水痘全院疾病查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,水痘疾病查房,2016-3,一、疾病相关知识,定义（,definition),水痘（,chickenpox,varicella,）,水痘是由水痘,-,带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。传染率很高。临床特征是分批出现的向心性的、斑疹、丘疹、水疱及结痂。儿童期发病绝大多数症状较轻，但新生儿和免疫缺陷者发病后有时可致死。该病为自限性疾病，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。,病原,VZV,属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸（,DNA,）病毒。,VZV,仅对人有传染性，具有潜伏活化特性，原发感染（水痘）后可潜伏在三叉神经节或脊髓背神经节内，激活后引起在感染（带状疱疹）。病毒在外界环境中的生活力很弱，能被乙醚灭活。,流行病学,(,一,),传染源：患者是唯一的传染源，自发病前,1,2,天直至皮疹干燥结痂期均有传染性,流行病学,(,二,),传播途径：主要通过空气飞沫经呼吸道和直接接触疱疹的疱浆而传染，传染性很强。在集体小儿机构中易感者接触后,80%,90%,发病。,流行病学,易感性：任何年龄均可感染，以婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发病较多，,6,个月以下的婴儿较少见。孕妇患水痘时可感染胎儿，形成胎儿水痘综合征。使用免疫抑制剂或细胞毒药物的患者感染本病后病情严重可致死。,发病机制与病理,病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道粘膜细胞中增殖，,2-3,天后进入血液，形成病毒血症，并在单核,-,吞噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官的病变。主要损害部位在皮肤，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关。皮疹出现,1-4,天后，出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体产生，病毒血症消失，症状随之缓解。,水痘分类,疾病分类,典 型,水 痘,不典型水 痘,临床表现（典型水痘）,潜伏期为,10-24,天，以,14-16,天为多见。典型水痘可分为两期：,临床表现（典型水痘）,一、前驱期,婴幼儿常无症状或症状轻微，在出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、头昏、乏力、食欲不振等症状，持续,1-2,天后才出现皮疹。,临床表现（典型水痘）,二、出疹期,皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部及四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径,3-5mm,，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液通明，后变浑浊，疱疹处常伴瘙痒。,1-2,日结痂，,1,周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。水痘多为自限性疾病，,10,天左右自愈。,临床表现（不典型水痘）,疱疹内出血的岀血型水痘，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑和内脏岀血等。还可继发细菌感染所致的坏疽性水痘，皮肤大片坏死，可因败血症死亡。,并发症,一、皮疹继发细菌感染,并发症,二、肺炎,原发水痘肺炎多见成人患者或免疫功能缺陷者。,并发症,三、脑炎,发生率低于,1%,。,并发症,四、肝炎,多变现为,ALT,升高。,实验室检查,一血常规,血白细胞总数正常或稍增高,实验室检查,二、疱疹刮片,瑞特染色可见多核巨细胞，用苏木素,-,伊红染色可见核内包涵体。（临床基本不用）,实验室检查,三、血清学检查,常用酶联免疫吸附法，补体结合抗体于出诊后,1-4,天出现，,2-6,周大高峰，,6-12,月逐渐下降。（血清抗体检查有可能发生于单纯疱疹病毒抗体的交叉反应）。,实验室检查,四、病原学检查,1,、病毒分离：取病程,3-4,天的疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒可做进一步鉴定（科研，临床不用。）,2,、抗原检查：对病变皮肤刮取物，用免疫荧光检查病毒抗原。（临床不用）,3,、,PCR:,敏感、快速的早期诊断方法。,诊断,典型水痘：流行病学、典型的皮疹特点,非典型的水痘：实验室检查可明确诊断,治疗,一、一般治疗和对症治疗,1,、隔离；发热卧床休息，易消化饮食，多饮水；做好皮肤护理；皮肤瘙痒炉甘石洗剂涂擦，疱疹破例抗生素软膏。,2,、抗病毒治疗：阿昔洛韦,3,、防治并发症：继发细菌感染及时选用抗生素。脑炎出现水肿者应采取脱水治疗。水痘不宜使用肾上腺皮质激素。,二、病史汇报,病史汇报,患者，*，女，,28,岁，诊断：水痘、病毒性心肌炎、,SLE,、狼疮性肾炎、电解质代谢紊乱,因“腰痛,2,天”于,1-10,以狼疮性肾炎收住内分泌科治疗，内分泌查体：神志清，精神可，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，皮肤完整，无皮疹，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。,病史汇报,医嘱予以激素、羟氯喹免疫抑制等治疗。,1-11,2,：,45,颈部、腹部、手背部可及散在疱疹,10:00,邀请感染科会诊后，考虑水痘，予以转入我科进一步治疗，转科查体：颜面部躯干部可及散在斑丘疹及疱疹，未见破溃，双侧乳腺增大明显，肾区叩击痛阴性，测体温,36.5,度，脉搏,80,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,131/78mmHg,，,Braden,评分,?,分 跌倒评,?,分,ADL,评分,?,腰部胀痛,NRS,评分,1,分，患者及家属焦虑，家庭经济条件一般。,病史汇报,既往史：既往,SLE,病史约,5,月，一直使用激素及免疫抑制剂治疗，否认食物及药物过敏史,个人史：出生浙江黄岩，自由职业，否认疫区疫源疫水接触史,家族史：父亲,SLE,患者，稳定期，母亲健在，有一兄，体健，有一儿，约,1,月，也为,SLE,患儿,病史汇报,医嘱：一级护理，低盐优质低蛋白饮食，吸氧监护，抗病毒，激素，护胃，免疫抑制剂等对症支持治疗。,1-11,22:30,反复牙龈出血，无黑便，复查血常规：,WBC 21.5*109/L,，,Hb 124g/L,，,PLT 55*109/L,病史汇报,1-12,1:30,测体温,37.0,度，患者心率加快，心率,103,次,/,分，,7:40,测体温,39.2,度，心率,120,次,/,分，活动后胸闷气促、乏力明显，恶心呕吐一次，全身斑丘疹、疱疹较昨天明显增加。,辅助检查：,1-10 17:15,血常规：,WBC 10.7*109/L,，,Hb 103g/L,，,PLT 149*109/L,1-11 00:30,血常规：,WBC 21.5*109/L,，,Hb 124g/L,，,PLT 55*109/L,1-12 14:25,血常规：,WBC 28.6*109/L,，,Hb 127g/L,，,PLT 53*109/L,1-10 17:15,凝血功能常规：,PT 14.1,秒（,11-14.5,秒）,INR 1.11,（,0.85-1.20,）,PTA 84%,（,7%-120%,）,FIB 2.67,（,2-4g/L,）,D-,二聚体,7.68,（,0.5ug/ml,）,病史汇报,1-11 20:15,凝血功能常规：,PT 17.5,秒（,11-14.5,秒）,INR 1.48,（,0.85-1.20,）,PTA 57%,（,7%-120%,）,D-,二聚体,116.6,（,0.5ug/ml,）,鱼精蛋白副凝固试验 阳性,+,纤维蛋白降解产物 阳性,+,1-11 24,小时尿蛋白定量：,1144.2mg/24h,1-11,生化常规：,ALT 92u/L AST 304u/L,钾,3.14mmol/L,1-11,补体：,69.2mg/dl,1-11,心肌酶谱：,CK 237.6u/L CK-MB 243u/L,1-11,肌钙蛋白定性：阴性,-,病史汇报,1-12 10:00,邀请风湿科，心内科，血液科，消化科，肾内科全院大会诊，会诊医嘱：加用,IVIG,，输注新鲜冰冻血浆，停用羟氯喹，减少激素用量，进一步复查心脏彩超、血常规、,PCT,、,CRP,等检查。,1-12 10:30,患者家属要求转入上级医院浙江大学第一附属医院继续治疗。,三、提 问？,提问,1.,责任护士病史汇报是否完整？,2.,该患者存在哪些护理问题？,3.,该患者转科后是否需要继续使用激素，激素量如何进行调整？,4.,该患者既有水痘，又有,SLE,，肾功能损害，是否要选用抗病毒药，抗病毒药物如何选择？,提问,5.,水痘的出疹特点及隔离期？,6.,水痘的主要并发症？该患者主要有哪些脏器的损害？,7.,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在,DIC,？,8.,如何向患者家属做好消毒隔离宣教？,三、提 问？,分组讨论安排,内科一组：,ICU,组长（十八病区,-,二十二病区、,EICU,、,ICU,）,1.,责任护士病史汇报是否完整？,2.,该患者存在哪些护理问题？,内科二组：二十四病区组长（一病区、三病区、二十三,-,二十七病区）,3.,该患者转科后是否需要继续使用激素，激素量如何进行调整？,4.,该患者既有水痘，又有,SLE,，肾功能损害，是否要选用抗病毒药，抗病毒药物如何选择？,分组讨论安排,外科一组：十六病区组长（十六、十五、十四、十三、十二、八病区、急诊室）,5.,水痘的出疹特点及隔离期？,6.,水痘的主要并发症？该患者主要有哪些脏器的损害？,外科二组：六病区组长（十、九、妇产科、手术室、六病区、血透室、中医病区）,7.,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在,DIC,？,8.,如何向患者家属做好消毒隔离宣教？,提问,-,护理问题,责任护士病史汇报是否完整？,该患者存在哪些护理问题？,1,、皮肤完整性受损：与病原体或代谢产物引起皮肤、粘膜损伤、毛细血管炎症有关,2,、体温过高：与,VZV,病毒感染有关,3.,焦虑：,与病情重担心疾病治疗、预后有关,4.,营养失调：低于机体需要量 与高热、食欲下降有关,5.,潜在的并发症,:,感染与患者长期使用激素、免疫抑制剂有关,提问,-,皮肤完整性受损,护理措施,1,、观察出疹情况：注意观察出疹的进展与消退情况，皮疹消退后有无脱屑、脱皮、结痂、色素沉着等变化；,提问,-,皮肤完整性受损,护理措施,2,、局部皮肤的护理：,a,、保持床单位的清洁、整齐。,a,、修剪指甲，勿抓皮肤,b,、皮肤瘙痒时，必要性遵医嘱使用炉甘石洗剂外涂，皮肤破损遵医嘱必要时使用抗生素软膏。,C,、穿全棉宽松的内衣，衣服汗湿及时更换。,效果评价：皮肤完整，无皮肤感染,提问,-,体温过高,护理措施,1,、严密监测病情变化：严密监测病人的生命体征，重点观察体温的变化，注意发热的过程、热型、持续时间、伴随症状，实施无力、药物降温后，注意观察降温的效果。,提问,-,体温过高,护理措施,2,、环境与休息：保持病房空气的新鲜、流通，高热时卧床休息。,3,、必要时遵医嘱使用降温药，注意观察降温药物的作用与副作用。,4,、加强基础护理：保持口腔清洁，保持皮肤清洁及时更换汗湿的衣物。,5,、鼓励患者多饮水。,6,、遵医嘱规范使用抗病毒的药物,效果评价：病人的体温逐渐恢复正常,提问,-,焦虑,护理措施,加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说,介绍疾病的相关知识,动员家属给予病人心理和经济上的支持,介绍成功病例鼓励其与之交谈,护理评价：患者焦虑情绪较前缓解,提问,-,营养失调,护理措施,1,、向病人及家属强调增加营养有利康复的重要性,2,、了解病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素,3,、与病人及家属共同制定饮食计划,4,、少量多餐，给予优质低高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果蔬菜,按医嘱营养支持治疗,效果评价：病人恶心呕吐一次，进食,1,两,/,餐,提问,-,潜在的并发症,:,感染的,护理措施,1,、单间隔离，保持病室适宜的温度、湿度。,2,、尽量避免探视，生病人员不得来探视，探视人员佩戴口罩。,3,、外出检查佩戴口罩,4,、皮肤破损及时处理,5,、一旦发生感染及时使用抗感染的药物。,提问,该患者转科后是否需要继续使用激素，（甲泼尼龙,36mg/,天，该患者,40kg,）激素量如何进行调整？,1,、需要继续使用激素。否则突然停用激素可导致肾衰竭、,SLE,脑病。激素是治疗重症自身免疫疾病的首先药物，可显著抑制炎症反应，抑制抗原抗体反应的作用。一般选用泼尼松或甲泼尼龙，鞘内注射时用地塞米松。若病情许可，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松,10mg/d,。,0.75mg,地塞米松,=5mg,泼尼松,=4mg,甲泼尼龙,=20mg,氢化可的松。,该患者后来调整为,24mg/,天,提问：,该患者既有水痘，又有,SLE,，肾功能损害，是否要选用抗病毒药，抗病毒药物如何选择？,要选择抗病毒药物，首选阿昔洛韦抗病毒治疗，静滴时间大于一小时，注意给药浓度，多饮水促进小便排泄，减少肾脏损害。,提问：,水痘的出疹特点及隔离期？,1.,年长儿和成年人，发热,1-2,天后出现皮疹，婴幼儿在低热的同时，已有皮疹出现。,2.,分批出现丘疹、疱疹、结痂。,3.,首先见于躯干及头部，后延续及面部及四肢,隔离期：,隔离至皮疹完全结痂，或不少于病后,14,天。,提问：,水痘的主要并发症？,1.,皮疹继发细菌感染,2.,肺炎，多见于成人患者或者免疫功能缺陷者,3.,脑炎,4.,肝炎,该患者主要有哪些脏器的损害？,肾脏、肝脏、心肌,脑炎？有恶心呕吐，但血压基本正常，未做脑脊液检查。,提问：,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在,DIC,？,DIC,诊断标准：,1.,存在易引起,DIC,的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤。,2.,有下列两项以上临床表现：,a.,严重多发性出血倾向，,b.,不易以原发病解释的微循环衰竭或休克，,c.,广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭，,d.,抗凝治疗有效。,提问：,3.,在上述指标存在基础上，实验室检查同时有以下三项以上异常：,a.,血小板,100*109/L,，或进行性下降,b.,纤维蛋白原,4.0g/L,c.3P,试验阳性或,FDP20mg/L,，或,D-,二聚体水平升高或阳性,d.,凝血酶原时间缩短或者延长,3,秒以上或呈动态变化，或活化的部分凝血酶原时间延长,10,秒以上,提问：,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在,DIC,？,无,提问：,如何向患者家属做好消毒隔离宣教？,1.,水痘传播途径主要是通过呼吸道飞沫传播，另可直接接触传播，故尽量减少探视，探视人员佩戴口罩，离开病房做好手部消毒。,2.,对患者的衣物用消毒灵浸泡消毒，餐具煮沸消毒。,3.,在接触水痘患者,4,天内，立即注射水痘,-,带状疱疹免疫球蛋白，该药有预防效果。,四、疾 病 新 进 展,新进展,水痘治疗新进展：,免疫制剂：麻疹减毒活疫苗治疗水痘效果明显。水痘患者肌内注射，每日一次，共,1-2,次，可加速疱疹形成干痂，防止新疱疹的出现。,（实用内科学,2013,版）,新进展,水痘,-,带状疱疹病毒免疫机制研究进展,1.T,细胞亚群 感染,VZV,后，丙种球蛋白缺乏症的患儿表现出单纯性的水痘，而,T,细胞缺乏的患儿则合并严重的并发症，表明,T,细胞免疫在集体对抗,VZV,初次感染及在活化的过程中发挥重要的作用。,（摘自中国麻风皮肤病杂志,-,国家自然科学基金）,新进展,水痘预防接种新进展：,以前：接种医生按照说明书“,1,岁以上儿童接种,1,剂次”应用，没有统一的接种程序。,新进展：接种疫苗,2,次，病例数量大幅下降,.,美国免疫程序调整,5,年后，第,2,剂高接种率,(70,),能在,1,剂基础上明显降低发病率，减少暴,发疫情数量”。德国报道,59,的第,2,剂水痘疫苗接,种率也能继续降低发病率。,（中华预防医学杂志,-,首都卫生发展科研基金项目）,LC-1012-IR-0085,有效期至,2011,年,12,月,31,日,谢谢！,