临床科室质量考核标准.pdf

2018 年非手术科室质量检查标准年非手术科室质量检查标准检查者签名：检查者签名：检查日期：检查日期：年年 月月 日日指标指标考核内容考核内容检查方法检查方法检查结果检查结果一、科室质控临床科室“质控小组”，按照要求进行病历及指标质控，对存在问题分析其原因，有改进措施和意见。查科室质控小组活动记录本1.疑难病例讨论制度入院 3 天未确诊、疗效不好、疑难危重或本专业典型病例，及时组织科内讨论，一月至少一次。查疑难危重病例讨论本2.危急值制度及时登记、处理及病程记录，注意追踪用追踪法进行查病历、本子3.医师交接班制度交接班记录：原有患者、入院、出院、现有患者；新入院患者情况、病情危重患者情况、夜间处理的患者情况等；交接班双签名。查医师交接班本4.医疗安全查医疗安全医疗安全不良事件登记本二、核心制度5.病历质量首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，入院记录 24 小时内完成，主治医师 48h 内完成，副高以上医师 72h 内完成；满页打印，及时签名；随机抽查每一位主管医师一份病历三路径管理科室成立临床路径实施小组，确定路径病种、制定路径管理记录本；查路径管理记录本及路径病历；四、记录本会诊记录本、疑难死亡讨论本查记录本。2018 年手术科室质量检查标准年手术科室质量检查标准检查者签名：检查者签名：检查日期：检查日期：年年 月月 日日指标指标考核内容考核内容检查方法检查方法检查结果检查结果一、科室质控临床科室“质控小组”，按照要求进行病历及指标质控，对存在问题分析其原因，有改进措施和意见。查科室质控小组活动记录本1.术前讨论制度入院 3 天未确诊、疗效不好、疑难危重或本专业典型病例，及时组织科内讨论，一月至少一次。查疑难危重病例讨论本2.危急值制度及时登记、处理及病程记录，注意追踪用追踪法进行查病历、本子3.手术安全核查制度三个时间点核查4.风险评估制度二、核心制度5.病历质量术前上级医师查房记录；术前小结；术前告知；手术记录；术后三天病程（术者查看病人病程记录）；麻醉告知；麻醉术前术后访视；随机抽查每一位主管医师一份病历三路径管理科室成立临床路径实施小组，确定路径病种、制定路径管理记录本；查路径管理记录本及路径病历；四、记录本查几大记录本。