中国人民健康保险股份有限公司.doc

中国人民健康保险股份有限公司
附加一生无忧个人重大疾病保险条款
1
保险责任及责任免除
1.1
保险金额 本附加险的保险金额与主险的保险金额相同。
1.2
保险责任 本附加险合同有效期内，本公司承担下列保险责任：

重大疾病保险金
自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外损害缘故，或自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天后因意外损害之外的其它缘故，被保险人初次发生本附加险合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加险合同效力终止。
自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天内因意外损害之外的其它缘故，被保险人初次发生本附加险合同约定的重大疾病，本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金，同时本附加险合同效力终止。

身故保险金 自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外损害缘故，或自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天后因意外损害之外的其它缘故，被保险人身故，本公司按保险金额给付身故保险金，同时本附加险合同效力终止。
自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天内因意外损害之外的其它缘故，被保险人身故，本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金，同时本附加险合同效力终止。
1.3
责任免除
因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：
1) 投保人、受益人对被保险人的有意杀害、有意损害；
2) 被保险人有意自伤、有意犯罪或拒捕；
3) 被保险人在本附加险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）二年内自杀身故；
4) 被保险人服用、吸食或注射毒品；
5) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
6) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
8) 核爆炸、核辐射或核污染；
9) 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体专门。
因上述情形导致被保险人身故或发生本附加险合同约定的重大疾病的，本附加险合同效力终止。未交足2年保险费的，本公司在扣除手续费后退还保险费；已交足2年以上保险费的，本公司向投保人退还现金价值。
2
合同效力
2.1
合同生效
本附加险合同于本公司同意承保并签发保险单时成立。
投保人按照约定交纳首期保险费且主险合同生效后，本附加险合同自载明于保险单上的生效日零时起生效。合同生效后，本公司依照本附加险合同的约定承担相应的保险责任。
2.2
保险期间 本附加险的保险期间与主险的保险期间一致。
2.3
合同解除 在本附加险合同有效期内，投保人不得申请单独解除本附加险合同。当本公司收到解除主险合同申请书时，本附加险合同也相应终止。未交足2年保险费的，本公司在收到申请书30天内扣除手续费后退还保险费，已交足2年以上保险费的，本公司在收到申请书30天内退还现金价值。
3
保险费
3.1
保险费 保险费将依照投保人与本公司约定的保证内容及被保险人的年龄、性不和风险状况进行确定。假如本公司由于医疗条件、疾病发生率等社会整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一类不的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳续期保险费。
3.2
保险费的交纳、宽限期、合同效力的中止和复原
本附加险合同的保险费的交纳、宽限期、合同效力的中止和复原同主险合同。
主险合同效力中止，本附加险合同效力赶忙中止；主险合同效力复原，本附加险合同效力赶忙复原。
4
保险金的申请及给付
4.1
保险事故通知 投保人或被保险人应在明白保险事故发生之日起10天内通知本公司，否则，应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查、检验等费用；因未及时通知而导致保险事故的性质、缘故、缺失程度等无法确认的，对无法认定的全部或部分责任，本公司不承担保险金的给付责任，但因不可抗力导致的延迟除外。
4.2
受益人
本附加险的身故保险金受益人由被保险人进行指定或变更；假如被保险人书面同意，投保人亦可指定或变更身故保险金受益人。
除本附加险合同另有约定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。
4.3
保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：

重大疾病保险金
1） 被保险人的户籍证明和身份证明；
2） 医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他科学检验报告；
3）与确认保险事故的性质、缘故等相关的其他证明和资料。

身故保险金
1） 受益人的户籍证明和身份证明；
2） 被保险人户籍注销证明；
3） 公安部门或医院出具的被保险人身故证明书；
4） 被保险人由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；
5） 与确认保险事故的性质、缘故等相关的其他证明和资料。
4.4
宣告死亡的处理
本附加险合同有效期内，被保险人经人民法院宣告死亡的，本公司将依照法院判决所确定的被保险人死亡日期，按本附加险合同约定的保险责任确定身故保险金的给付。
如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于明白被保险人一辈子还后三十日内将已领取的保险金退还给本公司。
4.5
保险金的给付
本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后，经审核对申请材料齐全、属于保险责任且不需要调查的案件，本公司在10个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈，对10个工作日内不能确定结果的案件，本公司会在第10个工作日之前将进展情形通知申请人，并讲明可能需要的时刻。
对确定属于保险责任的，本公司在做出理赔决定后10天内向受益人履行给付保险金的责任；对确定不属于保险责任的，本公司会及时通知申请人。
4.6
索赔时效 受益人对本公司要求给付保险金的权益，自其明白保险事故发生之日起2年不行使而消灭。
5
其他事项
5.1
争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：
1） 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交__________仲裁委员会仲裁；
2） 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
5.2
款项扣除 本公司在给付各项保险金、退还现金价值或保险费时，假如投保人有欠交的保险费和利息，均需先行归还本公司或由本公司在给付款项中扣除。
5.3
专门提示
本附加险合同的主险合同为《中国人民健康保险股份有限公司一生无忧个人护理保险》合同。
本附加险合同作为主险合同的一部分，其保险费及现金价值将分不并入主险合同的保险费及现金价值，不可分解。
主险合同效力终止，本附加险合同效力即行终止。如因主险合同发生保险事故导致合同终止的，本公司不退还本附加险合同的保险费或现金价值。主险合同无效，本附加险合同亦无效。
当本附加险条款与主险条款内容不一致时，以本附加险条款中的规定为准；本附加险条款中未约定的事项，以主险条款为准。
名词释义
1
意外损害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使躯体受到损害。
2
无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
1) 未依法取得驾驶证驾驶；
2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶；
3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；
5) 公安交通治理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情形。
3
感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有显现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；假如同时显现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
4
遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特点。
5
先天性畸形、变形或染色体专门 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体专门。先天性畸形、变形和染色体专门依照世界卫生组织《疾病和有关健康咨询题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
6
手续费 指每张保险单平均承担的营业费用、佣金和本公司对该保单所承担的保险责任所收取的费用之和。其金额为实交保险费总额减去现金价值后的余额。
7
不可抗力 指不能预见、不能幸免并不能克服的客观情形。
8
周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础运算。
9
医院 指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构，但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
10
利息 按“同期人民银行两年期居民定期储蓄存款利率”为利息率按日复利运算。
11
重大疾病 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科大夫明确诊断。

恶性肿瘤
指恶性细胞不受操纵的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，能够经血管、淋巴管和体腔扩散转移到躯体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康咨询题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保证范畴内：
1) 原位癌；
2) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
3) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
5) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

急性心肌梗塞
指因冠状动脉堵塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
1) 典型临床表现，例如急性胸痛等；
2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
4) 发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上。

重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，差不多实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，差不多实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严峻的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保证范畴内。

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后差不多进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

多个肢体缺失 指因疾病或意外损害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织充满性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
1) 重度黄疸或黄疸迅速加重；
2) 肝性脑病；
3) B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
4) 肝功能指标进行性恶化。

良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，差不多引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感受障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保证范畴内。

慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
1）连续性黄疸；
2）腹水；
3）肝性脑病；
4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保证范畴内。

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上。

深度昏迷
指因疾病或意外损害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且差不多连续使用呼吸机及其它生命坚持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保证范畴内。

双耳失聪
指因疾病或意外损害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，同时提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

双目失明
指因疾病或意外损害导致眼睛视力永久不可逆性丧失，眼睛中较好眼须满足下列至少一项条件：
1) 眼球缺失或摘除；
2) 矫正视力低于0.02（采纳国际标准视力表，假如使用其它视力表应进行换算）；
3) 视野半径小于5度。
被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，同时提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

瘫痪 指因疾病或意外损害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外损害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍旧完全僵硬，或不能随意识活动。

心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

严峻阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严峻衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为专门和社交能力减退，其日常生活必须连续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保证范畴内。

严峻脑损害
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损害，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损害180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上。

严峻帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：
1) 药物治疗无法操纵病情；
2) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保证范畴内。

严峻Ⅲ度烧伤 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全躯体表面积的20％或20％以上。体表面积依照《中国新九分法》运算。

严峻原发性肺动脉高压 指不明缘故的肺动脉压力连续性增高，进行性进展而导致的慢性疾病，差不多造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

严峻运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

语言能力丧失
指因疾病或意外损害导致完全丧失语言能力，通过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受现在间限制），仍无法通过现有医疗手段复原。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保证范畴内。
被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，同时提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。

重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性连续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
2) 外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
② 网织红细胞＜1%；
③ 血小板绝对值≤20×109/L。

主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保证范畴内。

以下6种重大疾病不在中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》范畴之内。

终末期慢性呼吸功能衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭。诊断必须满足以下所有条件：
2) 气道内阻力增加，至少达到0.5 kPa/l/s；
3) 残气容积占肺总量(TLC)的60%以上；
4) 胸内气体容积升高，超过170 (基值的百分比)；
5) PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。

系统性红斑狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮是一种由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病，其特点是体内有大量自身抗体和免疫复合物，造成组织损害。
系统性红斑狼疮性肾炎是由于系统性红斑狼疮累及肾脏所导致的一种并发症，本险种仅对符合WHO诊断标准定义III型至V型的系统性红斑狼疮性肾炎予以理赔。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本险种保证范畴內。
世界卫生组织（WHO）系统性红斑狼疮性肾炎分型:
I型（微小病变型）
镜下阴性，尿液正常
II型（系膜病变型）
中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变
III型（局灶及节段增生型）
蛋白尿，尿沉渣改变
IV型（充满增生型）
急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征
V型（膜型）
肾病综合征或重度蛋白尿

严峻多发性硬化症 指以中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变为特点的一种疾病，病变有时累及灰质。本险种仅对多发性硬化症造成神经系统功能损害，导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上的情形予以理赔。

严峻肌营养不良症 指一组肌肉变性病变，临床特点为与神经系统病变无关的肌肉无力和肌肉萎缩。本险种仅对肌营养不良症导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项差不多日常生活活动中的三项或三项以上的情形予以理赔。

急性出血坏死性胰腺炎 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎差不多同意了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在本险种保证范畴内。

克隆病 指一种慢性肉芽肿性肠炎。被保险人所患的克隆病必须差不多造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔，诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支持。
12
专科大夫
重大疾病定义中所指的“专科大夫”应当同时满足以下四项资格条件：
1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
13
肢体机能完全丧失 重大疾病定义中所指的“肢体机能完全丧失”是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
14
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
重大疾病定义中所指的“语言能力完全丧失”是指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受损害而患失语症。
重大疾病定义中所指的“咀嚼吞咽能力完全丧失”是指因牙齿以外的缘故导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
15
六项差不多日常生活活动
重大疾病定义中所指的“六项差不多日常生活活动”是指：
1) 穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
2) 移动：自己从一个房间到另一个房间；
3) 行动：自己上下床或上下轮椅；
4) 如厕：自己操纵进行大小便；
5) 进食：自己从已预备好的碗或碟中取食物放入口中；
6) 洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
16
永久不可逆 重大疾病定义中所指的“永久不可逆”是指自疾病确诊或意外损害发生之日起，通过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段复原。