 0． 05)。③两组病人术前球蛋白(G)水平无显著性差异，但术后第3 天，试验组病人明显高于对照组，且差异有显著性统计学意义(P ＜0． 05)。④两组病人术前免疫球蛋白G( IgG) 水平无显著性差异，术后第3 天，试验组明显高于对照组，且差异有显著性统计学意义(P ＜ 0． 05)，见表4。
表3 两组病人手术前后营养指标的比较
Table 3 The nutritional index of two groups
营养指标
对照组(n = 31)
术前3 d 手术当天术后第1 天术后第7 天
试验组(n = 32)
术前3 d 手术当天术后第1 天术后第7 天
体重(kg) 62． 62 ± 8． 06 62． 04 ± 6． 94 59． 81 ± 6． 28 60． 84 ± 7． 82 62． 88 ± 8． 53 63． 3 ± 8． 75 61． 80 ± 7． 63 62． 60 ± 9． 88
TP (g/L) 64． 08 ± 7． 56 63． 12 ± 7． 31 58． 41 ± 4． 68 58． 92 ± 7． 31 63． 87 ± 7． 45 65． 29 ± 6． 72 64． 65 ± 8． 38* 66． 75 ± 5． 83*
ALB(g/L) 37． 73 ± 4． 24 36． 11 ± 4． 30 31． 83 ± 3． 35 33． 11 ± 3． 82 37． 93 ± 4． 47 38． 87 ± 4． 35 35． 97 ± 5． 63* 37． 76 ± 3． 84*
PA(mg/L) 178． 33 ± 24． 07 177． 13 ± 17． 45 154． 26 ± 24． 13 172． 08 ± 17． 57#△ 174． 75 ± 18． 78 191． 66 ± 17． 43* # 174． 64 ± 18． 89* 210． 59 ± 17． 54＊△
TLC( × 106 /L ) 1 562． 78 ± 260． 55 1 458． 32 ± 232． 73 1 258． 64 ± 259． 32 1 388． 72 ± 232． 83△ 1 519． 77 ± 285． 43 1 756． 60 ± 341． 37* # 1 488． 64 ± 301． 58* 1 798． 82 ± 372．32＊△
Hb (g/L) 120． 09 ± 18． 21 117． 32 ± 15． 64 108． 12 ± 18． 32 100． 32 ± 16． 28 118． 81 ± 16． 75 121． 51 ± 17． 48 110． 62 ± 17． 84 112． 69 ± 18． 13*
与对照组比，* P ＜ 0． 05; 与术前3 d 比，#P ＜ 0． 05; 与术后第1 天比，△P ＜ 0． 05
肠外与肠内营养 2014年7月 第21卷 第4期 Parenteral ＆ Enteral Nutrition，Vol． 21，No． 4，July，2014 ·219·
表4 两组病人手术前后免疫功能指标的比较(g /L)
Table 4 Comparison of immune index(g /L)
免疫指标
对照组(n = 31)
术前术后第1 天术后第3 天术后第7 天
试验组(n = 32)
术前术后第1 天术后第3 天术后第7 天
C3 0． 98 ± 0． 18 0． 75 ± 0． 19 0． 72 ± 0． 18 0． 87 ± 0． 25 1． 07 ± 0． 16 0． 81 ± 0． 13 0． 81 ± 0． 16 0． 98 ± 0． 24
C4 0． 25 ± 0． 06 0． 18 ± 0． 06 0． 17 ± 0． 09 0． 21 ± 0． 08 0． 28 ± 0． 08 0． 20 ± 0． 09 0． 22 ± 0． 08* 0． 27 ± 0． 10*
G 26． 50 ± 4． 60 18． 70 ± 3． 60 21． 90 ± 3． 10 26． 40 ± 4． 30 27． 10 ± 3． 80 21． 50 ± 3． 20 23． 90 ± 2． 43* 27． 40 ± 3． 50
IgG 11． 72 ± 2． 58 8． 86 ± 2． 28 8． 54 ± 1． 89 11． 17 ± 3． 23 13． 69 ± 3． 29 10． 41 ± 2． 58 10． 75 ± 2． 36* 13． 19 ± 3． 03
与对照组比，* P ＜ 0． 05
3 讨论
手术前肠道准备是保证肠道手术治疗效果的重要环节，清洁的肠道既方便手术操作的顺利进行，也是有效防止各种手术后并发症的首要条件，所以术前肠道清洁准备工作对手术极为重要［9］。传统的术前肠道准备方法，通过流质饮食和禁食，营养明显不足，加重了病人本身存在的营养不良风险;传统方法反复导泻增加了对肠道黏膜屏障造成直接的损害，进而增加细菌易位和内源性感染的机会，也增加了病人的痛苦［10 － 11］。本试验结果显示，术中观察试验组病人肠道清洁度虽与对照组无显著性差异，但病人术前使用泻药剂量和排便次数明显少于对照组，而且在肠道准备过程中不良反应的发生率、术前
口渴、饥饿发生率均少于对照组。本研究结果还显示，试验组使用无渣EN 作为术前准备，能改善病人的营养指标。
通过口服无渣营养素，可以改善术前病人的营养状态，基本满足病人所需的热量和营养要求，有助于维持胃肠道的生理活动，延续肠道的机械、生物、免疫屏障功能。同时，无渣营养素可在胃肠道内完全吸收，肠道内无食物残渣存在，起到清洁肠道的作用，减少泻药的剂量和清肠次数，减轻了病人的痛苦。
现代医学研究显示，在手术过程中造成的胃肠道麻痹多仅局限于胃和结肠，小肠功能在术后数小时内即可恢复，若术前功能良好，一般术后6 h 左右能基本恢复蠕动和吸收功能，为术后24 h 内EEN提供可能［12 － 13］。一些指南中指出，结肠手术的病人术后数小时即可经口摄入清流质饮食［7，14］。参考相关文献和经验［15 － 16］，本组病人术后早期进食从小剂量开始，以刺激肠蠕动为主要目的，术后第2 天开始增加摄入量，逐步过渡至全量营养。结果显示，试验组病人切口感染率、呕吐率、腹胀率与对照组无显著性差异。而试验组病人首次肛门排气时间、排便时间均早于对照组，说明早期进食刺激肠蠕动，加快了术后肠功能的恢复。并且早期进食整蛋白营养素还可以对肠道黏膜提供营养，使肠道菌群失调发生率明显降低。
结直肠癌病人多数于术前己存在不同程度的营养不良或营养不良危险及免疫功能减退，术前肠道准备和术后早期禁食都均可严重影响病人营养物质的有效获得，加之术后病人的高分解代谢，又会进一步降低机体的应激功能和免疫功能［17］。以往病人术前限制饮食和术后早期禁食补液，偏重于入液量和电解质的维持，不能有效地改善病人的营养和免疫状况。PN 支持虽可在一定程度上改善病人营养状况，但长期使用会导致肠黏膜萎缩和菌群易位。
在本研究中，术前3 d 两组病人的营养状况无明显差异，经过不同肠道准备方式后，试验组病人不仅术前营养状况优于对照组，而且术后第1 和第7天的营养状况也优于对照组，说明经过7 d 的营养支持，两组病人的营养状况已有明显的差异。术后第3 天试验组病人G、IgG 和C4 水平均明显高于用对照组。IgG 是血液和细胞外液中含量最高的免疫球蛋白，具有重要的免疫效应，而补体广泛参与机体抗微生物防御反应以及免疫调控，是免疫球蛋白发挥溶细胞作用的必要补充条件［18 － 19］。说明试验组病人体液免疫功能较对照组恢复得更快。
围手术期给予EN 支持对改善病人的营养状况，免疫功能快速恢复有明显作用，可能对降低病人术后感染性并发症和促进病人术后快速康复有积极的影响。