淋巴瘤讲课.ppt

王 汉 渝,中山大学肿瘤防治中心放射治疗科,恶性淋巴瘤放疗,(Malignant Lymphoma),主要淋巴结分区,霍奇金淋巴瘤,(Hodgkins Lymphoma)(Hodgkins Disease),（霍奇金氏病）,WHO,分类,A.,结节硬化型,B.,混合细胞型,C.,淋巴细胞衰减型,D.,富于,淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤,II.,结节性淋巴细胞为主型,HL,I.,经典型,HL,HD,临床特点,年龄双峰分布,连续性向临近淋巴结转移,极少原发于结外，无痛淋巴结肿大,80%-90%,原发于膈上,纵隔受侵常见，,50-60%,B,症状较少见,HD,的标准治疗方案,分组 分期 治疗建议,预后极好早期,HD,结节性淋巴细胞为主型,HD,，单纯放疗：累及野或局部扩大野,IA-II,期,预后好早期,HD,临床,I-II,期，,无预后不良因,2-4,周期化疗,a,+,受累野照射,(20-36 Gy),预后不良早期,HD,临床,I-II,期，,4-6,周期化疗,b,+,受累野照射,(20-40 Gy),有预后不良因素,晚期,HD,临床,III-IV,期,6-8,周期化疗,c,+,放疗,(20-36 Gy),大肿块或残存肿瘤时做放疗,ABVD,是临床各期,HD,的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：,ABVD,Stanford V,或,BEACOPP,加强方案。,早期,(I-II,期,),HL,的治疗,预后分组,预后不良组,Unfavorable,预后良好组,Favorable,预后不良,(Unfavorable),早期,HL,年龄,50,岁,单独,ESR,50,4,个淋巴结区域受,侵,B,症状和,ESR,30,纵隔大肿块，或肿块直径大于,10cm,2,个结外部位受累,预后良好,(Favorable),早期,HL,不符合预后不良组条件的,其它临床,I/II,期,HL,早期,HL,的综合,治疗,理想的化疗方案,有效而最少的化疗疗程数,最少的照射剂量和最小的照射靶区,目标：降低毒副作用,预后好早期,HL,的,治疗,Evidence Based Medicine,单纯放疗和单纯化疗比较,单纯化疗和综合治疗比较,单纯放疗和综合治疗比较,单纯放疗射野大小和照射剂量,单纯放疗和综合治疗结果,综合治疗,(,化疗加累及野照射,),改善,10,年,DFS 10%-15%,综合治疗未改善总生存率,放疗后复发比化疗后复发更易被化疗挽救,单纯化疗和综合治疗比较,单纯化疗组复发率明显高于综合治疗组,一些研究提示两者的总生存率无显著,差异,单纯放疗和单纯化疗比较,单纯放疗疗效明显优于单纯化疗,单纯化疗,10,年生存率仅为,56%,？,Biti G,et al.JCO,10:378-382,1992,ABVD,是标准治疗方案而非,MOPP,放疗后失败容易被化疗挽救治疗,GHSG,（德国,HL,研究组）,:,HD4,随,机,分,组,EF 40 Gy,EF 30 Gy,Duhmke E.IJROBP,36:305-310,1996,+IF 10 Gy,早期,HL,照射剂量随机研究,Duhmke E.JCO,19:2905-2914,2001,GHSG:,HD4,结果,Duhmke E.Int J Radiat Oncol Biol Phys,36:305-310,1996,照射剂量随机研究,5-years DFS 81%70%=0.026,30 Gy+,10 Gy,40 Gy,5-years OS 98%93%=0.067,P,Duhmke E.JCO,19:2905-2914,2001,7-years DFS 83%78%=0.093,7-years OS 96%91%=0.16,照射剂量的随机研究,GHSG:,HD4,结论,Duhmke E.Int J Radiat Oncol Biol Phys,36:305-310,1996,单纯放疗时，,30 Gy,可,较好,地控制亚临床灶,Duhmke E.JCO,19:2905-2914,2001,预后好早期,HL,综合治疗的证据,化疗合并较低剂量受累野照射能,取得和单纯扩大野放疗同样的疗效。,综合治疗未能提高总生存率,但改善,了无病生存率,10-15%,。,预后好早期,HD,的综合治疗,毒副作用低,生存率高,减少化疗周期,缩小放疗靶区和减少照射剂量,预后好早期,HL,的综合治疗,减少毒副作用,保持高的生存率,降低化疗周期,降低放疗靶区和照射剂量,预后好早期,HD,综合治疗,最佳化疗周期数,3.BNLI A.4 VAPEC-B+IF 30-40 Gy,正在进行,B.Mantle 30-35 Gy,Trial,治疗方案 例数结果,2.GHSG HD10 A.2 ABVD+IF20 Gy,正在进行,B.2 ABVD+IF30 Gy,C.4 ABVD+IF20 Gy,D.4 ABVD+IF30 Gy,1.SWOG/A.3 ADM+VCR+STNI 166FFS(3-y)94%,CALGB B.STNI 30-40 Gy 163FFS 81%,p0.001,4.EORTC/A.3 MOPP/ABV+IF(36 Gy),正在进行,GELA H8F B.STNI,5.NCI of Canada A.4-6 ABVD+STNI,正在进行,ECOG B.2 ABVD+STNI,6.Stanford A.8,周,Stanford V+IF 30 Gy,正在进行,Evidence Based Medicine,预后不良临床,I/II,期,HL,的,治疗,预后不良临床,I/II,期,综合治疗,时射野大小,:EF vs IF,综合治疗,和单化或单放比较,综合治疗,时最佳化疗方案和周期,EORTC-,H5U:,入组条件,预后不良,I-II HL,预后因素好但剖腹探查阳性,早期,HL,综合治疗和单纯放疗比较,随,机,分,组,TNI alone,EORTC-,H5U,MOPP+STNI,早期,HL,综合治疗和单纯放疗比较,治疗失败率,(15,年,)35%16%0.05,CVPP+IF CVPP P,Argentina:,结果,Pavlovsky S.J Natl Cancer Inst,80:1466-1473,1988,预后不良组,DFS(84 months)75%34%0.001,OS 84%66%0.05,预后不良早期,HL,单纯化疗和综合治疗,随机对照,预后不良早期,HL,综合治疗和单纯放疗,或单纯化疗随机对较研究,综合治疗能改善预后不良早期,HD,的生存率,(Level I),预后不良,I-II,期,HD,随机对照研究,理想的化疗方案,1.EORTC H6U A.3 MOPP+Mantle+3 MOPP165FFTF 68%,a,OS(10-y)87%,b,1982-1988 B.3 ABVD+Mantle+3 ABVD 151FFTF 90%,a,OS(10-y)87%,b,Trial,治疗方案 例数结果,2.Milan A.3 MOPP+IF+3 MOPP33FFP(5-y)66%,c,1974-1982 B.3 ABVD+IF+3 ABVD 36FFP(5-y)72%,c,3.GATLA A.3 CVPP+IF+3 CVPP92EFS 85%,d,OS(5-y)95%,e,1986-1992 B.3 AOPE+IF+3 AOPE 84EFS 66%,d,OS(5-y)87%,e,4.EORTC H7U A.6 EBVP+IF(36 Gy)160EFS 68%,f,OS(5-y)82%,g,1988-1992 B.6 MOPP/ABV+IF 156EFS 90%,f,OS(5-y)89%,g,a,P0.0001;,b,P=0.52;,c,P=0.2;,d,P=0.009;,e,P0.16;,f,P0.05,）,French Coopera-A.3 MOPP+IF+3 MOPP82DFS(6-y)87%,OS 92%,tive,1976-1981 B.3 MOPP+EF+3 MOPP91DFS(6-y)93%,OS 91%,Trial,治疗方案 例数结果,Milan A.4 ABVD+STNI65FFS(5-y)97%,1990-1997 B.4 ABVD+IF68FFS(5-y)94%,GHSG HD8 A.4 COPP/ABVD+EF 482FFTF 94%,OS(26 mon)97%,1993-1998 B.4 COPP/ABVD+IF 483FFTF 92%,OS(26 mon)97%,EORTC H8U A.6 MOPP/ABV+IF995,1993-1998 B.4 MOPP/ABV+IF,正在进行,C.4 MOPP/ABV+STNI,Santoro A,et al.Eur J Cancer,33:S262,1997,Duhmke E.Int J Radiat Oncol Biol Phys,45:215-216,1999,GHSG,HD8,：,入组条件,临床,IIIA,期无预后不良因素,临床,I-II,期有预后不良因素,大纵隔,脾受侵或结外受侵,3,个部位受侵,ESR,50,但无,B,症状或,ESR30,和有,B,症状,预后不良早期,HD,照射野大小,年龄,16-75,岁，,KPS70,Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003,GHSG,HD8:,随机分组,预后不良早期,HD,照射野大小,随,机,分,组,4 COPP/ABVD+,IF,IF 30 Gy+IF 10 Gy(,大肿块,),4 COPP/ABVD+,EF,EF 30 Gy+IF 10 Gy(,大肿块,),Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003,GHSG,HD8:,近期疗效,预后不良早期,HD,照射野大小,完全缓解率,(CR)98.5 97.2 0.05,EF(%),n=532,IF(%),N=532 P,病变进展,0.8 1.9 0.05,复发率,6.4 7.7 0.05,死亡率,8.1 6.4 0.05,Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003,GHSG,HD8:,结果,Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003,预后不良早期,HD,照射野大小,5,年无进展生存率,(FFTF)85.8 84.2 0.05,EF(%),N=532,IF(%),N=532 P,5,年,总生存率,90.8 92.4 0.05,GHSG,HD8:,结果,预后不良早期,HD,照射野大小,无治疗失败生存率 总生存率,Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003,GHSG,HD8:,近期毒副作用,Engert A,et al.JCO,21,2003,预后不良早期,HD,照射野大小,恶心或呕吐,1-2 54.9 27.9,0.001,3-47.71.4,EF(%),n=532,IF(%),N=532 P,WHO,分级,白细胞减少,1-2 44.5 31.1,0.001,3-44.52.3,血小板减少,1-2 15.3 5.4,0.001,3-41.30.2,胃肠道毒性,1-2 16.6 4.1,0.05,放疗在晚期,HL,治疗中的作用,化疗完全缓解后的放疗？,有争议,部分缓解后的放疗？,晚期,HD,完全缓解后的放疗,随机研究入组条件例数治疗方案,5,年,DFS OS(%),GHSGHD3 IIIB,IV1008 COPP/ABVD 7896,19958 COPP/ABVD+IF 8188,Columbia Univ.,儿童,IIB 1798 MOPP/ABVD 79(EFS)96,1997 IIIB,IV,6 MOPP/ABVD+TNI 80(EFS)87,GELA H89 IIIB,IV 5598 MOPP/ABV 8085,2000 6 MOPP/ABV+TNI 8288,8 ABVPP 68,a,94,b,8 ABVPP+TNI75,a,78,b,EORTCIII-IV,期,1616-8 MOPP/ABV84(EFS)91,Aleman 20031726-8 MOPP/ABV+IF79(EFS)85,P=0.07,a,P=0.01;,b,P=0.002;,其余,P,值均无显著意义,SWOGIIIB,IV2788 MOP-BAP,？,19948 MOP/BAP+IF,？,晚期,HD,完全缓解后的放疗,Ferme C,Blood,95:2246-2252,2000,GELA(France)-,H89 trial,：结论,晚期,HD,化疗完全缓解后扩大野,照射未改善病人的生存率,化疗后不应做扩大野照射,Chemotherapy Chemotherapy+IF,(47)(41)P,Event-free survival 78%81%NS,(5-years),晚期,HD,完全缓解后的放疗,Diehl V,et al.Ann Oncol,6:901-910,1995,GHSG,：,HD-3 Stage III/IV,Overall survival 96%88%NS,(5-years),晚期,HD,完全缓解后的放疗,SWOG:,结果,全组,CR,病人总生存率,86%,全部病人两组的,5,年,CR,DFS,和,OS,相同,Fabian CJ,Ann Intern Med,120:903-912,1994,结节硬化型和大肿块病人，放疗能改善,其无病生存率，但总生存率无差别,.,晚期,HD,部分缓解后的放疗,Raemaekers T,Ann Oncol,8(suppl 1),111-114,1997,EORTC,:,结果,部分缓解病人,-yrs FFP 7,%,-yrs OS 8,%,和患者类似,结论：部分缓解病人,晚期,HL,部分缓解后的放疗,Raemaekers T,Ann Oncol,8(suppl 1),111-114,1997,晚期,HD,部分缓解后的放疗,显著改善病人的生存率,晚期,HL bulky,或,部分缓解后的放疗,GHSG HD15,结果：,仅对,化疗后,PET-CT,阳性者加,IFRT,前期结果显示：,PET-CT,阳性和阴性的,PFS,分别为,84%,和,96%,晚期,HL,的放疗原则,残留肿瘤（部分缓解）,化疗前大肿块,HL,放射治疗技术,放射治疗原则与放射线的选择,根治剂量：,32.5-40Gy,。,早期,HD,单纯放疗时，,预防照射剂量,30Gy.,放射线,:,主要为高能光子线，高能电子线为补充。,照射方法,累及野（,involved field,，,IF,）：,指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域。,局部扩大野,（,reginal field,，,EF,）,:,指照射野包括累及野加邻近的淋巴引流区。,累及野照射（,involved field,）,指照射野包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结,外部位）。,非霍奇金淋巴瘤,(,Non-Hodgkins Lymphoma,NHL,),WHO,新的淋巴瘤病理类型,好复杂,如何解读,根据,NHL,的自然病程、临床表现和预后,惰性淋巴瘤,indolent lymphoma,高度侵袭性淋巴瘤,highly aggressive,侵袭性淋巴瘤,aggressive lymphoma,lymphoma,各类,NHL,的生存情况,5,年生存率,无失败生存率,间变性大,T/null,细胞,77%58%,MALT,74%60%,滤泡性,71%41%,淋巴浆细胞性,59%25%,淋巴细胞边缘区,B,细胞,57%29%,小淋巴细胞,57%24%,纵隔大,B,细胞,50%48%,弥漫大,B,细胞,46%41%,Burkitt 44%44%,前体,T,淋巴母细胞,29%26%,套细胞,28%11%,外周,T,细胞,24%18%,NHL,生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘带,B,细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约,75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约,55%,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,样淋巴瘤,总生存率约,45%,套细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞,淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,总生存率,90%,5,年无病生存率为,80%,手术治疗,不再是标准治疗,5,年生存率,:IE,期,90-100%,IIE,期,82%.,病变广泛常需做胃全切,部分胃切除后出现残胃复发,全胃切除影响生存质量,保存胃功能治疗可取得同样生存率,适应证,:,仅限于合并症如胃穿孔或胃出血,胃的淋巴引流,放射治疗技术,射野范围,:,胃和胃周淋巴结,照射剂量,:,上腹,DT 30 Gy,1.5 Gy/f,胃局部补量至,DT 36-40 Gy,CT,模似定位,常规放射治疗技术,弥漫性大,B,细胞（,DLBCL,）,结外病变可达,40%,，最常见部位为胃，其他有中枢神经系统、骨、肾、睾丸等。罕见病例表现为血管内侵犯。,原发性纵隔大,B,细胞：,女性为主，中位年龄,30-40,岁，前纵隔肿块伴气道及上腔,V,压迫症。复发主要在结外。,I/II,期,DLBCL,单放结果,I/II,期,DLBCL,单放和综合治疗随机对照研究结果,I/II,期,DLBCL,单放和综合治疗随机对照研究结果,单纯放疗的复发率比综合治疗高,10-20%,化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率，,CR,率将近,90%,，无失败生存率和总生存率为,63-85%,。,I/II,期,DLBCL,单化和综合治疗随机对照研究结果,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL,）,I/II,期化疗后放射剂量：,根据化疗前肿瘤大小,30.0-30.6 Gy for tumors 10 cm,化疗后达,CR,者：,化疗后未达,CR,者：,45-50Gy,原发中枢神经系统淋巴瘤,(PCNSL),发病部位：,脑最常见，脑膜占,7%,，眼受累占,5-20%,脊髓少见,病理：,高度恶性,B,细胞为主,中、日,T,细胞比例较高？,治疗：,放射治疗全脑,30.6,-40Gy,，原发灶加照,6-10Gy,。,脊髓不作预防性照射,全身化疗，大剂量,MTX,或,Ara-c,。,脑脊膜受侵者（侵入脑室系统，或脑脊液查见肿,瘤细胞），鞘内注射,MTX,或,Ara-c,。,睾丸恶性淋巴瘤,临床特点,：,少见：睾丸恶性肿瘤,1-9%,，,NHL,的,1%,。,老年病人多见：为,60,岁以上老人最常见,睾丸肿瘤,双侧同时患病率高达,5-16%,，非同时患病率高达,15-50%,预后差：,5,年生存率,16-50%,中位生存期：,12-24,月,治疗：,经腹股沟精索高位结扎睾丸切除术,放射治疗：腹主动脉旁淋巴结,+,同侧盆腔淋巴结区,35Gy,，健侧睾丸,25-30Gy/2-3,周,化疗：含蒽环类方案如,CHOP,化疗可提高生存率，,CNS,预防治疗,5,年生存率：,I,E,40-50%,II,E,20-30%,失败部位：,结外部位为主，,CNS,为主包括皮肤、胸膜、韦氏环、肺、肝、脾、骨等,睾丸恶性淋巴瘤,鼻腔,/,鼻窦,T/NK,细胞淋巴瘤,部分病例相当于的“坏死性肉芽肿”和“中线恶网”,发病与,EB,病毒感染有关,欧美少见，在我国较多见，约占全部,NHL,的,10%,临床特点,1.,男性多见，中位年龄,44,岁,2.,局部坏死和组织缺损或局部肿物，伴恶臭,3.,病变常局限于鼻腔及其邻近器官和结构，较少合并淋巴结和其它结外器官的受侵,4.IE,期多见,预后较差，对化疗较不敏感,鼻腔,/,鼻窦,T/NK,细胞淋巴瘤,以化疗为首程治疗时，化疗后的完全缓解率仅为,0-59%2,4,27-29,，大部分低于,40%,。,以放疗为首程治疗或短程化疗（,1-2,周期）后放疗的近期疗效,CR,率达到,52-100%,，显著高于以化疗为主要治疗手段的疗效。,鼻腔,/,鼻窦,T/NK,细胞淋巴瘤,四个大宗回顾性研究表明,Chim CS,2004,You 2004,Li 2004,，潘战和,2005,，以放射治疗为主的治疗（单纯放疗或化疗和放疗综合治疗）优于单纯化疗或化疗为主的治疗。,对于局限,I-II,期鼻腔,NK/T,细胞淋巴瘤，化疗加入放疗并没有带来更好的治疗结果,Cheung 2002,Kim GE 2001,Kim K 2005,，,Li Y X 2006,。,化疗后局部失败可被放疗挽救。,鼻腔,/,鼻窦,T/NK,细胞淋巴瘤,IE,期局限于鼻腔：,单纯放疗或放疗后加化疗。照射野包 括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦，如果肿瘤靠近后鼻孔，照射野需包括鼻咽。,IE,期超出鼻腔：,综合治疗，建议先放疗后化疗，照射野同上。,根治剂量：,50-55Gy,，预防剂量,40-45Gy,肿块消退不佳或残留局部推量,10-15Gy,注：,IE,期不做颈部淋巴结预防照射,IIE,期：,先放疗照射野同,IE,期,+,颈部预防照射，之后化疗。,III/IV,期：,化疗。,鼻腔,/,鼻窦,T/NK,细胞淋巴瘤：化疗,CHOP,方案效果不佳,无成熟方案，可考虑选用含,IFO,、,VP-16,或,L-ASP,的方案,自体造血干细胞移植可能长期存活,缺乏循证医学证据啥方案更好,鼻腔淋巴瘤的设野,A,鼻腔淋巴瘤的设野：三维,Tips,临床表现千变万化，病理和临床的结合尚需改进,HL,和惰性淋巴瘤放疗最敏感，,NK/T,最抗拒，通常,B,细胞比,T,细胞敏感,结外侵犯更需要放疗,早期放疗增加局控，晚期姑息减状,Tips,化疗越来越积极，强度越来越高,放疗越来越小，范围、剂量越来越低,放、化疗及靶向治疗的最佳结合模式尚需探索,并发症要注意：嗜血综合征,(NK/T),Thanks!,