临床肿瘤学概述ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,邵阳市中心医院肿瘤中心,陈勇,肿瘤学,第一部分,临床肿瘤学的发展现况,一,.,肿瘤发病率增加,1.,环境：空气和水的污染、吸烟、不良生活习惯,2.,其它疾病死亡率下降,3.,平均寿命延长,4.,现代化诊断方法,5.,重视,二,.,常见肿瘤的发生情况及动态变化,1.,世界,每年新发生癌症病约,1000,万人，死亡,600-700,万人,居民死亡原因：,第一位发达国家,(22.3%),第二位发展中国家,(9.5%),前,7,位癌症为：,肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌、肝癌、子宫颈癌和食管癌,2.,中国,居民死亡原因变化很大,50,年代呼吸系统疾病、急性传染病、肺结核,70,年代脑血管病、心脏病、癌症,90,年后癌症、脑血管病和呼吸系病,常见肿瘤变化也很大,明显增加：肺癌、大肠癌和乳腺癌明显减少：胃癌、子宫颈癌和食管癌,死亡原因：,城市,136/10,万人口（第一位）农村,108/10,万人口（第二位）,三,.,肿瘤发生的原因,*,吸烟,*,营养因素,*,放射线和紫外线,*,微量元素,*,化学致癌物,*,内分泌失调,*,微生物感染,*,免疫抑制,*,慢性疾病,*,遗传因素,基因的异常包括：,1.,抑癌基因丢失：,p53,、,p16,、,Rb,等,2.,原癌基因被激活：,ras,、,myc,、,c-erbB,、,bcl-2,、,kit,等,四,.,肿瘤的形成和发展,肿瘤是由机体细胞突变而来的，不是外来的,是正常细胞长期在多种内、外因素作用下发生基因调 控的质变，导致过度、无休止增殖的后果,内因：,已证实的有遗传、营养和内分泌失调、细胞免 疫缺损和长期过度应激反应,外因：,包括物理性、化学性和生物性等多种因素,五,.,肿瘤的诊断,定性、定位、分期、分级,定性和定位诊断,1,.,全身任何部位，除头发和指甲以外,2.,重视临床症状和体征,3.,影像学检查,4.,细胞或组织学,5.,肿瘤分子标志,分期和分级,1.,不断发展,2.,分期和分级与预后明显相关,3.,对治疗方案的制订有指导意义,4.,影像学检查、肿瘤标志物和病理检查是重要手段,TNM,分类和分期,1.,临床分类,(CTNM),：,Tx,、,T,0,、,T,1,、,T,2,；,N,x,、,N,0,、,N,1,、,N,2,、,N,3,；,M,x,、,M,0,2.,病理学分类,(PTNM),：同上但有手术后病理学分类,3.,组织学分级：,G,x,、,G,1,（高分化）、,G,2,（中分化）、,G,3,（低分化）、,G,4,（,未分化）,六,.,肿瘤的治疗,美国,NCI(,以乳腺癌为例,),阐明肿瘤发展,治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗,1894,乳腺根治术 发现,X,线,20%1920,抗生素,250KV,移植性动物肿瘤,1946,支持治疗 氮芥治疗淋巴瘤,1955,根治手术 治愈绒癌,33%1957,微小转移灶,60,Co,机 辅助化疗,1961,直线加速器 治愈白血病及晚期霍奇金病,36%1970,切除转移瘤 放射增敏 免疫治疗 细胞杂交技术 粒子治疗 多药耐药,41%1980,保守手术 快中子治疗 基因工程药物 过继性免疫疗法 整形手术 应用,CT,设计 单克隆抗体 剂量强度,ABMT49%1985,与其它治疗方法结合 初次化疗、解决耐药 三维放疗 生物化疗、针对靶系统 反义核苷酸制剂,59%1990,检测转移 监测治疗反应 测定残余肿瘤,69%2000,分子靶向治疗 放免靶向治疗,mini-ABMT,第二部分,肿瘤诊疗新技术和新概念,一,.,治疗模式,手术、放疗、化疗,传统模式生物治疗,（,biotherapy,）,最新模式微创治疗（,RFA,、氩氦刀、,HIFU,刀、,TACE,等）光动力疗法,(PDT),热疗（体外、体内,(RFA,、,HIFU,、,血透式热疗）中西医结合,“,模糊,”,模式,四大模式,补充模式,二,.,诊断模式,物理诊断（影像和功能影像）,定位（半确定）,组织细胞学诊断,定性（确定）,生物学诊断（分子标志和器官功能）,定性和定位,（辅助）,三,.,肿瘤功能显像诊断技术,PET,或,PET-CT,（肿瘤显像）,SPECT,（肿瘤显像、骨显像）,聚能刀治疗前后,PET,检查,乳腺癌术后肺转移,治疗前,治疗后,四,.,适形放疗和放射 肿瘤学原则,1.,几个概念,*,约,70%,的肿瘤患者在患瘤某一阶段需放疗,*,放疗专家现要熟知医学和肿瘤学，又要熟知放射物理 学和放射生物学,*,放疗属局部治疗，但对全身有重大影响,*,放疗既可用于根治，也可用姑息,2.,放射治疗分类,外照射（,x,、,、电子束）：,又称放疗，,x,刀、赛博刀、,刀、质子刀、重离子刀等,内照射（,、,）：,核素,治疗,（如,89,Sr,32,P,131,I,等,）或,放免靶向治疗（生物导弹）,等,3.,放射剂量,旧单位：,rad,（拉德）：,即每克组织中沉淀,100,尔格的能量,新单位：,Gy,（,Gray,，格雷），它相当于,1kg,组织沉淀,1,焦尔能量,换算：,1Gy=100cGy=100rad,4.,肿瘤放射生物学,肿瘤有多大？,肿瘤长的有多快？,肿瘤对射线的敏感性如何？,肿瘤对细胞丢失的反应是繁殖加快。,5.,实施放疗的原则,严格掌握适应症和治疗目的,（根治或姑息）,严格控制剂量和分割,（,2Gy 5/,周,TD 35-70Gy vs,超分割）,适当运用手术前后放疗、放化、放生、放光联合等模 式，酌情使用放疗增敏剂,（阿米福汀等）,尽可能采用调强适形放疗,（,CT,与模拟定位、治疗计划系统相结合）,五,.,内科肿瘤学原则,1.,肿瘤负荷与肿瘤的异质性,2.,联合化疗,3.,给药剂量和途径,4.,造血支持,5.,放化、生物化疗、内化等综合治疗模式,6,在较短时间内达到,CR7.,中西医结合以西为主是明智的选择,六,.,外科肿瘤学原则,1.,手术活检,2.,穿刺活检,3.,活检标本不是清一色放入福尔马林固定（电镜、流式、药敏等）,4.,术前定性、分期（分级）是避免失误的重要环节,5.,术前应做好标志物检查和体能状态估计,6.,采用适于该分期的癌瘤手术是大多数肿瘤的有效治疗,7.,根治手术治疗的主要特点是多数治愈，使未治愈的病 人延长生命,8.,姑息性手术是为了改善生活质量，防治并发症,9.,手术与其它方法的综合应用可以有效提高疗效,10.,转移病灶并不是手术治愈的禁忌症,11.,技术革新使外科手术治疗小、准、易,七,.,肿瘤的预防普查和早期诊疗,实体瘤外科手术治疗是至今为止的首选模式,这种模式仅限于早中期患者有治愈可能,多种肿瘤分子标志多方法、多次动态观测以获取许多生 物学信息,分子标志可协助诊断，确定治疗靶点、疗效和复发监测,发现和治疗癌前病变,改变不良行为习惯,肿瘤分子标志的,定义,肿瘤分子标志是由肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质。故临床上可通过检测血、尿、胸腹水等体液或肿瘤组织细胞中（细胞膜或胞浆）的肿瘤分子标志作为诊疗指标（靶标）。,肿瘤分子标志的检测方法,酶联免疫法,免疫发光法,放免法,生物芯片法,分子病理学方法,肿瘤分子标志的应用,*,高危人群筛选,*,肿瘤治疗选择,*,肿瘤治疗疗效监测,*,手术或放化疗后肿瘤复发转移的监测,*,肿瘤组织来源的依据和肿瘤鉴别诊断,*,预后判断,*,寻找生物治疗靶点,肿瘤生物治疗基本概念和方法,第三部分,肿瘤生物治疗,（,Biotherapy),是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的新疗法，它通过调动宿主的天然防卫机制或给予天然（或基因工程）产生的针对性靶向性很强的物质来取得抗肿瘤的效应。,一,.,肿瘤生物治疗的主要内容,体细胞治疗与细胞因子治疗,肿瘤疫苗与树突状细胞,分子靶向治疗和放射免疫靶向治疗,肿瘤的抗血管生成治疗,肿瘤的基因治疗,生物反应调节剂的应用,二,.,肿瘤生物治疗主要进展,1.,树突状细胞介导肿瘤的生物治疗,树突状细胞,(dendritic cells,DC),是人体内最有效的抗原提呈细胞。在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用，临床试验显示出,DC,疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景。,2.,分子靶向治疗,肿瘤生物治疗另一重大进展是分子靶向治疗药物的成功应用，其中最引人注目的是：,Herceptin(,赫赛汀,),、,Rituximab(,美罗华,),、,Avastin(,贝伐单抗,）、,IMC-C225,、,Glivec(,格列卫,)ZD1839(,Iressa,，易瑞沙,),和,OSI774(,Tarceva,),。,Herceptin,有效成分,Trastuzumab,通用名,Herceptin,剂型：浓缩滴注剂用粉剂和稀释剂,包装：,440mg/,瓶,给药途径：静脉滴注,Small Molecule Inhibitors of EGFR Tyrosine Kinase(EGFR-TKIs),Intracellular inhibition of tyrosine autophosphorylation and downstream intracellular signaling,Compete with ATP for binding with the intracellular catalytic domain of TK,Pharmacore modeling used to design potent and selective EGFR-TKIs,Examples:,-STI571,（,G,livec),ZD1839(Iressa),OSI774(Tarceva),Glivec,，,又名,Gleevec(STI571),，是瑞士诺华,(Novatis),公司推出,FDA,于,2001,年,5,月批准上市的一种抗白血病新药。去年,2,月,FDA,又批准胃肠恶性基质细胞瘤。目前还试用于脑胶质瘤、小细胞肺癌等实体瘤的治疗，并取得理想疗效。,ZD1839,（,Iressa,，易瑞沙）,，,已在日本、美国、中国、欧洲等地上市，主要用于,NSCLC,、头颈肿瘤、结直肠癌等的治疗,3.,单克隆抗体标记放射性核素的放射免疫治疗,随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用，采用核素标记单抗的放射射免疫治疗也有了较大的进展。单克隆抗体标记放射性核素的联用应用在治疗,NHL,取得了尤其令人瞩目的疗效。,较为成熟且已经获得,FDA,批准用于临床的核素标记抗,CD20,抗体包括：,90,Y,ibritumomab tiuxetan(,Zevalin,),（须同时联用,111,In,ibritumomab tiuxetan,以帮助显 像），,131,I-anti-B1,抗体（,Bexxar,）,三,.,肿瘤的综合治疗,根据病人的机体状况，肿瘤的类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有治疗理念、方法和技术，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,重视病人机体和疾病,不排斥任何有效治疗方法,最终目的（金标准）是较大幅度提高治愈率和生存质量,特别强调治疗手段的合理性、计划性和针对性,特别强调分清治疗目标的根治性和姑息性,特别强调各种治疗方法的有效性和局限性,特别强调手术的创伤性，化疗的多药耐药性和放疗的放射敏感性,传统方式,术前放化疗,放化疗同时进行,生物治疗在综合治疗中的应用,综合治疗的几种模式,四,.,生 物 化 疗,肿瘤综合治疗的新观念、新模式、新希望,生物化疗（,Biochemotherapy,），,顾名思义，是生物治疗和化学治疗联合应用于肿瘤防治的全新综合治疗模式，这种模式以前有人称之为,“,免疫化疗,”,。,化学治疗的特点,大多为细胞毒药物，靶向性不强，故一方面杀,伤肿瘤细胞，另一方面能明显影响患者造血、,免疫和某些器官,(,系统,),的功能,易产生多药耐药而失败,常常需要联合用药或与其他疗法同时或序贯应,用，以提高缓解率，减轻毒副反应,生物化疗成功范例,NHL,CHOP-R,NSCLC,AVASTIN+TAX/NVB/CBP,CD20,阳性,B,细胞,NHL,Rituximab+CHOP,HER2,阳性的乳腺癌,Herceptin+TAX/NVB,结直肠癌,Avastin/C225+CPT11,用药前,Herceptin+NVB(,用药,7W,后,),五,.,肿瘤分子靶向诊疗,基本知识,何谓肿瘤靶向治疗？,器官靶向,NO!,细胞靶向,Yes!,分子靶向,OK!,（二）基本程序,1.,取材制片,手术活检,穿刺活检,抽取积液,镜下取材,1.,取材制片,免疫组化,福尔马林固定蜡块白片染色读片,FISH,、,CISH,原位荧光杂交蜡块白片镜下计数,基因突变,无水酒精固定,DNA/RNA,提取测定分析,体液脱落细胞,收集提取甩片染色读片,Southern,、,PCR,、,ELISH,新鲜冰冻制备测定分析,1.,取材制片,FISH,原位荧光杂交,(,荧光、荧光显微镜下,),CISH,发色原位杂交,(,辣根过氧化酶、光镜下,),2.,完成组织细胞学检查及会诊,3.,尽可能进行针对性分子病理标志检查,单抗靶向,针对,HER2,Herceptin(,赫赛汀,),针对,EGFR,IMC-C225(Erbitux,Cetuximab),针对,CD20,Rituxan(,美罗华,),针对,CD33,Gemtuzumab ozogamicin(Mylotarg),针对,CD52,Campath(Alemtuzumab),针对,VEGF,Avastin(Bevacizumab),放免靶向,Zevalin,(,90,Y/,111,In,标记的,CD20,单抗,),Bexxar,(,131,I,标记的鼠源性抗,B1,抗体,),131,I-chTNT,(,131,I,肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗,),4.,拟定和实施分子靶向治疗的方案,完成影像、生化,(,功能和肿瘤标志物,),等背景资料收集,选择靶向药物和确定整体方案,(,用量、用法和疗程,),决定联合用药的方案,(,联合或序贯,),方案具体实施和毒副反应观察处理,疗效评价和方案调整,（三）分子病理标志,分子病理标志的分类,治疗靶位标志：,EGFR,、,VEGF,、,CD20,、,HER2/neu,、,CK19,、,CD52,、,CD117,、,BA46,、,CEA,、,PSA/PSMA,、,PDGFR,、,ER,、,PR,等,预后标志：,p53,、,PCNA,、,Ki67,等,参考标志：,CD34,、,IGFR,、,S100,、,NSE,等,不同肿瘤的分子病理标志,乳腺癌,ER,、,PR,、,HER2/neu,、,EGFR,、,VEGF,、,BA46,前列腺癌,PSA,、,PSMA,等,GIST,CD117,、,Ki67,、,CD34,等,淋巴瘤,CD20,、,CD52,、,CD3,、,CD4,、,CD56,、,CD16,等,鳞癌,K19(cyfra211),、,TPA,、,TPS,等,胃肠腺癌,EGFR,、,HER2/neu,、,VEGF,、,CEA,、,ER,、,PR,不同肿瘤的血清分子标志,肝癌,AFP,、,CEA,、,TPS,、,TPA,、,-GT,等,肠道肿瘤,CEA,、,CA199,、,CA244,、,CA724,、,TPS,等,胃癌,MG7-Ag,、,CEA,、,CA199,、,TPS,等,卵巢癌,CA125,、,CA153,、,CEA,、,AFP,、,TPS,等,乳腺癌,CA153,、,CA125,、,CEA,、,TPS,等,鼻咽癌,EBV-IgA,、,EBV-IgM,、,TPA,、,TPS,、,SCCA,等,胰腺癌,CA199,、,CA242,、,CEA,、,TPS,等,肺癌,SCCA,、,NSE,、,CA125,、,CA153,、,CEA,、,TPS,等,恶黑,S100,、,TPS,、,TPA,、,CEA,等,淋巴瘤,LDH,、,TPS,、,CEA,、,2,-MG,等,甲状腺癌,TSH,、,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,2,-MG,等,垂体瘤,性激素,6,项（泌乳素等）、,HCH,、,TPS,等,绒癌,HCG,、,CEA,、,CA125,、,TPS,、,AFP,等,防癌普查,C12,、,TPS,等,谢谢！,