慢性阻塞性肺疾病第版内科学.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,慢性阻塞性肺疾病,绥阳县人民医院呼吸内科,概念,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是一种具有气流受限特征的,可以预防,和,治疗,的疾病，,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身,(,或称肺外,),的不良效应。,病因与发病机制,COPD,发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：,（一）、气道炎症,（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡,（三）、氧化应激机制,（四）、其他机制,病因与发病机制,外 因,吸烟(导致COPD最危险因素）,感染（COPD发展的重要因素）,职业因素,理化因素,空气污染,过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低,自主神经功能紊乱,病理改变,和,病理生理,病理改变,主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞,肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,临床表现,1,症状：,(1),慢性咳嗽：,通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2),咳痰：,一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰,(3),气短或呼吸困难,：,是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。这是,COPD,的,标志性症状,，,(4),喘息和胸闷：,不是,COPD,的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,(5),全身性症状：,在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和,(,或,),焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,体 征,早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：,视诊：胸郭前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部份患者呼吸变浅，频率增快。,触诊：双侧语颤减弱。,叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。,听诊：双肺呼吸音减弱，呼气期延长，部份患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,辅 助 检 查,1、肺功能检查是判断气流受限的,主要客观指标,第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。,第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC 70%可确定为持续气流受限。,FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限,肺总量（TLC）功能残气量（FRC）残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值,肺总量（TLC）肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。,男5.090.87L；女4.000.83L。,异常结果：,增加：肺气肿，老年肺。,降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明,注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。,辅 助 检 查,2、胸部X线检查：,早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。,3、,肺部CT检查,：CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。,4、血常规 有感染时：白细胞增高，核左移,5、痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）,辅助检查,6、血气分析,pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。,动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg,动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。,剩余碱,（BE）,3,诊断与稳定期病情严重程度评估,1、症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估。,mMRC分级 呼吸困难症状,0级 剧烈活动时出现呼吸困难,1级 平地快步走或爬坡时出现呼吸困难,2级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要,停下来休息,3级 平地行走100m左右或数分钟即需要停下来休息,4级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时,即出现呼吸困难,诊断与稳定期病情严重程度评估,2、肺功能评估：可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC 0.7,，,再依据FEV1下降程度进行气流受限的分级,。,肺功能分级,患者肺功能FEV1占预预防值的百比（FEV1%pred）,GOLD1级：轻度 FEV1%pred80%,GOLD2级：中度 50%FEV1%pred80%,GOLD3级：重度 30%FEV1%pred50%,GOLD4级：极重度 FEV1%pred30%,诊断与稳定期病情严重程度评估,3、急性加重风险评估：上一年发生2次或以上急性加重或,FEV1%pred50%，,均提示今后急性加重的风险增加。,稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物,患者综合 特 征 肺功能分级 上一年急性 mMRC 首选治疗药物,评估分组 加重次数 分级,A 组 低风险，症状少 GOLD1-2级 1次 0-1级 SAMA或SABA，,必要时,B 组 低风险，症状多 GOLD1-2级 1次 级 LAMA或LABA,C 组 高风险，症状少 GOLD3-4级 2次 0-1级 ICS加LABA,或LAMA,D 组 高风险，症状多 GOLD3-4级 2次 2级 ICS加LABA,或LAMA,备注：,SABA：,短效,2受体激动剂；,SAMA,：短效抗胆碱能药物；,LABA,：长效2受体激动剂；,LAMA,：短效抗胆碱能药物；,ICS,：吸入糖皮质激素,。,COPD,病程分期：,（一）急性加重期（,AECOPD,）,短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热；,(,二,),稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断,哮喘,其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病,如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等。,其他引起劳力性气促的疾病,如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。,常见并发症,1、慢性呼吸衰竭,2、慢性肺源性心脏病,3、自发性气胸,COPD,治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、,减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。,突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒,张剂的应用。,(一)、稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟,。,支气管扩张剂,：是现有控制症状的主要措施。（1）2肾上腺素受体激动剂：短效，沙丁胺醇、特布他林。长效，沙美特罗、福莫特罗。（2）抗胆碱能药：短效，异丙托溴铵。长效：噻托溴铵。（3）茶碱类,糖皮质激素,。,祛痰药,：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。,长期家庭氧疗（LTOT）,:指征（1）PaO2,55mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。（2）,PaO255-60mmHg，或SaO2,89%,并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容大于0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到,PaO2,60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,确定急性加重期的病因及病情严重度,根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。,支气管扩张剂,：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。,氧疗,：低流量吸氧，一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。,抗生素,：根据药敏结果选取用抗生素。,糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40-80mg，每日一次，连续5-7天。,祛痰剂,：溴已新、氨溴索。,（二）急性加重期的治疗,主要护理诊断,清理呼吸道无效：,与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。,低效型呼吸形态：,与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。,气体交换受损：,与肺气肿导致的通气血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。,活动无耐力,:,与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。,谢 谢,！,护理要点及健康教育,一般护理：,休息与活动,：,急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。,饮食护理：,高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物,(,低糖,),，同时避免产气食物。少食多餐。,氧疗原则：,持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量,12L/min,浓度控制,30%,以下。,心理护理,:,针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。,护理要点,用药观察护理：,急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。,病情观察：,咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时处理。,胸部物理疗法,:,主要为咳嗽与咳痰的对症处理,深呼吸和有效咳嗽：,指导病人每,24,小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,胸部叩击：,通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击,13,分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间,1520,分钟为宜，每日,23,次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。,体位引流：,病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前,1,小时、晚餐前及睡前进行，每次,1015,分钟。,健康教育,（一）教育和劝导患者,戒烟,，避免发病的高危因素。,（二）呼吸功能锻炼：,1,、腹式呼吸,原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气,/,血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。,方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟,78,次，每次,1020,分钟，每日锻炼,2,次。,|,2,、缩唇式呼吸,原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。,健,方法：,用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为,1,：,2,或,1,：,3.,（三）体力训练：,以呼吸体操及医疗体育为主调动有氧运动等方法,z,（四）长期家庭氧疗：,可提高,COPD,慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。,LTOT,方法：鼻导管给氧，氧流量,1.0-2.0L/min,，吸氧时间,15h/day,，维持在静息状态下，,PaO2 60mmHg,和（或）,SaO2 90%,。,结束了，谢谢！,