高血压的防治与进展.ppt

高血压的防治与进展 省立同德医院 谢培怡 高血压既是一种独立的慢性病，又高血压既是一种独立的慢性病，又是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾病的重要危险因素。及慢性肾病的重要危险因素。血压从血压从110/75mmHg逐渐升高会带逐渐升高会带动心血管病发生危险增加。动心血管病发生危险增加。50-60%的脑卒中；的脑卒中；40-50%的心梗由的心梗由高血压有关高血压有关 。2004年中国居民营养与健康状况调查结果显示:18岁以上人群中高血压患病率为18.8%,患病人数超过1.6亿.高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病,高致残,高死亡的特点.因此采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率从而有效减少心血管事件和死亡.根据卫生部日前发布的我国流行病学资根据卫生部日前发布的我国流行病学资料：料：新发脑卒中新发脑卒中 200万人万人 新发心梗新发心梗 50 万人万人 死于脑血管病死于脑血管病 300万人万人 每年主要心血管病的直接医疗费用达每年主要心血管病的直接医疗费用达 1300亿元亿元 其中高血压的医疗费达其中高血压的医疗费达366亿万亿万WHO/ISH高血压治疗指南提出血压降低10/5mmHg,使极高危高血压患使极高危高血压患者的者的10年心脑血管事件绝对风险下降年心脑血管事件绝对风险下降10%;血压降低20/10mmHg,则绝对风险下降则绝对风险下降17%对5项共纳入124843例老年高血压治疗研究的荟萃分析发现,5年中有效降压平均降低收缩压平均降低收缩压 12-14mmHg 舒张压舒张压 5-6mmHg脑卒中风险降低脑卒中风险降低 34%冠心病风险降低冠心病风险降低 19%血管死亡风险降低血管死亡风险降低 23%心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降 50%降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。美国高血压指南美国高血压指南JNC-7(2003)我国高血压防治指南修订本（我国高血压防治指南修订本（2005）近十年有十项重要高血压临床试验结果近十年有十项重要高血压临床试验结果（HOT,CAPPP.STOP2,ALLHAT,NORDIL,INSIGHT,LIFE,VALUE,ASCOT-BPLA,JUKE-HEART)相继揭晓，推动更新相继揭晓，推动更新着高血压治疗的观念和策略着高血压治疗的观念和策略高血压定义 18岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情况下况下 收缩压收缩压140mmHg 舒张压舒张压90mmHg两次或两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压 CBPM(conventionol blood pressure monitoring)患者自测血压（患者自测血压（family blood pressure monitoring)动态血压动态血压ABPM(ambulatory blood pressure monitoring)国内参考标准国内参考标准：平均值平均值130/80mmHg /24小时小时 白昼血压平均值白昼血压平均值135/85mmHg 夜间血压平均值夜间血压平均值125/75mmHg 正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低10-15%对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据24h平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。正常的典型血压的节律变化呈正常的典型血压的节律变化呈“两峰一两峰一谷谷”呈呈“杓型杓型”早上早上8AM-9AM 第一峰第一峰晚上晚上6PM-睡前睡前 第二峰第二峰半夜半夜12PM-3AM 最低谷最低谷异常血压：异常血压：“非杓型非杓型”“深杓型深杓型”“反杓型反杓型”表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH)类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压舒张压舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压正常血压正常血压正常血压正常血压正常高值正常高值正常高值正常高值I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压IIII级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高血压血压血压血压120120130130130-139130-139140-159140-159140-149140-149160-179160-179 180180 140 140140-149140-1498080858585-8985-8990-9990-9990-9490-94100-109100-109 110 1109090905555岁岁岁岁 n n女性女性女性女性6565岁岁岁岁n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L （220mg/dL220mg/dL）或或或或LDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/L（140mg/dL140mg/dL）或或或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）n n早早早早发发发发心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史，一一一一级亲级亲级亲级亲属属属属发发发发病年病年病年病年龄龄龄龄5050岁岁岁岁n n腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 腰腰腰腰围围围围男性男性男性男性 85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm 肥胖肥胖肥胖肥胖BMI28kg/mBMI28kg/m2 2n n缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活动动动动n n高敏高敏高敏高敏C C反反反反应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白 3mg/L3mg/L或或或或C C反反反反应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白 10mg/L10mg/Ln n左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 心心心心电图电图电图电图 超声心超声心超声心超声心动图动图动图动图：LVMILVMI 或或或或X X线线线线n n动动动动脉壁增厚脉壁增厚脉壁增厚脉壁增厚 颈动颈动颈动颈动脉超声脉超声脉超声脉超声IMT IMT 0.9mm 0.9mm 或或或或动动动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑 块块块块的超声表的超声表的超声表的超声表现现现现n n血清肌血清肌血清肌血清肌酐轻酐轻酐轻酐轻度升高度升高度升高度升高 男性男性男性男性115133115133 mol/Lmol/L （1.31.5mg/dL1.31.5mg/dL）女性女性女性女性107124107124 mol/Lmol/L （1.21.4mg/dL1.21.4mg/dL）n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白：30300mg/24h 30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/肌肌肌肌酐酐酐酐比：比：比：比：男性男性男性男性 22mg/g22mg/g （2.5mg/mmol2.5mg/mmol）女性女性女性女性 31mg/g31mg/g （3.5mg/mmol3.5mg/mmol）n n空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L （126mg/dL126mg/dL）n n餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L （200mg/dL200mg/dL）n n脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病 缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中 脑脑脑脑出血出血出血出血 短短短短暂暂暂暂性性性性脑脑脑脑缺血缺血缺血缺血发发发发作作作作n n心心心心脏脏脏脏疾病疾病疾病疾病 心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史 心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛 冠状冠状冠状冠状动动动动脉血运重建脉血运重建脉血运重建脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n肾脏肾脏肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾肾肾病病病病 肾肾肾肾功受功受功受功受损损损损：（血清肌（血清肌（血清肌（血清肌 酐酐酐酐）男性男性男性男性133133 mol/Lmol/L （1.5mg/dL1.5mg/dL）女性女性女性女性 124124 mol/Lmol/L （1.4mg/dL1.4mg/dL）尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白300mg/24h 300mg/24h n n外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病n n视视视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变变变：出血或渗出，出血或渗出，出血或渗出，出血或渗出，视视视视乳乳乳乳头头头头水水水水肿肿肿肿表3按危险分层量化的估计预后血压（血压（血压（血压（mmHg)mmHg)其他危险因素和其他危险因素和其他危险因素和其他危险因素和病史病史病史病史I I级级级级SBP140-SBP140-159159或或或或DBP90-DBP90-99992 2级级级级SBP160-179SBP160-179或或或或DBP100-109DBP100-1093 3级级级级SBPSBP 180180或或或或 DBP DBP 110 110I I无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素II 1-2II 1-2个危险因个危险因个危险因个危险因素素素素III III 3 3个危险因个危险因个危险因个危险因素或靶器官损害素或靶器官损害素或靶器官损害素或靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病IVIV并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危中危中危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压的评估1.高血压的定义 在在未未用用抗抗高高血血压压药药的的情情况况下下，非非同同日日三三次次测测量量，收收缩缩压压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg。收缩压收缩压140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。为单纯性收缩期高血压。患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正正在在用用抗抗高高血血压压药药，血血压压虽虽低低于于140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。2.高血压的常规检查初初诊诊者者询询问问病病史史，家家族族史史，生生活活习惯。习惯。体体格格检检查查：双双上上肢肢血血压压，心心率率，听诊（心肺、血管杂音）。听诊（心肺、血管杂音）。实实验验室室检检查查：血血常常规规，尿尿常常规规，空空腹腹血血钾钾、血血糖糖、血血脂脂、肌肌酐酐、尿酸、心电图等。尿酸、心电图等。必必要要检检查查：X线线、肾肾素素，醛醛固固酮酮、超声，影像。超声，影像。排除继发性高血压 常常见见继继发发性性高高血血压压如如下：下：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤柯兴氏症柯兴氏症大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压妊娠高血压妊娠高血压治疗目标策略目标目标：控制血压：控制血压 最大限度的降低心血管病的死亡最大限度的降低心血管病的死亡率和病残危险率和病残危险 一般人血压一般人血压140/90mmHg以下以下 老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压150/90mmHg 青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人 130/80mmHg 心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应120/80mmHg治疗策略治疗策略：根据危险分层：低危、中危、高危根据危险分层：低危、中危、高危及很高危分层（分组）及很高危分层（分组）根据病情原则：早期、快速、平稳、根据病情原则：早期、快速、平稳、联合、综合来制定各期、个体化的、全联合、综合来制定各期、个体化的、全面的治疗方案面的治疗方案图1 对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量于不同日多次测量SBP140-179或舒张或舒张压压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况的临床情况开始改善生活方式开始改善生活方式绝对危险分绝对危险分层层很高很高危危立即开立即开始始药物治药物治疗疗高危高危立即开立即开始始药物治药物治疗疗中危中危监测血压及监测血压及其其危险因素危险因素3-6个月个月多次测压SBP 140或或 DBP 90SBP 140 和和DBP 90开始药物开始药物治疗治疗继续监测继续监测低危低危监测血压及其监测血压及其危险因素危险因素3-12个月个月多次测压SBP 140或或DBP 90SBP 140和和DBP 90考虑药物考虑药物治疗治疗继续监测继续监测高血压的治疗方案：高血压的治疗方案：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 非药物加药物治疗非药物加药物治疗高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重控制体重控制体重终身治疗终身治疗终身治疗终身治疗 定期随访定期随访定期随访定期随访心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 预防为主预防为主预防为主预防为主非药物治疗的意义有效降低血压有效降低血压 2-10 mmHg减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量最最大大程程度度地地发发挥挥抗抗高高血血压压药药物物治治疗效果疗效果 降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素非药物治疗目标控制体重：控制体重：BMI（kg/m2）24；腰围：男性腰围：男性85cm；女性；女性80cm。合合理理膳膳食食：减减少少钠钠盐盐，每每人人每每日日食食盐盐量量逐逐步步降降至至6g；控控制制总总热热量量；减减少少膳膳食食脂脂肪肪；多多吃吃新新鲜鲜蔬蔬菜菜和和水水果果；增增加加膳食钙摄入。膳食钙摄入。戒戒烟烟：限限制制饮饮酒酒，白白酒酒1两两/日日，葡葡萄萄酒酒2两两/日，啤酒日，啤酒5两两/日。日。适适量量运运动动：每每周周35次次，每每次次持持续续30分钟左右。分钟左右。心心理理平平衡衡：减减轻轻精精神神压压力力，保保持持平平衡衡心理。心理。改变不良生活方式的益处 调整调整调整调整 平均平均平均平均SBP SBP 降低（范围）降低（范围）降低（范围）降低（范围）减重减重减重减重10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9）5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案饮食方案饮食方案 8-14mmHg8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠钠钠2.4g 2-8mmHg2.4g 2-8mmHg体育活动体育活动体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入 225g/d 2-4mmHg5g/d 2-4mmHg调整调整调整调整 高血压的药物治疗高血压的药物治疗以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；岁；岁；n n高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；n n血血血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体肌肌肌肌无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹，常常常常呈呈呈呈周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作，或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n n阵阵阵阵发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压，发发发发作作作作时时时时伴伴伴伴头头头头痛痛痛痛、心心心心悸悸悸悸、皮皮皮皮肤肤肤肤苍苍苍苍白白白白及多汗等；及多汗等；及多汗等；及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 高血压药物治疗的原则早期干预早期干预合理联合、合理联合、平稳降压平稳降压综合治疗综合治疗终身治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）个体化个体化 早期早期 主要包括两层含义：主要包括两层含义：一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血 压压)人群的早期治疗；人群的早期治疗；二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。正常高值血压指正常高值血压指SBP120-139mmHg,DBP80-89mmHg 大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但 对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。TROPHY临床研究是一项临床研究是一项“早期治疗早期治疗”的创的创新研究。新研究。该研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在4年约有年约有2/3的的“高血压高血压前期前期”患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在2年内，只需治疗年内，只需治疗4个个“高血压前期高血压前期”患者就能预防患者就能预防1例发展成高血压，例发展成高血压，因此支持高血压前期治疗。因此支持高血压前期治疗。对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下当前用于降压的药物主要有以下六六类：类：u利尿药利尿药u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)u血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)u钙拮抗剂钙拮抗剂 （CCBCCB）ua a受体阻滞剂受体阻滞剂u低剂量复方制剂低剂量复方制剂降压药物的选择（1）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性 可可可可 能能能能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压压压 痛风痛风痛风痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿 剂）剂）剂）剂）肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 (抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮药药药药)充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭妊娠妊娠妊娠妊娠2-32-32-32-3房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞哮喘哮喘哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减经常运动者经常运动者经常运动者经常运动者或运动员或运动员或运动员或运动员降压药物的选择（降压药物的选择（2）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可可 能能能能钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡二氢吡二氢吡二氢吡啶类啶类啶类啶类)老年性高血压老年性高血压老年性高血压老年性高血压周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病妊娠妊娠妊娠妊娠单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔硫卓硫卓硫卓硫卓)心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速度房室度房室度房室度房室传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭降压药物的选择（降压药物的选择（3）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可可 能能能能ACEIACEIACEIACEI充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿妊娠妊娠妊娠妊娠高血钾高血钾高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARBARBARB糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚妊娠妊娠妊娠妊娠高血钾高血钾高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生高血脂高血脂高血脂高血脂体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 联合联合为了血压尽快达标，为了血压尽快达标，2/3的高血压患者需要的高血压患者需要2种以上的降压药物联合降压。种以上的降压药物联合降压。“10mmHg法则法则”即一种降压药（即一种降压药（A）仅降低）仅降低SBP10mmHg。若要若要SBP下降下降20mmHg，则需加用另一种降，则需加用另一种降压药（压药（B）临床试临验结果支持的降压药组合利利尿尿剂剂和和受受体体阻阻滞滞剂剂（糖糖脂脂代谢异常者慎用）代谢异常者慎用）利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB钙钙拮拮抗抗剂剂(二二氢氢吡吡啶啶)和和受受体体阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂；受体阻滞剂；不同患者降压方案选择高血压合并症高血压合并症 降压方案降压方案左室肥厚左室肥厚 ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB心房颤动心房颤动 ACEI/ARB+-心力衰竭心力衰竭 ACEI/ARB+利尿剂利尿剂+-冠心病冠心病 -+CCB+ACEI心肌梗死心肌梗死 ACEI/ARB+-肾病肾病 ACEI+ARB+CCB脑卒中脑卒中 CCB+利尿剂利尿剂,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿剂利尿剂糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化 CCB+ACEI/ARB单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 长效长效CCB+利尿剂，利尿剂，二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB急进型高血压急进型高血压 CCB+ACEI/-+利尿剂利尿剂难治性高血压难治性高血压 -+利尿剂利尿剂+CCB+ACEI,必要时加用必要时加用a-或可乐定或可乐定 或或“复方降压药复方降压药”平稳平稳平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳降压主要指降压主要指24小时平稳控制血压，减少血压小时平稳控制血压，减少血压变异（变异（BPV），抑制血压晨峰（），抑制血压晨峰（MBPS)现象。现象。BPV 指一定时段内血压波动的程度，它独立指一定时段内血压波动的程度，它独立于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增加心血管事件。加心血管事件。Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.N Engl J Med1985;313:13151322Marleretal.Stroke1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday清晨高血压:触发心脑血管事件的重要因素Thomas Giles,J Hypertens 2005,23(suppl 1):S35S39清晨血压升高清晨血压升高血压升高血压升高剪切力剪切力斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成动脉血栓形成心脑血管事件心脑血管事件心率增快心率增快儿茶酚胺峰值升高儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态清晨高凝状态要达到平稳降压的目标有四种方法要达到平稳降压的目标有四种方法：（1）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；(2)选择谷峰比选择谷峰比50%，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指 数（数（SI）的长效降压药，以控制服药后）的长效降压药，以控制服药后18-24小时血小时血 压水平；压水平；(3)临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效a受体阻断药；受体阻断药；(4)使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血 压压。尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性血尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性血压、非杓型血压及压、非杓型血压及MBPS，应选用长效降压药或，应选用长效降压药或改变服药时间来控制改变服药时间来控制24小时血压。小时血压。综合综合 （包括综合评估和综合治疗）包括综合评估和综合治疗）综合估评综合估评指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。INTERHEART研究表明，全世界各地区、各年研究表明，全世界各地区、各年龄、男性龄、男性/女性的心肌梗死危险大多与女性的心肌梗死危险大多与脂质异常脂质异常、吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖等九种危险因等九种危险因素有关素有关。综合治疗综合治疗除了降压外，还要控制血糖、血脂、除了降压外，还要控制血糖、血脂、抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。特殊人群高血压处理老年人 老老年年人人降降压压治治疗疗同同样样受受益益，降降压压药药应应从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步降降压压，尤尤其其体质较弱者。体质较弱者。注注意意原原有有的的以以及及药药物物治治疗疗后后出出现的体位性低血压。现的体位性低血压。老老年年人人有有较较多多危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害，合合并并心心血血管管病病、糖糖尿尿病病等等情情况也较多，常需多药合用。况也较多，常需多药合用。血压目标：血压目标：SBP150 mmHg 冠心病稳稳定定性性心心绞绞痛痛：首首选选受受体体阻阻滞滞剂剂或或CCB急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征：选选用用受受体体阻滞剂和阻滞剂和ACEI心心肌肌梗梗死死后后：用用ACEI、受受体体阻阻滞剂和醛固酮拮抗剂。滞剂和醛固酮拮抗剂。血压目标：血压目标：130/80 mmHg高血压合并心力衰竭症状少者用症状少者用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂症症状状多多的的可可将将ACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂、ARB和和醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂与与袢袢利利尿尿剂剂合合用用血压目标：改善心功能血压目标：改善心功能高血压合并糖尿病ACEI、ARB为首选。为首选。要求将血压降至要求将血压降至130/80 mmHg以下。以下。常常合合用用钙钙拮拮抗抗剂剂、小小剂剂量量噻噻嗪嗪类类利利尿尿 剂、剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。糖糖尿尿病病是是血血管管病病，降降压压治治疗疗净净效效益益大大于降糖效益于降糖效益慢性肾脏疾病血压应严格控制在血压应严格控制在130/80 mmHg以下；以下；尿尿蛋蛋白白大大于于1g/d时时血血压压应应控控制制在在125/75 mmHg以下；以下；ACEI、ARB有有利利于于防防止止肾肾病病进进展展，重重度度患患者须合用袢利尿剂。者须合用袢利尿剂。ACEI、ARB应用：血肌酐应用：血肌酐 3 mg/dl监监测测血血肌肌酐酐 2-4周周升升高高30%的的可可用用，大大于于30%的慎用的慎用脑血管病后有有短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作或或脑脑卒卒中中史史(非非急急性性期期)者者，进进行行适适度度的的降降压压治治疗疗均均能能减减少少卒卒中中的的再再发。发。噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、ACEI与与利利尿尿剂剂合合用用及及钙钙拮拮抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。血压目标血压目标 220mmHg和和/或或舒舒张张压压130mmHg无无论论有有无无临临床症状都应视为床症状都应视为高血压危象。高血压危象。高血压急症常见高血压急症包括以下情况：常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中高血压脑病高血压脑病急性心肌梗死急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等高血压急症高血压急症的高血压急症的处理原则处理原则：不不论论是是何何种种类类型型的的高高血血压压急急症症均均应应立立即即降降压压，在在紧紧急急处处理理的的同同时立即呼叫时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。视视情情考考虑虑口口服服短短效效降降压压药药，如如卡卡托托普普利利、拉拉贝贝洛洛尔尔、可可乐乐定定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应应注注意意降降压压的的速速度度和和程程度度，最最初初可可使使血血压压在在原原血血压压水水平平的的基基础础上上1小时血压下降小时血压下降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmHg；夹层瘤夹层瘤SBP降至降至100mmHg（可耐受）。（可耐受）。高血高血高血高血压压急症静脉注射用降急症静脉注射用降急症静脉注射用降急症静脉注射用降压药压药：降降降降压药压药剂剂量量量量起效起效起效起效持持持持续续不良反不良反不良反不良反应应硝普硝普硝普硝普钠钠0.25-100.25-10 g/kg/min g/kg/min IVIV立即立即立即立即1-21-2分分分分恶恶心、呕吐、肌心、呕吐、肌心、呕吐、肌心、呕吐、肌颤颤、出汗、出汗、出汗、出汗硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min IV5-100ug/min IV2-52-5分分分分5-105-10分分分分头头痛、呕吐痛、呕吐痛、呕吐痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明5-15mg IV5-15mg IV1-21-2分分分分10-3010-30分分分分心心心心动过动过速、速、速、速、头头痛、潮痛、潮痛、潮痛、潮红红尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平5-15mg/hr IV5-15mg/hr IV5-105-10分分分分1-41-4小小小小时时心心心心动过动过速、速、速、速、头头痛、潮痛、潮痛、潮痛、潮红红艾司洛艾司洛艾司洛艾司洛尔尔250-250-500500 g/kg/min g/kg/min IV IV bolus,bolus,此后此后此后此后50-50-100ug/kg/min IV 100ug/kg/min IV 1-21-2分分分分10-2010-20分分分分低血低血低血低血压压，恶恶心心心心乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔10-50mg IV10-50mg IV1515分分分分2-82-8小小小小时时头晕头晕，.恶恶心，疲倦心，疲倦心，疲倦心，疲倦地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓10mg,10mg,或或或或5-5-1515 g/kg/min IVg/kg/min IV 低血低血低血低血压压，心，心，心，心动过缓动过缓二氮二氮二氮二氮嗪嗪利血平利血平利血平利血平0.2-0.4g/0.2-0.4g/次次次次 IVIV0.5-1.0mg IM0.5-1.0mg IM或或或或IVIV1 1分分分分1-21-2小小小小时时1-21-2小小小小时时4-64-6小小小小时时血糖血糖血糖血糖过过高，水高，水高，水高，水钠钠潴留潴留潴留潴留社区高血压防治管理流程图社区高血压防治管理流程图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危/很高危很高危（三级管理三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回社区乡村降压药物价格考虑 （每片药价格）几分钱几分钱 几角几角3元钱元钱35元元 5元以上元以上尼群地平尼群地平吲哒帕胺吲哒帕胺ACEI络活喜络活喜硝苯地平硝苯地平依那普利依那普利CCB雅施达雅施达双氢克尿噻双氢克尿噻降压降压0号号国产替米沙坦国产替米沙坦ARB卡托普利卡托普利非洛地平非洛地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平复降片复降片 安内真安内真阿替洛尔阿替洛尔复方阿米洛利复方阿米洛利22届美国高血压年会热点 2007-5-18-221.联合降压治疗利于血压达标。2.亚洲人群心血管病流行呈增长趋势。3.药物治疗：Alisiren肾素抑制剂降压安 全有效；利尿剂+ARB复方制剂。4.相关疾病：卒中、心衰、肾病、ACS。解读2007 ESC/ESH欧洲高血压指南 2007.9.1-9.5新指南中血压分类保留了2003年版分类，但提出如下修改:1.当收缩压（SBP）与舒张压（DBP）分属不同级别时，以较高的分级为准，参考总的危险评估作为药物治疗的依据。2.舒张压过低（DBP 为6070 mmHg）应视为一项独立的危险因素。3.药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定。在心血管危