高血压防治指南与基础知识ppt课件.ppt

高血压防治指南与基础知识病例l男性，56岁，有吸烟史20年发现血压高二年，现测血压164/94mmHg患者问：1我要注意些什么2我病重吗3我要吃药吗权威指南2006年年 NICE/BHS 指南指南 2003 JNC7 指南指南2003年年 WHO/ISH 指南指南 2003 ESH 指南指南20072007年年年年6 6月月月月ESH/ESCESH/ESC发布新的动脉高血压发布新的动脉高血压发布新的动脉高血压发布新的动脉高血压治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南NEW4翘首期待JNC8高血压指南的公布！国家国家/地区地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideUpdatedueinnext2years一直等待一直等待JNC8高血压指南高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待一直等待JNC8高血压指南高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿亿(现有现有3亿）高血压患者，亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者何谓高血压l高血压是血管综合症是不断进展的血管综合症血压不是恒值，24小时都在变化高血高血压患者的患者的24小小时血血压变化模式化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压诊室血压清晨血清晨血压压夜间血压夜间血压杓型杓型日间血压日间血压 自测血压自测血压ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内血压是之变化血压水平的定义和分类JournalofHypertension2007,25:11051187.分分分分类类收收收收缩压缩压舒舒舒舒张压张压理想理想120120和和和和8080正常正常120-129120-129和和和和/或或或或80-8480-84正常高正常高值130-139130-139和和和和/或或或或85-8985-891级高血高血压(轻度度)140-159140-159和和和和/或或或或90-9990-992级高血高血压(中度中度)160-179160-179和和和和/或或或或100-109100-1093级高血高血压(重度重度)180180和和和和/或或或或110110单纯性收性收缩期高期高血血压140140和和和和90130/80mmHg白天135/85mmHg夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg白天135/85mmHg夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测自测血压可以提供以下资料:1.对降压药物的反应2.提高治疗依从性3.评价白大衣高血压在家自测血压135/85mmHg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高危/极高危患者的定义l收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHgl收缩压160mmHg伴低舒张压(70mmHg)l糖尿病l代谢综合征l3个心血管危险因素l伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿l确诊的心血管或肾脏疾病影响预后的因素危险因子l收缩压和舒张压水平l脉压水平（在老年人中）l年龄（男性55岁；女性65岁）l吸烟l血脂异常总胆固醇5.0mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C3.0mmol/L（115mg/dl）或；HDL-C：M1.0mmol/L（40mg/dl），W1.7mmol/L（150mg/dl）l空腹血糖5.66.9mmol/L（102125mg/dl）l糖耐量试验异常l腹型肥胖（腰围男性102cm,女性88cm)l早发心血管病家族史（男性年龄55岁，女性11.0mmol/L（198mg/dl）亚临床器官损害l心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons38mm;Cornell2440mm*msl超声心动图提示左心室肥厚（LVMIM125g/m2,W110g/m2）l颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块l颈动脉-股动脉脉搏波速度12m/sl踝肱指数0.9l血清肌酐水平轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）；女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl）l低的估计肾小球滤过率（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率*（133,女性124mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）l外周动脉疾病l晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿注意：在腹型肥胖患者中，同时出现注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，个，异常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低，低HDL-胆固胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。征。IMT:内膜中层厚度;*CockroftGault公式;MDRD公式;对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42l注意区别高血压的危险因素与心血管危险因素的区别JNC7的按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP=180或DBP=1101无其他危险因素21-2危险因素3=3个危险因素或靶器官损害或糖尿病4并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）病人危险分层绝对危险治疗的绝对效益（10年间的CVD事件）（每治疗1000病人一年防止 的CVD事件）10/5mmHg20/10mmHg低危病人15%530%10172014JNC8更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药物进行起始治疗进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点一lInadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?-Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？-何时启动药物治疗?SlidesfromProf.Suzanne Oparil,ESH2012何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点二lInadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?-How low should you go?成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？-血压治疗目标值SlidesfromProf.Suzanne Oparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90mmHg。目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点三lInadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?-How do you get there?对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？-高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427降压药物绝对和可能的禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症可能的禁忌症可能的禁忌症可能的禁忌症可能的禁忌症噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂痛痛痛痛风风代代代代谢综谢综合征、糖耐量异常、合征、糖耐量异常、合征、糖耐量异常、合征、糖耐量异常、妊娠妊娠妊娠妊娠 受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂哮喘哮喘哮喘哮喘房室房室房室房室传导传导阻滞（阻滞（阻滞（阻滞（2 2或或或或3 3度）度）度）度）外周外周外周外周动动脉疾病、代脉疾病、代脉疾病、代脉疾病、代谢综谢综合征、合征、合征、合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运运运运动员动员或或或或经经常常常常锻炼锻炼的患者的患者的患者的患者 钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂（双（双（双（双氢氢吡吡吡吡啶类啶类）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂（维维拉帕米拉帕米拉帕米拉帕米/地地地地尔尔硫卓）硫卓）硫卓）硫卓）房室房室房室房室传导传导阻滞（阻滞（阻滞（阻滞（2 2或或或或3 3度）度）度）度）心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭血管血管血管血管紧张紧张素素素素转换酶转换酶抑制抑制抑制抑制剂剂妊娠、血管神妊娠、血管神妊娠、血管神妊娠、血管神经经性水性水性水性水肿肿、高高高高钾钾血症、双血症、双血症、双血症、双侧肾动侧肾动脉狭脉狭脉狭脉狭窄窄窄窄血管血管血管血管紧张紧张素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂妊娠、高妊娠、高妊娠、高妊娠、高钾钾血症、血症、血症、血症、双双双双侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄利尿利尿利尿利尿剂剂（抗（抗（抗（抗醛醛固固固固酮剂酮剂）肾肾功能衰竭、高功能衰竭、高功能衰竭、高功能衰竭、高钾钾血症血症血症血症最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）15mmHg时间(周)药物治疗后，24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值，即为平滑指数（SI）反映药物降压的平稳性：平滑指数越高,降压越平稳。高SI值药物可以减少血压的变异性使血压更趋于平稳；可用以评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉IMT的变化与SI相关 H=8.6SD=2.3（24h血压下降均值）血压下降均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间给药后时间-15-10-5004812162024 BP(mmHg)Parat et al,J Hypertension 1998.SI=H/SD平滑指数（SI）