高血压指南回顾幻灯.ppt

重视差异，优化实践-探寻高血压指南差异，优化临床治疗实践WHO 心脑血管事件死亡率死亡人数 单位（万）2004年估计有1710万人死于心血管病，占全球死亡的29%到2030年，几乎有2360万人将死于心血管病，主要死于心脏病和中风来自WHO官方网站：http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/zh/index.html中国心血管病报告2007 我国心血管病患病人数患病人数 单位（万）估计我国心血管病现估计我国心血管病现患人数患人数2.3亿，每亿，每10个成年个成年人中有人中有2人患有心血管病人患有心血管病中国心血管病报告2007：6控制血压是预防心脑血管事件的关键控制血压是预防心脑血管事件的关键患者年龄患者年龄40-70 岁岁起始血压起始血压 115/75 mm Hg心血管死亡风险（心血管死亡风险（%）收缩压收缩压/舒张压舒张压(mm Hg)01234567 8115/75135/85155/95175/105Lewington S,et al.Lancet.2002;60:1903-1913.JNC 7.JAMA.2003;289:2560-2572.Lancet 2003;362:1527-45治疗组间的治疗组间的血压差异与卒中、血压差异与卒中、冠心病、主要心血管事件、心冠心病、主要心血管事件、心血管死亡及总死亡率风险血管死亡及总死亡率风险的差的差异直接相关异直接相关0-5-10-15-20-25-30卒中卒中 冠心病冠心病 心衰心衰总死亡总死亡23%5%16%4%4/3 mm HgN20888主要主要CVD15%心血管心血管死亡死亡7%1%2%4%8%血压每增加血压每增加20/10mmHg,心血管事件风险成倍增加心血管事件风险成倍增加指南指引着高血压治疗的方向1733第一次第一次测量血压测量血压罗斯福死于继发罗斯福死于继发于高血压的卒中于高血压的卒中1945降压治疗与高血压的斗争仍将继续GUIDELINE 在这场战斗中发挥着重要的作用经验的凝结，实践的方向19702010血压数值的控制1990整体心血管风险的控制JNC7WHOESC/ESH高血压指南不断涌现JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7 JNC81977198019841988199319972003 20092007198919861999ESCESH2003ESCESH2007NICE 2004NICE 2006中国 2005中国 2010中国 1999JSH2009澳大利亚200820102008JNC8:published-JNC7:published2003JNC6:published1997JNC5:published1992JNC4:published1988JNC3:published1984JNC2:published1980JNC1:published1976美国国家高血压教育计划工美国国家高血压教育计划工作组作组美国国立心、肺、血液病研美国国立心、肺、血液病研究所究所1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”共同推出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物各项指南的出台都肩负着重要的使命JNCWHO/ISH上世纪后叶轻度高血压患者治疗缺乏可靠的依据轻度高血压患者降压可有效预防心脑血管事件轻度高血压可发生心血管疾病，发病后即使采取治疗，远期发病率及死亡率仍会增加WHO和和ISH1983-19931999-200320世纪后半段，发达国家通过血压管理实现CV事件的降低发展中国家CV事件高发，第二波心血管疾病已到来高血压在心脑血管疾病中举足轻重，对高血压的控制已成为公众健康和医疗中的最大挑战各项指南的出台都肩负着重要的使命WHO1999WHO指南针对人群与欧洲人群存在较大差异(如寿命、医疗资源)ESC/ESH专家依据WHO指南制订针对其所处地区人群的建议通过最合理的证据给出建议，侧重于指导而非规定2003 ESC/ESH高血压指南2007 ESC/ESH高血压指南2009 再评价ESC和和ESH各项指南的出台都肩负着重要的使命ESC/ESHJNC7+ESH-ESC+WHO-ISH三大指南差异比较三大指南差异推动着高血压临床实践不断规范、合理ESH-ESCJNC-7Agreement DisagreementWHO-ISH高血压治疗New European,American and international guidelines for hypertention management:agreement and diaagreement 高血压分类收缩压收缩压/舒张压舒张压（mmHg)ESH-ESCJNC-7WHO-ISH180/1103级高血压（重度）3级高血压高血压定义：SBP140 mmHg+DBP90mmHg高血压诊断相同相同不不同同JNC7初始治疗之前采取最少的常规实验室检测强调C-反应蛋白对心血管危险指标的重要性ESH-ESC更加强调TOD综合评估检测诊断 心电图诊断左心室肥大 超声波颈动脉血管内壁厚度检查 微蛋白尿诊断早期肾损害动脉损伤的可靠诊断指标 视网膜分泌物、溢血、视神经乳头水肿WHO-ISH实验室检查实验室检查 高血压评估 非诊室血压测量非诊室血压测量JNC7ESH-ESCWHO-ISH需 要强调非诊室血压测量的需要未涉及非诊室血压测量（对于贫穷的国家来说依然是奢侈)自测血压白大衣高血压的筛选指标（可靠性并不好）吸烟者血压评估的可靠指标可能可以改善患者对治疗的依从性自测血压临界点更保守，130/80mmHg 135/85 mmHg（提供详细的自测血压监测方案）临床决策因素清醒和睡眠时平均动态监测血压（推荐临界点：135/85和120/75mmHg）24h平均动态监测血压（正常血压125/80mmHg)治疗策略初始治疗初始治疗JNC7ESH-ESCWHO-ISH危险级别 分类 JNC6 提出危险分级JNC7拒绝这种分级做法5个主要危险级别（平均危险、低危、中危、高危、极高危）3个危险级别(低危、中危和高危)治疗策略取决因素血压水平血压水平总心血管事件危险级别总心血管事件危险级别总的心血管事件评估更简单、花费更价廉改善总人口的控制率更复杂、花费更昂贵关注个体血压的最佳控制接受治疗人群BP140/90mmHg所有受试者均接受治疗1级低危患者：个人决策和条件决定适用人群在医疗费用和患者依从性成主要问题的国家更适用于对大部分个体患者进行总心血管事件危险评估的临床医生降压药物选择一线降压药一线降压药相相同同不不同同JNC7大部分抗压治疗的获益可能得益于降压作用降压作用5类一线抗压药物：利尿剂利尿剂/-受体阻断剂受体阻断剂/CCB/ACE/ARB指出对利尿剂的使用不足强调-受体阻断剂和受体阻断剂和ARB治疗高血压的有效性首要推荐药物：首要推荐药物：利尿利尿剂剂利尿剂副作用：对男对男性性功能影响性性功能影响ESH-ESCWHO-ISH降压药物选择初始治疗：联合治疗初始治疗：联合治疗JNC7ESH-ESCWHO-ISH相相同同强调对大多数高血压患者进行联合治疗联合治疗从改善依从性和降低成本的角度，探讨了市售固定联合制剂的优势固定联合制剂的优势不不同同2级高血压患者(BP 160/100 mmHg)/高于目标血压20/10mmHg的患者：初始治疗采用两种药物初始治疗采用两种药物特殊病例两种药物联合治疗两种药物联合治疗（对于如何选择病例则无详细的指导）治疗策略 临床医生根据基线血压和并发症的情况确定单一药物单一药物or两两种药物联合治疗种药物联合治疗没有专门没有专门提出这方面的建议强调对大多数高血压患者采用联合治疗采用联合治疗的必要性从加强其它类型药物药效、良加强其它类型药物药效、良好的耐受性以及低成本好的耐受性以及低成本的角度，探讨了包括利尿剂在内的药物药物联合用药的优势联合用药的优势列举了两种药物基于有效性和耐受性的联合用药情况强调从预防发病率和死预防发病率和死亡率亡率角度，缺乏缺乏随机结果试验去指导优化联合用药方案的选择降压药物选择药物强适应症药物强适应症JNC7ESH-ESCWHO-ISH相相同同强适应症：强适应症：老年人：利尿剂利尿剂心肌梗死和心衰患者：受体阻断剂、受体阻断剂、ACEI慢性肾病患者：ACEI、ARB糖尿病兼肾功能正常患者：未建议采用某一种特殊类型的药物未建议采用某一种特殊类型的药物不不同同糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者1型和2型均建议采用ACEI或或ARB1型推荐型推荐ACEI，2型型ARB高血压和左心室高血压和左心室肥大患者肥大患者有效控制血压均可推荐推荐ARB兼有中风患者兼有中风患者利尿剂和利尿剂和ACEI没有将其作为强适应症利尿剂和利尿剂和ACEI 降压目标JNC7ESH-ESCWHO-ISH相相同同BP140/90mmHg，糖尿病、肾损害等高危患者更加积极降压糖尿病或肾损害、中风史、心机梗死、心衰、多危险因素或明显脏器损害的患者：DisagreementBP120/80mmHg非高血压患者：改善生活方式非高血压患者：改善生活方式已改善生活方式且持续已改善生活方式且持续BP140/90mmHg成年人：降压治疗成年人：降压治疗为了达到目标降压值，大多数患者需要联合用药为了达到目标降压值，大多数患者需要联合用药可以考虑两种药物初始治疗，尤其是高于目标可以考虑两种药物初始治疗，尤其是高于目标BP20/10mmHg的高危患者的高危患者初始治疗：利尿剂、初始治疗：利尿剂、-受体阻断剂、受体阻断剂、ACEI、ARB、CCB没有强适应症药物，首选利尿剂没有强适应症药物，首选利尿剂目标降压值：成年人目标降压值：成年人140/90，高危患者，高危患者Disagreement更复杂、具有教育意义、花费更大，关注个体血压的最佳控制JNC7更简单、实用，强调改善大众血压控制率ESH-ESCWHO-ISH为医疗设施有限、医疗卫生系统发展落后的地区提供简单建议 Disagreement专家观点三大新指南为初级临床医师提供了更加实用的建议！血压测量：诊室血压风险评估：血压、胆固醇治疗目标：降低血压药物选择：利尿剂治疗策略：阶梯疗法降低血压保护靶器官减少心脑血管事件D、BB、CCB、ACEI、ARB危险因素亚临床靶器官损害心脑血管疾病诊室血压自测血压动态血压“自助餐疗法”指南推动着高血压治疗不断细化、优化JNC1JNC7年份年份1977198419931997199920032007指南JNC1JNC3JNC5JNC6WHO 1999JNC7WHO2003&ESC/ESH2003ESC/ESH2007血压DBPDBPorSBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBPSBPOrDBP高血压定义mmHg9090OrDBP60的患者心梗后或心衰患者心梗后或心衰患者09再评价：存在于120-140/70-80 之间血压的分级分期血压的分级分期收缩压逐渐受到重视收缩压逐渐受到重视降压获益上限已明确降压获益上限已明确划分逐渐细化划分逐渐细化重视高重视高血压前期血压前期引发医生重视血压的控制引发医生重视血压的控制降压获益下限已锁定范围降压获益下限已锁定范围年份年份1977199319971999200320072009指南JNC1JNC5JNC6WHO 1999JNC7WHO2003ESC/ESH2003/2007再评价Riskfactors被统称CV危险因素，对轻度高血压患者用药的决定起影响明确了血压外的CV危险因素明确了血压外的CV危险因素详尽的定义详尽的定义详尽的定义详尽的定义OrganDamage和CVdisease明确了TOD明确了TOD和CVdisease详尽的定义详尽的定义详尽的定义详尽的定义综合心血管风险对轻度高血压患者用药的决定起影响按合并RF、TOD及CVD分为三组(ABC)结合血压按心血管风险分为四层(低中高极高)评估风险指导医生治疗将合并ACC或3级高血压均划为高风险(低中高)结合血压按心血管风险分为四层(低中高极高)可采用弗明翰标准或SCORE标准进行心血管风险分层心血管风险的评估心血管风险的评估对危险因素的认识逐渐深入对危险因素的认识逐渐深入对整体心血管风险逐渐重视对整体心血管风险逐渐重视对患者更具针对性对患者更具针对性年份年份197719841997199920032007指南JNC1JNC3JNC6WHO 1999JNC7WHO2003&ESC/ESH2003ESC/ESH2007治疗目标达到或接近正常血压用最少的干预降低高血压引起的发病率和死亡率用最少的干预降低高血压引起的发病率和死亡率最大程度降低心血管事件发病及死亡率降低心血管事件及肾脏事件发病及死亡率最大程度降低远期心血管事件发病及死亡率目标血压DBP90DBP90140/90140/90维持在正常或理想血压140/90，DM或CKD患者130/80140/90，合并糖尿病或高危高血压患者130/80治疗目标及目标血压治疗目标及目标血压由重视血压转为重视心血管事件由重视血压转为重视心血管事件由重视舒张压改为重视收缩压由重视舒张压改为重视收缩压针对不同合并症制定相应的目标血压针对不同合并症制定相应的目标血压同时体现了对整体同时体现了对整体CV风险的重视风险的重视年份年份1977198419881999200320072009指南JNC1JNC3JNC4JNC6JNC7WHO 2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007再评价推荐药物DD/BB/ABD/BB/CCB/ACEID/BB/CCB/ACEI/ARBABD/BB/CCB/ACEI/ARBD/BB/CCB/ACEI/ARBD/BB/CCB/ACEI/ARB/AAD/BB/CCB/ACEI/ARB/AAD/BB/CCB/ACEI/ARB/AA/首选降压药物首选降压药物1950-19791980s1990s20071957 D1960s BBs NHPCCBs1970s AB DHPCCBs1980 ACEIs1980 ARBs2000s RI加压素抗体一氧化氮供体。D:利尿剂 BB:受体阻滞剂 AB:受体阻滞剂 NHPCCB:非二氢吡啶类CCB DHPCCB:二氢吡啶类CCB ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素II受体拮抗剂 RI:直接肾素抑制剂降压药物主要通过降低血压获益降压药物主要通过降低血压获益不同药物对特定终点作用相似或仅有微小差异不同药物对特定终点作用相似或仅有微小差异患者发生终点事件的类型是无法预知的患者发生终点事件的类型是无法预知的所有的降压药物都有优势与劣势所有的降压药物都有优势与劣势2009 再评价：对选择降压药物的建议再评价：对选择降压药物的建议无其它类药、无强制适应症，基于对证据、有效性及花费的综合考虑可以首选低剂量利尿剂治疗WHO2003对首选降压药的推荐对首选降压药的推荐无合并症应选择噻嗪类利尿剂，降压理想，可对抗水钠潴留，稳定血压JNC1对首选降压药的推荐对首选降压药的推荐随着新药的出现，可选降压药逐渐增多由首选利尿剂 转变为6大类降压药均可首选近年来缺乏有影响力的新型降压药药物选择逐渐体现出各指南的针对性药物选择逐渐体现出各指南的针对性年年份份19771993199920032007指南JNC1JNC5WHO 1999JNC7WHO2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007老年人是否应该降压ISH患者降压缺乏获益证据DBP90应该降压ISH患者降压可获益DBP90应该降压老年人降压可获益老老年人(80岁以上)获益仍需证实与普通高血压患者相同与普通高血压患者相同降压获益仍有少许疑惑降压获益显著降压注意事项ISH应谨慎降至140-160之间起始应小剂量ISH患者180降至160160-180降20起始应小剂量老年人作为高危人群，血压不必降至130/80以下使血压逐渐降低根据心血管风险状况选择降压药目标血压同普通高血压患者药物剂量应逐步增加证据支持更宜用CCB或利尿剂老年高血压患者治疗老年高血压患者治疗路径清晰路径清晰降压在老年患者中的作用已毋庸置疑针对老年患者治疗的建议，指南各具特色年年份份19801988199920032007指南JNC2JNC4WHO 1999JNC7ESC/ESH2003ESC/ESH2007合并脑血管病患者是否应该降压卒中一、二级预防作用，非禁忌缺血性卒中急性期应避免降压,(除外DBP105)卒中后患者降压可获益在广泛的卒中患者中降压的作用仍待证实卒中急性期降压的风险与获益仍不明确卒中后患者病情稳定后降压可获益卒中急性期降压仍存争议卒中后患者降压获益显著卒中急性期降压证据仍不足，卒中稳定后应启动降压治疗降压注意事项逐步降低血压避免直立性低血压逐步降低血压避免直立性低血压应逐渐降低血压已有研究证实ACEI/利尿剂联合降压获益对于高血压和正常高值患者的目标血压应为130/80合并脑血管病合并脑血管病静待时机静待时机降压获益已明确，降压时机仍待证实年年份份19801988199920032007指南JNC2JNC4WHO 1999JNC7ESC/ESH2003ESC/ESH2007合并脑血管病患者是否应该降压冠心病不是降压的禁忌症冠心病不是降压的禁忌症心梗后患者用BB降压可获益CHD患者使用BB降压可有效减少CHD事件合并稳定型心绞痛患者应用BB或长效二氢吡啶CCB合并心梗或不稳定心绞痛应用BB和ACEI仅少量研究证实CHD患者降压可有效减少CV事件部分降压药可减少患者CHD事件心脏保护作用可能源于降压初始血压140/90降压仍可获益降压注意事项逐步降低血压避免低血压逐步降低血压避免低血压已有研究证实ACEI/利尿剂联合降压获益血压可降至130/80合并心血管病合并心血管病合理选药即可获益合理选药即可获益降压获益日渐清晰，治疗策略逐步科学年份年份1977-19881993199920032007指南JNC1-4JNC5WHO 1999JNC7WHO2003&ESC/ESH2003ESC/ESH2007生活方式干预时机轻度单纯高血压高血压1.2期ALLALLALLALL药物治疗时机的考虑中重度及高危的轻度高血压血压水平、是否合并TOD、CVSBPOrDBP生活方式干预后血压是否达标SBPOrDBPSBPOrDBP高危患者或对生活方式干预无效合并140Or90140Or90140Or90140Or90降压治疗策略降压治疗策略胸有成竹胸有成竹针对生活方式、药物治疗时机，各指南渐趋统一高血压指南涌现，不断优化临床治疗实践JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7 JNC81977198019841988199319972003 20092007198919861999ESCESH2003ESCESH2007NICE 2004NICE 2006中国 2005中国 2010中国 1999JSH2009澳大利亚200820102008Thank you Thank you！