高血压指南-的解释.ppt

关于高血压指南一些解释喀什地区叶城县人民医院心血管内科王 陵2012年10月JNC 的发表的原因自90年代后,美国分别于1993年,1997年发表了JNCV,JNC.JNCVI发表后重大有关的高血压治疗和控制的临床试验超过30项。它们一致表明，无论年龄长幼、男女性别、种族、社会经济状况，最最重要的是降低血压。2003年发表JNC,拟制了一套比以前的几版指南执行起来更容易的建议。它给了临床医生一个有用的、清楚、简明的新指南，简化了高血压的分类，认识到了以往几版的JNC报告被人们采用不够，不能发挥它最大益处的缺点。JNC 血压分类正常：120/80mmHg前期高血压：120139/8089mmHg期高血压：140159/9099mmHg期高血压：160/100mmHgJNC 和JNC 的比较高血压的分类：JNC 将血压分成3类：正常、前高血压、高血压。JNC 的高血压定义与以前认为的“正常”相同，即收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。JNC 的2级高血压是JNC 的2、3级高血压合并而成。JNC 的降压治疗目标与JNC 无改变：1级2级无并发症高血压病人的降压目标是140/90mmHg，同时患糖尿病或慢性肾疾病的高血压患者，目标血压为50岁病人作为危险因子，收缩压高，比舒张压高更为重要。JNC 的特点新分类中最明显的改变是提出了前高血压，它指收缩压140mmHg，作为心血管病危险因子，比舒张压更重要；从115/75mmHg起，血压每升高20/10mmHg，心血管病危险增加一倍，55岁时血压正常的人，在其有生之年，发生高血压的危险为90%；收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg的人，应视为高血压者，应改变生活方式促进健康，预防心血管病；大多数无并发症高血压病人的药物治疗宜用噻嗪类利尿剂（单独用或与其他类抗高血压药物合用）。某些高危病人在治疗之初就须用其他抗高血压药物（ACE-I、ARB、受体阻滞剂、CCB）JNC 关于高血压预防和处理要点（二）多数高血压病人需服2种抗高血压药才能将压达到目标水平（140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏病人应降至130/80mmHg）；病人血压超过目标血压20/10mmHg，治疗之始应考虑用2种药物，其中之一通常用噻嗪类利尿剂；最认真的医生，只有调动病人的积极性，才能开出最有成效的处方控制血压，医生在治疗中给病人以信心，病人信任医生，提高治疗的自觉性和积极性。理解建立信任，大夫提高积极性；最最重要的是具体负责治疗病人的医生的判断。JNC 的高血压治疗（一）生活方式的改变：JNC 建议前高血压患者与其他所有的高血压病人一样，要改善生活方式：超重者减重、增加体力活动、饮酒勿过量、摄取对健康有益的膳食，包括限盐及钠、戒烟。JVC 强调ACEI、ARB、阻滞剂，钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂的重要性，建议大多数病人服用利尿剂，单独服用或与任何一类抗高血压药合服，有益减少高血压病人心血管并发症。JNC 证明，大多数以预后为终点的临床试验以噻嗪类利尿剂为主，在预防高血压并发症方面，利尿剂“实际上是未被超过”的。JNC 的高血压治疗（二）无并发症的大多数1级高血压病人，建议服用噻嗪类利尿剂，但亦可考虑ACE-I、ARB、受体阻滞剂或CCB或合并服用他们。2级高血压病人，开始治疗时宜用2种药物。JNC 建议其中之一应为利尿剂。JNC 指出约2/3的病人需服2种药才能控制血压。若病人单服一种药物，而且已逐渐增加到足够剂量血压仍未能控制，应加与已服用药物不同类的第二种药物。兼患糖尿病或慢性肾脏病的高血压病人建议开始治疗时选用一些临床试验说明对这些情况特别有帮助的药物。JNC 的高血压治疗（三）随诊病人，降压达到目标为止。1级病人每月随诊一次，2级病人随诊间隔更短。降低达到目标，稳定之后，建议每隔36个月随诊一次。顽固高血压，考虑到各种降压不满意的可能原因后，建议转到高血压专科诊治。建议临床医生与病人一起，制定双方同意的治疗计划和目标。调动病人的自觉性和积极性使之坚持治疗，建立病人对医生的信任。2003年欧洲高血压学会欧洲心脏学会（ESH/ESC）指南ESH/ESC制定的原由 该指南颁布之前，ESH/ESC只是采用ISH/WHO拟制的指南，但ISH/WHO发表于1999年的最后一版指南，着重于发展中国家，它们的卫生问题与欧洲的问题不同，因此欧洲的医生们认为他们应该有个更接近的反映欧洲现实的新指南。指南的重要性本指南的重要性使它强调计算“总心血管危险”的重要意义。这是个多因子危险评估，它包括血压值、同时存在的危险因子，日后器官损伤的危险。它并不是用一个数值来区分正常血压和高血压。ESH/ESC与JNC 的比较（一）ESH/ESC指南先发表全文，然后再发表精简版。而JNC 指南先发表加速版，稍迟才发表全文。两个指南的主要不同在于血压的分类和治疗方法的建议。ESH/ESC指南的建议在处理方面有较大的灵活性。ESH/ESC指南与JNC 指南另一个不同点是欧洲指南基于已有论据的强度，从许多来源搜集科学论据而不仅限于临床试验和它们的荟萃分析。ESH/ESC与JNC 的比较（二）对于高血压的分类上，ESH/ESC指南采用最佳、正常、正常高值、1-3级高血压的分类方法。避免用“高血压前期”一词，亦不支持其应用。ESH/ESC指南的一个重要的成分是心血管总危险。危险的总水平是干预的主要指征。ESH/ESC与JNC 的比较（三）ESH/ESC与JNC 的治疗目标和治疗策略很相似。但ESH/ESC认为干预的主要指征是心血管总危险水平，根据血压干预指征的宽、严，开始治疗的血压值常随之上、下移动。对于抗高血压制剂的选用上ESH/ESC指南用药的态度是开明的，但不是盲目的，欧洲指南不建议一线治疗采用某种具体的药物。他们认为药物对高血压病人的绝大部分裨益来自降血压本身。它列出了各种经临床试验证明有益的主要指征，让医生们在利尿剂、阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE-I和ARB中选择。同时在药物的应用上还强调医生应该考虑药物的副作用。合并治疗上欧洲指南建议考虑到基线水平以及病人有无并发症，开始治疗时可以用一种药物足量或合并两种药物而剂量较小。并指出单一治疗与多药治疗的优缺点。ESH/ESC与JNC 的比较（四）一般来说，2个指南颇为相似；明显的都强调早期治疗，包括生活方式干预。大多数病人明显需要合并治疗。2003年欧洲高血压指南的分类及定义血压分级 SBP DBP最佳血压 120 80正常血压 130 =180 =110单纯收缩性高血压=140 =3危险因素 中危 高危 高危 高危 极高危TOD或糖尿病 高危 极高危 极高危 极高危 极高危 ACC 欧洲高血压治疗流程 I-II级高血压 其他危险因素,TOD,ACC 生活方式改变,纠正危险因素或疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危及时药物治疗 及时药物治疗 监测3月 监测312月 BP=140/90 BP=140-159 BP=9099 继续监测 考虑药物治疗2004年中国高血压防治指南（实用本）对1999年高血压指南进行修订该指南将于2005年发表,此为初稿,以征求临床医生与基层防治工作者的意见.参考国内外最新研究报告和指南.血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398090高血压140901级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14055,女65;吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,腹型肥胖或肥胖,C反应蛋白=1mg/dl 靶器官的损害(TOD)LV肥厚,动脉壁增厚,肌酐轻度升高,微量白蛋白尿 并存的临床情况(ACC)脑血管病史,心脏病史,肾脏病史,糖尿病及其肾病,外周血管疾病,视网膜病变按危险分层,量化地估计预后 血压(mmHg)危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159,SBP160-179,SBP=180,DSB90-99 DBP100-109 DBP=110 I无其他危险因素 低危 中危 高危II1-2危险因素 中危 中危 很高危III=3个危险因素或 高危 高危 很高危靶器官损害或糖尿病 IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危此为1999年指南分层,量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险,若按低危病人30%作为中国人的标准,将高估我国人群的危险,需进行评议.高血压的诊断性评估评估包括三个方面 确定血压值及其它心血管危险因素 高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害以及相关临床的情况评估内容 家族史和临床病史 全面的体格检查（正确的测量血压）实验室检查 高血压的治疗（一）治疗目标：主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险。血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg。治疗策略：很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。高血压的治疗（二）改变生活方式药物治疗 治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种降压药物联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药物联合治疗。高血压的治疗（三）类别类别适应症适应症 禁忌症禁忌症 强制性强制性 可能可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾阻滞剂AP，AMI后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠AVB，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，经常运动者钙拮抗剂（二氢砒啶类）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，AP快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）AP，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速AVB，充血性心力衰竭充血性心衰ACE-I充血性心力衰竭，AMI后，左室功能不全，非糖尿病性肾病，型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰高血压的治疗（四）联合应用利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACE-I或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACE-I或ARB钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂特殊人群的降压治疗老年人冠心病心力衰竭糖尿病高血压慢性肾病脑卒中 对所有应用药物降压治疗的病人均应进行定期随访对所有应用药物降压治疗的病人均应进行定期随访!