压疮预防及护理操作流程图.doc

压疮预防及护理操作流程目的1 使皮肤清洁，保持皮肤完整2 促进血液循环，预防受压部位出现压疮3 原有皮肤损害改善或痊愈用物准备基础护理车 上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水） 污物盘操作流程1 护士查看压疮记录，床号，姓名，病情2 敲门进入病房，至患者床旁3 向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人“XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属）4 评诂病人皮肤，协助病人翻身“爷爷，我帮您 翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被5 环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗”6 根据压疮的程度与面积准备用物7 携用物至床旁8 将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上9 根据病情协助病人取俯卧位或侧卧“爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手）10 盖好衣被，暴露患者背部11 将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身“爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我”12 用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。13 按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。14 从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红15 再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处16 受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩）17 按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净”18 撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。”19 压疮护理1） 揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去）2） 消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内3） 清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况4） 创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗5） 包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎6） 换药后处理：安置好患者，按规定处理污物7） 洗手后记录换药情况20 如果床单位污染者则更换床单（按卧床病人更换床单位操作流程），协助患者取舒适卧位21 根据情况进行健康宣教“XX女士（先生），请您协助我们，多督促爷爷自行翻身，我们也会按时来为他翻身的，一般每2小时翻身一次，像骶尾部，骨隆突处，肩胛部位可使用气垫圈，或软枕来缓和压力，必要时会使用气垫床，防止压疮发生”22 向病人，家属表示感谢“谢谢，你们的配合”23 整理用物注意事项1 避免局部长期受压2 避免潮湿，按摩及排泄物的刺激3 增进局部血液循环4 增加营养的摄入5 两把镊子不能混用，一把传递无菌敷料，一把接触伤口敷料6 操作过程中要有爱伤观念，动作国柔熟练注意患者保暖保护隐私压疮的预防及护理技术操作流程 操作流程 要点说明床号、姓名、性别、年龄核对 1. 全身情况：年龄、病情、营养状态、肢体活动能力、感觉、理解能力、有无引流管、骨折、牵引或固定。2. 皮肤情况，摩擦力和剪切力（启用Braden压疮风险护理单）3. 压疮者：压疮的大小，分期，渗出液的颜色、性质、量，压疮周围皮肤情况：有无压红、浸润。4. 环境及床单位：清洁、安静、温度适宜、注意保护病人的隐私，病床固定。5. 患者家属对患者的关爱程度、经济承受能力 评估 告知操作目的和方法、定时翻身的重要性、配合操作的方法1. 操作者准备（衣着规范、戴口罩、洗手）2. 用物：清水（温度适宜）、大毛巾、枕头（1-2个）、根据伤口准备敷料（3m透明膜、水胶体敷料等）3. 患者准备准备 实施观察与记录1. 一人翻身法2. 清水擦拭背部、骨突处，观察皮肤受压情况，注意保暖及保护患者隐私3. 受压明显部位（压红），贴透明膜或使用皮肤保护膜4. 期以上压疮的处理 （1）期压疮：有水疱者：如水疱5mm者，消毒后用无菌注射器在低位抽水或剪一小口，消毒后予3M透明膜或优拓加纱布包扎。 （2）期压疮 创面无破损或渗液少水胶体敷料，5-7天更换。 创面渗液多藻酸盐敷料、泡沫类敷料，2-7天更换。 （3）期压疮 去除坏死组织，促进肉芽组织生长。避免创面受压。5. 协助患者取舒适卧位6. 整理床单位，保持床单平整1. Braden压疮风险护理单2. 压疮情况：压疮伤口护理单3. 翻身时间、体位