高血压合并糖尿病的降糖药物选择-关注肾脏.ppt

高血压合并糖尿病的降糖药物高血压合并糖尿病的降糖药物选选择择关注肾脏安全关注肾脏安全主要内容主要内容 高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择主要内容主要内容 高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择我国高血压患病率逐年增加我国高血压患病率逐年增加%中国高血压防治指南.2010修订版 Gao Y,et al.PLoS ONE 8(6):e65938.约2.54亿糖尿病患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56 我国糖尿病患病率不断上升我国糖尿病患病率不断上升CKD发生率(%)1.邹和群.中华肾脏病杂志.2005;21(10):575-5762.Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103 高血压及糖尿病患者慢性肾脏病（CKD）的发生率均很高高血压人群CKD发生率大约是非高血压人群的 3倍1中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达 64%2CKD64%20.877.43高血压和糖尿病：高血压和糖尿病：高血压和糖尿病：高血压和糖尿病：ESRDESRD最常见的两大病因最常见的两大病因最常见的两大病因最常见的两大病因United States Renal Data System.Annual data report.2000.透析的首要原因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%患者数预测95%可信区间19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析患者数（千人）ESRD：终末期肾病1.中国糖尿病患者血压管理的专家共识2.赵龙,关广聚.糖尿病肾病发病机制研究进展.中华肾脏病杂志.2013;29(7):554-558.3.许顶立,任昊.高血压病肾脏损害的诊断与防治.中华心血管病杂志.2004;32(2):190-192.小动脉硬化1胰岛素抵抗1糖脂代谢紊乱1代谢紊乱、血流动力学改变等多种因素2RAS*调节、血容量调节3肾血管硬化3糖尿病、高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、高血压、CKDCKD的病生理机制密切相关的病生理机制密切相关的病生理机制密切相关的病生理机制密切相关内皮功能内皮功能受损受损糖尿病糖尿病高血压高血压CKDCKDRAS*:肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system)5国际和国内指南建议：国际和国内指南建议：国际和国内指南建议：国际和国内指南建议：动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南肾脏推荐所有高血压患者测血肌酐并计算GFRB推荐用试纸检测所有高血压患者的尿蛋白B推荐单次留尿测尿微量白蛋白并用尿肌酐进行校正B中国高血压防治指南2010年修订版项目*一级管理*二级管理*三级管理检测肾功能4年1次2年1次1年1次*根据危险分层：低、中、高/很高危，将高血压患者分为一、二、三级管理.糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。中国2型糖尿病防治指南2010年版表13-糖尿病中CKD的管理GFR推荐所有患者每年监测肌酐，尿蛋白排泄率，血钾2014年ADA糖尿病指南小结小结 我国高血压、糖尿病及我国高血压、糖尿病及CKDCKD的流行趋势严峻的流行趋势严峻 高血压和糖尿病与慢性肾脏病的发生发展关系密切高血压和糖尿病与慢性肾脏病的发生发展关系密切 国内外指南都建议密切监测高血压和糖尿病患者的肾功国内外指南都建议密切监测高血压和糖尿病患者的肾功能能主要内容主要内容 高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择1.Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117 2.UKPDS 33:Lancet 1998;352,837-853.严格血糖控制延缓肾脏病进展Kumamoto研究1严格血糖控制使2型糖尿病患者肾病风险降低70%UKPDS研究2严格血糖控制使2型糖尿病患者蛋白尿降低34%严格血糖控制与肾脏病预后严格血糖控制与肾脏病预后Jun M,et al:Contrib Nephrol.2011;170:196-208.doi:10.1159/000325664.Epub 2011 Jun 9糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟DN和减缓DN的发展速度在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确CKD3-5期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的血糖血糖控制控制疗效疗效和安全性的平衡和安全性的平衡安全性（低血糖，肾脏）血糖控制 有效性（HbA1c,PPG，FPG）Update of the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Diabetes and Chronic Kidney Disease.2012 低血糖风险增加 肾糖异生作用减弱药物清除率降低 胰岛素半衰期延长肾功能不全是糖尿病患者出现低血糖的主要原因之一DDP-4抑制剂西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/天)GFR2mg/dL不建议用此药禁用DPP-4抑制剂西格列汀当30GFR50时，减量50%（50mg/天）当GFR30时，减量75%（25mg/天）减量75%（25mg/天）药物分类名称 推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)推荐剂量(透析)American Journal of Kidney Diseases.2007;49(2,sup2):S12-154 GFR单位：mL/min/1.73m22007年美国肾脏协会指南严格限制口服降糖药在CKD患者中的使用低血糖风险降低 28%(p0.05)降糖达标率增加 64%(p60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A,et al.Swiss Med Wkly.2012 epub 表示用药经验有限 减 量减 量减 量减 量减 量2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用 20132013年加拿大糖尿病学会指南年加拿大糖尿病学会指南年加拿大糖尿病学会指南年加拿大糖尿病学会指南瑞格列奈可在瑞格列奈可在瑞格列奈可在瑞格列奈可在CKDCKD患者中全程安全使用患者中全程安全使用患者中全程安全使用患者中全程安全使用Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196阿卡波糖 二甲双胍 利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 药物90 89-60 59-30 29-15 15 GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮类中国中国中国中国专家专家专家专家共识共识共识共识瑞格列奈可瑞格列奈可瑞格列奈可瑞格列奈可在在在在CKDCKD患者患者患者患者中全程中全程中全程中全程安全使用安全使用安全使用安全使用 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-870 总结总结高血压合并糖尿病患者的肾功能值得高度关注高血压合并糖尿病患者降糖治疗需要同时关注疗效和肾脏安全性瑞格列奈降HbA1c与磺脲及双胍相当，肾脏安全性理想，是高血压合并糖尿病患者降糖治疗的理想选择.