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编号：十堰市房屋、市政工程建设特种设备登记备案表设备名称：使用单位：备案编号：备案时间：填表人：审查人：批准人：十堰市建设工程管理处印刷特种设备责任保障体系登记、备案表一、特种设备登记、备案人员法定、授权登记表姓名职务年龄性别身份证号授权书诚实承诺签名电话受理时间办结时间二特种设备使用（产权）单位登记注册表（表一）使用（产权）单位使用单位所在地使用单位法人通讯联系使用工程项目工程结构、层高使用单位资质通讯联系工程项目经理操作人员姓名工种初始及近期培训时间、次数资格证号发证机关身份证号三、特种设备安全保证体系登记注册表（含业主、施工、监理）安全生产领导小组成员姓名工作单位职务（工种）职称职责小组长（第一责任人）副组长成员成员成员成员成员成员成员安全生产规章管理制度建立情况名称有（无）名称有（无）职责、责任安全技术操作规程日常运行记录日常维修记录安全生产管理制度定期检测检验制度保证措施特种设备生产制造单位登记备案表表二生产单位生产单位所在地生产单位法人生产企业联系电话设备名称规格型号设备注册代码产品出厂编号最大起重力矩最大起重量提升高度荷载重量幅度跨度运动进度工作级别设备附带许可文件及技术资料审查许可要件资料名称发证日期及有效期发证机关编号产品生产许可证安全认可证产品登记备案证产品合格证出厂检验报告（自检）技术规范设计文件安装使用说明书设备监督检验报告设备购货合同设备购货发票设备购货价格特种设备安装（顶升、拆除）单位登记注册表表三安装（顶、拆）企业企业所在地企业法人代表通讯联系现场负责人通讯联系安装（顶、拆）现场设备名称安装（顶、拆）时间设备型号设备安装（顶升、拆除）作业人员基本情况作业人员姓名工种、职务初始及近期培训时间次数资格证号发证机关设备安装（顶升、拆除）许可要件审查（顶升每次报审）要件名称发证日期及有效期资格证号发证机关资质证书资格证书安装（顶、拆）合同安装（顶、拆）方案书面交底特种设备基础工程登记备案表表四施工时间施工地点文件资料编制日期文件编号编制时间地质报告设计文件设计审查材料检测施工单位监理单位监督单位验收备案特种设备检测登记备案表检测单位资质证号检测人员姓名职称（职务）资质证书发证机关检测时间检测意见签发人意见复检意见复检签发人意见特种设备安装、使用、管理责任单位登记表单位责任人职务职称身份证持证产权使用单位（第一责任人）监理单位检测单位建设单位基础设计单位基础设计检测单位基础监督单位监督管理单位操作、使用人员司机姓名职称持证身份证司索信号指挥备案申报表表五参建责任主体意见建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日技术监督管理部门意见年月日建设管理部门意见经办人意见：年月日站室意见：年月日分管主任意见：年月日

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