创伤和战伤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤,trauma,教学大纲,一、目的与要求：,（一）熟悉创伤的概念、分类和病理生理。,（二）熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则。,（三）学会浅部伤口的清创术。,（四）了解战伤救治的原则和现场的急救方法，了解火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则。,二、教学内容：,（一）详细讲解创伤概念和分类，创伤病理生理，创伤的诊断。,（二）重点讲解创伤的急救处理，急救程序和进一步救治。,（三）一般介绍批量伤员的救治、闭合性创伤的治疗，战伤救治的原则。开放性创口的处理。康复治疗。,2,创伤相关因素,-,天灾,09,年上映的灾难片,2012,所诠释的,“,世界末日,”,场景,3,创伤相关因素,-,人祸,记忆犹新的,2001,年,911,事件,双子北塔顶层“世界之窗”餐厅的一名音响师,4,创伤相关因素,-,车祸,5,创伤相关因素,-,暴力,6,创伤相关因素,-,意外,7,第一节 创伤概述,8,创伤流行病学,1,、创伤的发病率高,:,创伤发生率有增无减，并且呈不断增高的趋势,2,、创伤的死亡率高,:,许多疾病都得到了控制，但,创伤仍,是美国,45,周岁以下人群死亡的首要原因，创伤已占全球死亡率的,7,3,、创伤的救治现状不容乐观,:,创伤救治观念陈旧,;,急救网络不健全,;,第一目击者多无救治能力,;,创伤评估标准不统一,;,抢救程序不规范等,9,创伤(,trauma),定义,机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍,10,创伤的分类（按致伤原因）,烧,伤,冷,伤,挤压伤,刃器伤,冲击伤,火器伤,毒剂伤,核反射伤,复合伤,如：电击伤伴挫伤,上述多种因素共同所致,11,创伤的分类（按受伤部位、组织器官）,在,同一致伤因素,打击下人体,同时,或,相继,有,两个以上,解剖部位或脏器受到,严重损伤,（即使这些创伤单独存在，也属于较严重者）,颅脑,伤,颌面,伤,颈部,伤,胸背,伤,腹腰,伤,骨盆,伤,脊柱脊髓,伤,四肢,伤,多发,伤,12,1、闭和性创伤,(,closed injury),：,如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合骨折和闭合内脏伤等,2、开放性创伤(,open injury),：,如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等,创伤的分类（按伤后皮肤是否完整）,13,开放性损伤,贯通伤,（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口）,盲管伤,（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口）,切线伤,（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）,反跳伤,（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上）,14,创伤的分类（按伤情轻重）,（,1,）重伤、中等伤、轻伤,（,2,）各专科常有各自的指标评分,（,3,）,创伤评分：,相对量化的分类方法，以分值来反映伤情的轻重，在国内外已广泛使用。常用的有院前指数,PHI,、创伤指数,TI,、简明损伤定级,AIS,和,损伤严重度评分,ISS,等,15,擦伤,2002,年,1,月，布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓而昏倒。头撞到地板上，造成左颧擦伤，下唇也有一处挫伤,16,摄于附二医急诊,挫伤,17,撕脱伤,18,裂伤,摄于附二医急诊,19,烫伤和烧伤,20,21,冻伤,核放射伤,急性放射性皮肤损伤,22,颅脑伤,23,颌面伤,24,颈部伤,安徽砀山,2001,年出土的清代女尸颈部剑伤,横、纵两条呈,T,字状的致命伤痕,25,颈部伤,26,胸部伤,27,腹部伤,28,四肢伤,29,图片仅供参考，与实际病例无关,创伤的病理生理,1,、致伤因素作用下，人体产生相应的防御性反应（包括,局部反应,和,全身反应,）,2,、,作用,：,是人体全身动员以维持机体自身内环境的稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化，转为创伤修复的过程,30,致伤因素,防御,局部,全,身,反,应,31,1,、局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是,创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程,。,2,、,初期,主要表现为局部炎症反应，红肿渗出，疼痛。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，对,后期的,组织修复有利。,3,、局部反应轻重,与致伤因素种类、作用时间、组织损害程度和性质、污染轻重和是否异物存留,等有关,一、局部反应,32,二、全身反应,1,、伤后的全身性反应则是,机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应,，为维持自身稳定所需要,2,、涉及神经内分泌系统和物质能量代谢、凝血系统、免疫系统、炎症介质和细胞因子等（非常复杂的病理生理过程）,3,、,为一种非特异性应激反应,33,炎症反应简要模式图,血管反应,血管通透性改变,渗出增加,炎性细胞浸润,白细胞、,吞噬细胞活跃,产生抗体,清除有害物质,细胞变性坏死、,局部微循环障碍、,缺血缺氧、,病原微生物侵入,局部反应,全,身,反,应,非,特,异,性,应,激,反,应,神经内分泌系统反应,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴,交感神经,-,肾上腺髓质轴,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,激活,糖、蛋白质、脂肪,代谢反应,代谢反应特点,1,、,高分解代谢,，治疗中自始至终要保持正氮平衡,2,、蛋白质的每日需要,20,35g,蛋白质，严重创伤可高达,12Og,，尿氮排出量显著增加，机体处于,负氮平衡,，不利人体的康复，需要摄入更多的蛋白质,3,、,血糖上升,，与儿茶酚胺类物质的调节有关,，,适度的血糖升高是必要的，过度的高血糖反应需要干预,4,、,脂肪,的每日可,消耗,25O,500g,，脂肪储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的,6,倍，是一种最经济的供能来源因此增加脂肪性物质的补给，是减少糖、蛋白质消耗的重要手段,35,三,.,组织修复和创伤愈合,1,、组织修复在创伤中具有非常重要的意义，其基本方式是,由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代缺损组织,。,现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。,36,三,.,组织修复和创伤愈合,2,、理想的修复是完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能（,完全修复,-,常难以做到,）,3,、但是人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，因此组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来替代（纤维组织,-,疤痕愈合），有利于内环境的稳定（,不完全修复,）,37,组织修复的基本过程,a.,局部炎症反应阶段,b.,细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段,c.,组织塑形阶段,38,a,）局部炎症反应,时间：,伤后立即开始，通常持续3-5天,主要改变：,血液凝固，炎细胞渗出，纤维蛋白沉着,意义：,清除致伤因子，坏死组织，为组织修复奠定基础,39,b,）细胞增殖分化和肉芽组织生成,时间：,局部炎症开始后，持续时间较长,主要变化：,一部分基底细胞向缺损区移行，内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成,构成肉芽组织充填组织裂隙，原来的凝血块和坏死组织移除,意义：,填补修复缺损组织,40,c,）组织塑形阶段,时间：,伤后3-5天开始,主要变化：,新生组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要,-,改构和重建,1,）胶原纤维交联增加、强度增加,2,）多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解,3,）过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等,41,特殊结构的组织修复和愈合,1,、骨折（长骨）：是机体最完善的组织愈合之一,2,、脑和脊髓神经细胞损伤：不能再生,3,、神经纤维损伤：有条件再生或形成神经纤维瘤,42,一期愈合(,healing by first intention),1,创缘整齐，,组织破坏少,2,经缝合，创缘,对合，炎症反应轻,3,表皮再生，,肉芽组织少,4,愈合后,少量疤痕形成,创伤愈合类型,43,创伤愈合类型,二期愈合(,healing by second intention),1,创口大，,创缘不整，,组织破坏多,2,伤口收缩，,炎症反应重,3.,肉芽组织从伤口底部,及边缘将伤口填平，,然后表皮再生,4.,愈合后形成疤痕大,44,影响创伤愈合的因素,1,、凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素，都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合,2,、局部：最常见因素是感染、异物存留或失活组织过多,3,、全身：主要是营养不良、使用激素、免疫功能低下及全身性严重并发症,45,创伤并发症,1.,感染：脓毒症,2.,休克：失血性休克，晚期感染性休克,3.,脂肪栓塞综合症：多见长骨骨折,4.,应激性溃疡：消化道出血,5.,凝血功能障碍：创伤性凝血病,6.,器官功能障碍：容易发生,MODS,46,第二节 创伤的诊断和治疗,47,创伤的诊断,（一）,受伤史,：病人或陪人,1,、受伤情况：主要是致伤原因，能提供很多诊断线索,2,、伤后表现及其演变过程：伤后第一主诉往往是受伤最,严重的地方。其演变过程同样重要，不管变好变坏均,要有客观指标,3,、伤前情况：特别是有高血压者，在判断休克时尤其要,注意；饮酒史也很重要，一会掩盖病情，二是受伤往,往较重,48,（二）体格检查,1,、,全身检查,：,主要是生命体征(,Vital signs),、,神志及精神状态,2,、局部伤情检查：,根据部位有重点地检查,下肋部撞击要考虑到肝脾损伤,创伤的诊断,49,3,、开放性伤口检查：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理，待手术时再仔细检查,要点如下:,1.伤口大小,深度,形状,2.伤口污染情况,3.伤口性状.,4.伤口内异物存留.,创伤的诊断,50,（三）辅助检查：应该根据病情酌情选用，防止,过滥或遗漏,1,、,实验室检查,：,主要是血常规，血红蛋白是否下降,2,、,穿刺和导管检查,：,诊断性穿刺是一个非常有效简便的手段,（,腹穿,和胸穿），但要注意假阴性,/,假阳性,3,、,影像学检查,：,X-ray,、,CT,、,MR,和,DSA,均是有效的手段,4,、,手术探查,：,也是重要手段之一，但要掌握适应症,创伤的诊断,51,2011-8-16,收治,26,岁孕妇，车祸碾压伤,宫内死胎,52,（四）创伤检查的注意事项,轻重缓急,1,、及时处理如窒息、大出血、心搏骤停等危重情况，,不能为了检查而耽误抢救,2,、检查步骤尽量简捷，询问病史和查体同时进行,3,、重视症状明显部位，同时不要忽略隐蔽损伤,4,、批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人,5,、密切观察也是一个有效的诊断手段,创伤的诊断,53,创伤的处理,早期急救,原则,-,“,先救命，后功能,”,颅脑外伤,-,脑疝：首先处理；合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术；血气胸,-,胸腔闭式引流；四肢骨折,-,外固定，待病情稳定后再行确定性手术,创伤的治疗,54,1,、复苏：,心跳呼吸骤停,时间就是生命！4分钟内,-50%,，,4-6,分钟,-10%,，超过10分钟者,=0.,2,、通气：,呼吸道梗阻,是导致创伤病人窒息死亡的重要原因，,必须引起高度重视。,保持呼吸道通畅的方法,有：,a.,手指掏出,b.,抬起下颌,c.,环甲膜穿刺或切开,d.,气管插管,e.,气管切开术,早期的气管插管是有效的手段,创伤的治疗,（一）急救,55,3,、,止血(,hemostasia),（1）指压止血法：,直接,：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。,间接,：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。,创伤的治疗,（一）急救,56,（2）加压包扎止血：,用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的,（,3,）填塞止血：,用消毒纱布、敷料填塞在,伤口内，再用加压包扎法包扎,创伤的治疗,（一）急救,57,(4).,止血带(,prelum arteriol),止血,：,一般用在四肢伤大出血，且加压包扎无法止血时,类型：,a.,充气止血带,(,为佳,)b.,橡皮止血带,止血带使用注意事项：,a,位置：上肢-上臂中上1/3，下肢-大腿上1/3.。,b,时间：1小时放松一次,1-2,分钟且不超过,4,小时,c,皮肤保护，松紧适宜。,创伤的治疗,（一）急救,58,4.,包扎(,bandaging),（1）包扎方法:,a.,绷带包扎,b.,三角巾包扎,（,2,）包扎注意事项:,a.,包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎,b.,不敷洒任何药物,c.,脱出的肠管不要立即还纳,d.,四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定.,e.,开放性气胸,加盖不透气材料.,创伤的治疗,（一）急救,59,5.,固定(,fixation),:,可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送,6.,搬运和后送(,transport and evacuation),创伤的治疗（一）急救,60,1.,判断伤情：检伤分类，分,3,类,2.,呼吸支持：气管插管或切开,3.,循环支持：建立大静脉通路，抗休克,4.,镇静止痛和心理治疗：,7.23,动车事故中心理疏导,5.,防治感染：合理使用抗生素,6.,密切观察：及时发现病情变化,7.,支持治疗：水、电、酸碱平衡,和营养支持,创伤的治疗,（二）院内救治,61,a.,把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，迅速评估伤情,b.,对生命体征的重要改变迅速做出反应,c.,有重点地询问病史和体格检查,d.,实施诊断性穿刺或辅助检查,e.,进行确定性治疗,-,先救命后治伤,创伤的治疗,（三）急救程序,62,如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故等等，,针对大批量伤员的急救原则,:,主要是要分清轻重缓急,(,黑色、红色、黄色及蓝色卡带,),来标识,二是后送和分流,三是积极救治,创伤的治疗,（四）批量伤员的救治,63,动车事故救治（附二医）,64,1,、软组织挫伤：,冷敷,热敷（伤后,12,小时）,制动,2,、骨折：复位和固定,3,、头颈、胸腹部等根据具体情况处理,创伤的治疗,（五）闭合性创伤,65,手术和非手术治疗,1,、伤口分类,2,、伤口探查和判断,3,、伤口处理,创伤的治疗,（六）开放性创口,66,物理治疗和功能练习,创伤的治疗,（七）康复治疗,67,清创术,目的：,是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好,伤后,6-8,小时内清创一般都可达到一期愈合,步骤：,（针对一般伤口的处理）,a.,无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤,b.,探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片,并用生理盐水反复冲洗,c.,常规消毒铺巾,68,d.,必要时切除创缘皮肤,1-2mm,e.,由浅如深地逐层清除失活组织，,清除血肿、凝血块和异物,f.,彻底止血,g.,再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用,3%,过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗,h.,缝合或延迟缝合,清创术,69,第三节 战伤救治原则,70,分级救治（阶梯治疗）,1.快抢快救，先抢后救,2.全面检查，科学分类,3.在后送中连续检查与治疗,4.早期清创，延期缝合.,5.先重后轻，防治结合,6.整体治疗,救治特点,71,火器伤特点和处理原则,特点：,战时最常见,组织损伤重、范围大、易感染,伤道复杂,处理原则（同一般创伤）,积极防止休克,尽早清创，充分显露伤道，,清创后不宜一期缝合,抗感染和支持治疗,72,冲击伤特点和处理原则,特点：,（冲击波的超压和负压引起）,含气器官如肺、听器和胃肠道损害多,体表损伤少,（外轻内重）,复合伤多、伤情重、发展快，死亡率高,处理原则：,类似其他伤,强调早期、正确诊断,73,Thank You!,