严重多发伤的紧急处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,严重多发伤的紧急处理,1,2,头面部外伤,3,头面部外伤,4,头面部外伤,5,6,7,8,9,10,11,12,几句成语这样形容多发伤,触目惊心、惨不忍睹（惨重）；,争分夺秒、刻不容缓（紧急）；,丝丝相扣、盘根错节（广泛）；,危机四伏、险象环生（危重）；,瞬息万变、此起彼伏（多变）；,举步为艰、如履薄冰（艰难）。,13,全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因,全世界每年因车祸受伤约,5000,万,(1.6,人,/,秒,),，死亡,120,万（,1,人,/25,秒）,2002,年以来我国每年报告车祸受伤人数,50,万，死亡人数,10,万左右，,5,万人致残,中国汽车数量占全球,1.9,车祸死亡数却占,15,而且以每年,4.5,的增幅上升,14,1,、多发伤定义,单一致伤因素造成的,2,个或,2,个以上解剖部位（,AIS,所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表,9,个部位）的损伤，,如交通车辆撞击伤、高空坠落伤,简明损伤定级标准,AIS-2005,(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005),-,美国机动车医学促进会,15,2,、什么叫严重多发伤？,根据损伤严重度评分（,injury severity score ISS,）的分区，将人体划分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表六个区域，有两个以上区域损伤且其中之一,AIS3,者，列为多发伤，这种多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准；,AIS,分值,1,（轻）,6,（极度）。,计算,ISS,，在三个损伤最严重的,ISS,身体区域中各选出一个最高的,AIS,分值，将它们分别平方后相加即得,ISS,。,如,ISS,评分,16,则称为严重多发伤,16,17,18,3,、两个概念区别,:,复合伤,两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的,原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。,多处伤,同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用,“,多发伤,”,一词，必须冠以解剖部位命名，如,“,腹部多脏器伤,”,、,“,多发骨关节损伤,”,等。,19,多发伤的特点,20,伤 因 复 杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,21,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,22,休克多，变化快,休克约占,50,71.2%,。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有,“,三腔脏器,”,（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且,50,90%,有低氧血症。,23,应激反应重,由于神经,-,内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,24,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（,AIRS,），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,25,MODS,发生率高,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,26,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达,12,20%,。,27,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；,数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；,晚期常因严重感染、,MODS,等并发症致残或死亡。,28,怎么办,救治及其程序,二,29,(,一,),院前急救,1,、快速检伤分类：,重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，救治时间紧迫,对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。,后送工作有条不紊。,30,快速评价所有伤员，重点区分出：,危重伤员,找出威胁生命之所在,（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时,CPR,。,特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。,重伤：,需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）,严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。,危重伤：,因窒息、出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能,如呼吸道梗阻、胸部吸 性伤口、不易控制的大出血等。,致命伤：直接导致死亡的损伤。,现场,/,基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。,31,现场分拣,生理,脉搏,100,呼吸,29,SP90mmHg,GCS14,RTS15,、面部和呼吸道,骨盆骨折,瘫痪,肢体毁损,损伤机制,机动车中弹出,同车乘客有死亡,救出时间,20min,坠落,2,层楼,翻滚事故,高速撞击,机动车撞击行人,5mph,摩托车撞击,20mph,创伤院前救治,32,采用院前评分方法,对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用,在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最短的时间内转送到,适当,的医院得到妥善的救治,对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方法,33,2,、院前急救处理,（,1,）治疗分类：,立即复苏的伤员：,呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）,立即手术的伤员：,有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏,第二批手术的伤员：,包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员,34,（,2,）,紧急救治措施：,呼吸困难的伤员，,立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术,未停止的活动性出血，,根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血,有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，,用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况,开放性气胸伤员,补作密封包扎,，张力性气胸伤员,穿刺排气或闭式引流,，大量血胸或心包积血的伤员,穿刺排血或闭式引流，,浮动胸壁的伤员,包扎固定,，严重纵隔气肿时,作切开排气,高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，,应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿,给以适当的止痛剂,35,3,、,迅速向有条件的医院转送,：,（,1,）一般现场急救要求在,10,分钟内完成，必须分秒必争。,（,2,）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。,（,3,）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备,。,（,4,）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。,36,4,、危重伤员的就地抢救问题：,如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。,37,5,、移动监护手术在院前急救中的应用,（,1,）院前确定性手术的必要性,创伤后三个,死亡高峰,：,1,伤后分秒之内：,多由于严重脑、脑干、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管破裂所致，只有极少数可能被救活,3,伤后数日或数周：,多因严重感染与器官衰竭所致。因此，减少院前创伤死亡、加强院前创伤急救的研究重点在第二个高峰，伤后接受确定性急救处理（出血控制与复苏）越快，生存的机会越大,2,伤后数分钟至,3h,：,多由于脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，这是抢救存活的关键时刻，称为,“,黄金时刻（,gold hour,）,”,38,（二）院内救治,速度是创伤救治的灵魂,39,1,、多发伤的早期诊断,初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤,(,神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等,),重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况,40,具体方法有：,（,1,）按,ABCDEF,顺序检查：,A,：,Airway,气道：保持气道通畅,B,：,Breathing,呼吸：是否正常,张力性气胸,穿刺抽气减压、闭式引流,胸壁开放伤口,加压包扎,连枷胸,胸壁或肋骨固定,C,：,Circulation,循环,血压估计,桡动脉搏动,80mmHg,股动脉搏动,70mmHg,颈动脉搏动,60mmHg,毛细血管充盈,评价组织灌注,正常,2,秒,大出血,手指、敷料加压包扎,D,：,Disability,神经系统障碍,瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？,E,：,Exposure,充分显露,发现危及生命的重要损伤，,F:,Fracture,骨折,固定、平卧长硬板、颈椎固定,41,（,2,）按,Crash plan,顺序检查：,C,=cardiac,（心脏）,R,=respiratory,（呼吸）,A,=abdomen,（腹部）,S,=spine,（脊柱）,H,=head,（头颅）,P,=pelvis,（骨盆）,L,=limbs,（四肢）,A,=arteries,（动脉）,N,=nerves,（神经）,结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医,疗设备（,CT,、,MRI,、,X,线照片、,B,超等）快速准确诊断并评,价伤情，为临床急救处理提供依据。,42,2,、多发伤的救治程序,严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断,-,抢救,-,诊断,-,治疗。,理论上多发伤救治过程分为五个阶段,:,初期诊治,;,复苏,;,二次诊治,;,确定性治疗,;,后期诊治。,43,首次诊治,急诊室抢救也应按,ABCDE,法则,同时对病人的意识状态进行评估。,复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人,留置胃管,和,尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血,;,后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况,44,二次诊治,在前两个救治阶段后,进行全面详细的评估，包括,AMPLE,病史,和,CRASHPLAN,体格检查,过敏史,(Allergies),、用药史,(Medications),、既往史,(Past illnesses),最后一次进食情况,(Last meal),受伤当时情况,(Events),：,包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治,。,按照,CRASHPLAN,顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。,45,在此阶段可作一些基本的检查,如,X,线、,B,超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置,CT,在抢救室完成必需的影像学检查。,在此阶段也可完成一些诊断性操作,如腹腔穿刺,(,或灌洗,),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。,46,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，,二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查,head-to toe,。,在急诊室、,ICU,和病房可以进行。,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。,look,look again,and look once more.,47,一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类,第一类,疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂,第二类,生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室,第三类,致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,48,多发伤处理的四项原则,49,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。,1,）解除窒息、疏通气道，,2,）制止大出血，,3,）解除心包填塞，,4,）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，,5,）解除过高的颅内压。,50,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以构成对生命威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,51,改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后,60,分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为,“,黄金时间,”,，,做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性,。,52,切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋,CT,等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,53,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循,“,救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三,”,的原则。,54,多发伤的处理策略,“,坚持一个中心（,关键,）、确保二个重点,（,基础,）,、落实三个环节（,条件,）”。,就是,坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心,；,确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；,各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,55,以上策略思路可概括为,32,个字,：,突出重点，全面查诊；,针对病灶，果断处置；,纠正休克，改善循环；,通畅气道，合理氧供。,56,一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。,这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治,“,本,”,之举、治,“,源,”,之策,。,原发伤处理上有,重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事,。,57,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。,只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。,58,有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。,有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。,59,特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决,，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等。,60,此外，它还具有,隐匿性,：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；,延迟性,：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚。,复杂性,：有时须经手术探查才能确诊。,61,可以不夸张说，,“,三腔,”,脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。,62,重型颅脑损伤,总死亡率一直保持在,30%,50,%,，是多发伤中主要的致死原因,。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，主要是,由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（,ICP,），导致脑灌注压下降（,CPP,）脑血流量下降（,CBF,），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。,63,在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键,。,64,措 施,凡是,CT,检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。,有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。,65,亚低温（,3235,O,C,）冬眠治疗,体温每下降,1,O,C,，耗氧量和脑血流量下降,6.7%,，脑体积下降,7%,，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。,66,高渗盐溶液的治疗,尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择,。,67,严重胸部外伤,肋骨骨折占,85%,以上、血气胸占,70%,、肺挫伤,20%,以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。,血气胸中,85%,不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。,68,需要紧急开胸复苏的有：,疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。,开胸复苏的优点：,易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,69,严重的腹部损伤,闭合性腹腔损伤的三个难点：,难定性,：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的,失血性休克,；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的,感染性休克,。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。,70,腹部创伤的探查指征,腹穿有积血，置管引流,250ml/h,，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后,HCT,、,Hb,进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；,71,短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；,B,超或,CT,显示有肝脾实质性破裂。,72,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段,，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。并,做好随时手术的准备。,73,通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低（,4%,），而腹部钝性创伤手术率达,73%,，,因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内。,对严重多发伤，,必须确定正确的手术处理次序，,遵循,“,挽救生命第一，保存器官第二,”,的原则，,正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。,胸部伤重腹部伤轻者先开胸,腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术,胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹,正确掌握多发伤的处理顺序,伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术,有时伤情太重或伤情太复杂，需要分阶段多次手术治疗，或,DCS,。,74,多发伤时骨科损伤的处理时机,只有复苏的各项措施都顺利完成以后，才能做最终的接骨手术。,在伤后第,5,10,天，有一个免疫观察期，可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关节骨折的最终手术。,过度炎症期之后进入免疫抑制期，历时大约,2,周，因此，二期重建手术就能安排在损伤后的第,3,个星期进行。,75,易漏诊,的,几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情,；,老年人，反应迟钝，体征和伤情严重度与表述不符；,合并有内脏损伤的多发伤,。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,一般来说，初诊的结论不一定非常准确，,必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。,重点应放在腹胸腔和颅腔延迟性出血及腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。,76,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。,伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。,77,确保微循环的改善和休克的纠正,创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。,因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。,严重多发伤为,50%70%,。,78,介绍一种简单判定休克的方法,血压脉率差,=,收缩压（,mmHg,）,脉率（次,/,分）。,正常健康成年人,30,50,；,0,为休克临界点，负数为休克。,0,-30,为轻度休克，,-30,-50,为中度休克，,90%,以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。,行呼吸机支持，,97,落实三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,98,Questions,99,