体外循环基础.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,体外循环基础,体外循环学习目标,决定和组装体外循环管路,2,体外循环的基本监测及意义,1,体外循环病理生理学及对机体的影响,3,体外循环,定义,：,是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一装置分别称为人工心和人工肺，也统称为人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置,体外循环装置示意图,膜 肺 鼓 泡 肺,超 滤 动脉微栓过滤器,储 血 器 管 道,灌 注 管,A,灌 注 管,B,各种动、静脉插管 左房管、右心吸引,管路连接 预 充 排 气 调 节 泵 头,降 温 开 始 转 流 与台上插管连接,主动脉阻断 灌注停搏液 手 术 操 作,主动脉开放 倒 吸 排 气 升 温,复 跳 并 行 循 环 停 机,转流基本流程,1,、抗凝,2,、气栓,3,、管道,4,、无菌,体外循环转机四大原则,体外循环运转指标,抗凝,体外循环中以大剂量肝素抗凝，称为肝素化，应用剂量为,23mg/kg,。,激活全血凝固时间,(ACT),：,480600,秒。,鱼精蛋白,肝素为,0.61:1,。,平均动脉压,5.33,9.33kpa(60,90mmHg),。,中心静脉压,0.59,1.18kpa(6,12cmH2o),体外循环运转指标,体温,一般手术,28,左右；复杂心脏手术可用深低温,20,25.,心肌温度,保持在,15,20,。,流量,50,60ml/kg,为中流量；,70,80ml/kg,为高流量，,临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。,血气分析,PaO,2,13.3,26.6kpa(100,200mmhg),。,Ph,7.35,7.45,PaCO,2,4.6,6.0kpa(35,45mmhg),。,尿量,2,10ml/kg/,小时。,血钾,在体外循环运转过程中,k+,保持在,4,6mmol/l,，,每小时应给氯化钾,1,2mmol/kg,。,体外循环停机指标,1,、体温达,36,2,、平均动脉压,8,10.66kpa(60,80mmhg),3,、,手术野无重要出血,5,、血离子正常,6,、无严重心律紊乱,4,、血气分析报告正常,ACT,ACT,(Activated Clotting Time of whole blood,即激活,全血凝固时间,),是目前国内外在临床血液体外循环手术时，,监测血凝时间的一种客观、有效的方法。该仪器可用于心,脏手术血液体外循环时，“,ACT”,值的测定以及在搭桥手术，,PTCA,、,ICU/CCU,、,ECMO,、血滤、血管造型术患者的溶栓以及,肝素治疗时的“,ACT”,值的测定。通过,ACT,值的测定，以此,可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的计量，是确保,心脏等手术安全和成功的有效手段之一。,系自猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，,属黏多糖类物质具有延长血凝时间的作用。按干燥品,计算，每,1mg,的效价不得少于,150,单位,剂量：,125mg/2ml,或,12500u/2ml,肝素,为从鲑鱼新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐。,鱼精蛋白,肝素化人体按,3mg/kg,；,预充液,1mg/100ml,；,360,秒插管，,480,秒转机,运转过程中,act,应保持在,600,秒左右。,中和肝素：根据,act,测定值计算,鱼精蛋白用量；,或按,11,的数量给鱼精蛋白中和体内,体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。,肝素,鱼精蛋白,仅供静注，应缓慢给药。给药后即需作凝,血功能检查。,对鱼过敏者慎用。,静注速度过快可致心动过缓、低血压、胸,闷、呼吸困难、颜面潮红等,体外循环,灌注技术,深低温停体外循环,深低温体外循环,中低温体外循环,常温体外循环,浅低温体外循环,常温体外循环：,1.,适应证：,用于心内操作简单，手术时间短者。,2.,方 法：,体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较,低，要求体外循环中应用复温装置保持正常体,温）。,轻度血液稀释，,HCT,维持在,30%,左右。,体外循环灌注技术,体外循环灌注技术,浅低温体外循环,：,1.,适应证：,用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好手术可在短时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。,2.,方法：,体外循环中鼻咽温降至,28,30,左右。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温,32,停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至,35,37,左右。中度血液稀释,HCT,维持在,24,27%,左右。心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每,30,分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。,体外循环灌注技术,中低温体外循环：,1.,适应证：,用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。,2.,方法：,体外循环中鼻咽温降至,25,，肛温降至,28,。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温,32,停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至,35,37,左右。中度血液稀释，,HCT,维持在,24%,左右。心肌保护方法 同上。,体外循环灌注技术,深低温低流量体外循环：,1.,适应证：,用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。,2.,方法：,体外循环中鼻咽温降至,20,，肛温降至,25,，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温,32,停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至,35,37,左右。）,中度或中深度血液稀释，,HCT,维持在,21%,左右，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将,HCT,提高到,24,30%,。,心肌保护方法同上。,深低温停循环体外循环：,1.,适应证,：,用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。,2.,方法：,麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表降温。体外循环中鼻咽温降至,15,，肛温降至,20,左右。,体外循环灌注技术,停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至储血罐内，阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。,中深度血液稀释，,HCT,维持在,18,21%,，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将,HCT,提高到,24,30%,。,心肌保护方法同上。,血液稀释：,大量补性液体进入血管内，等种原因使 组织间液体转移进入血管内，使血管容量升高，而,HCT,及血红蛋白（,HB,）浓度降低。,血液稀释程度分级：,轻 度：,HCT30%,中 度：,HCT20%,29%,中 重 度：,HCT15%,19%,重 度：,HCT10%,14%,极 重：,HCT10%,血液稀释,体外循环预充,预充：,预先用一定量的液体将循环管道充,预充排气：,是将管道中的气体排出,预充液的种类：,晶体液：,乳酸林格、勃脉力,A,、碳酸氢钠、钾、钠镁等离子成份,胶体液：,代血浆（贺斯）、血定安、新鲜新冷冻血浆、白蛋白,预充和血液稀释,计算公式：,预计,HCT=(,术前,HCT*,血容量,+,库血,HCT*,预充库血量,)/(,血容量,+,预充总量,),预充总量,=,晶体预充总量,+,胶体预充量,+,库血量,血液稀释的原则：,转流过程中，血液,HCT,维持在,25%,左右，另外转流早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将,HCT,提高到,25%,。婴幼儿及重症老年患者提高到,27%,血液稀释应用于体外循环的优点：,1,、减少血制品用量。,2,、血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。,3,、全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌注，保护重要脏器。,血凝,凝固性降低、凝血功能障碍。,血动力学,粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。,心脏,血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。,脑,血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要注意适当的血液稀释度，过度会造成缺血性缺氧。,肾,肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。,肺,血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可导致肺水肿。,血液稀释对机体的影响,体外循环中监测及调节,生理指标的监测,动脉压：,成人标准应维持在,50,80mmHg,，婴幼儿维持在,30,70mmHg,中心静脉压（,CVP,）：,静脉引流通畅时应为零或负值。,左房压（,LAP,）：,正常值为,5,15mmHg,，体外循环中最高不宜大于,10mmHg,。重症者除外。,心电图（,ECG,）：,复跳后心率在,80,100,次,/,分最为理想。,尿量及性状：,一般要求转流中尿量大于,1ml/kg.h-1,血红蛋白尿的程度可尿色来鉴别。,Thank You!,