关于举办第十六届青少年科技创新大赛的申请表.doc

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第30届自治区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名

性别

民族

出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□ 幼儿园 □小学生 □初中生
年 级

学校全称

联系电话

通讯地址

邮政编码

辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话

画题：
艺术形式

作品创意说明
（限300字以内）：

申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名： 监护人签名： 年 月 日
地州市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在　 　地、州、市第 　 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届自治区青少年科技创新大赛。 　　

负责人签名： （单位盖章） 年 月 日

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