异位妊娠专业知识专业知识专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异位妊娠,(Ectopic Pregnancy,EP),定义,：,指受精卵着床于子宫体腔外部位妊,娠。又称宫外孕（extrauterine pregnancy)。,发病率：,显著上升。,1：561：93,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第1页,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第2页,排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图,子宫,内膜,子宫肌层,子宫外膜,卵巢,发育中卵泡,阔韧带,受精,受精卵进行卵裂并逐步向子宫运行,胚泡开始脱离透明带,胚泡与子宫内膜接触准备植入,桑椹胚进入子宫,输卵管壶腹部,卵泡破裂排卵,输卵管,子宫,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第3页,异位妊娠几个类型,输卵管妊娠 95 壶腹部（60）,峡部 （25）,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,阔韧带妊娠,子宫残角妊娠,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第4页,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第5页,1.,慢性输卵管炎,慢性输卵管黏膜炎；输卵管周围炎；,管腔狭窄，功效受损。,2.,输卵管发育不良或功效异常,一输卵管妊娠病因,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第6页,3.,避孕失败,：IUD、输卵管绝育术后再通,4.,受精卵游走,5.辅助生殖技术,6.其它 肌瘤,卵巢肿瘤,输卵管成形术后,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第7页,二.异位妊娠病理生理,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第8页,1.,输卵管改变,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第9页,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第10页,2.,子宫改变,子宫变软、增大。子宫内膜呈蜕膜反应，真蜕膜形成；或出现,A-S,反应，内膜腺体增大，腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡抹状、浆内含空泡，核深染，有分裂相，,3%-68%,异位妊娠含有此种表现。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第11页,3.,转归结局,输卵管妊娠流产（tubal abortion),异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第12页,输卵管妊娠破裂(tubal rupture),异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第13页,继发性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy),陈旧性宫外孕,胚胎死亡，机化,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第14页,三,.,诊疗,病史,临床表现,症状,体征,3.辅助检验,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第15页,1.病史,慢性盆腔炎,人工流产,STD,盆腔手术史,IUD,辅助生殖史,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第16页,2.临床表现,症状,1.停经史,普通病人都有6,8,周停经史,2.腹痛,多样；多突然发作，呈连续性、撕裂样痛，伴有肛门坠痛。,3.阴道流血,4.晕厥与休克,出血与阴道流血量不成百分比,5.盆腔块物,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第17页,体征,1.普通情况：,贫血貌，血压下降、休克。,2.腹部检验：,肌担心，压痛、反跳痛；移 动性浊音。,3.妇科检验：,阴道后穹隆饱满，宫颈举痛、摇摆痛，附件区压痛。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第18页,（1）,妊娠试验,尿 血,-hCG,卵子受精第,6,天即分泌,hCG,，受精第,7-8,天血中即可测出，受精第,10,天即着床,2-3,天后，放免法可测出,-hCG,。,3.辅助检验,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第19页,异位妊娠时,hCG,表现有两个特点：,1.hCG,值较宫内早孕低,。普通不超出,6500mIU/ml,（,1000ng/ml,）。,2,.hCG倍增时间延长。,宫内早孕,hCG,倍增时间为,1.4-1.9,天（孕,23-35,天为,1.6,天；孕,35-42,天为,2.0,天；,43-49,天为,2.5,天）。而宫外孕可能大于,3,天，或不增、或反而下降,因为其受精卵在宫外，不能形成完好蜕膜反应，以抵抗滋养细胞侵蚀，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成,hCG,降低。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第20页,（2）超声检验,1.宫内无妊娠囊；,2.,子宫旁一侧可见边界不清、回声不均混合性包块：,3.直肠陷窝内有液性暗区；,4.有些病例在宫旁包块内可见胚囊或胚囊内见到胚芽及原始心管搏动。,1991,年曹来英将输卵管妊娠超声表现分为四型：流产型、破裂型、未破型及陈旧型。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第21页,输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型,流产型,破裂型,未破型,陈旧型,子宫改变,大小,15.6cm,15.6 15.6-16.8 14.8,形态,正常,正常,正常或侧角凸起,正常,宫内回声,强光点分布不均,同左,强光团间质部时子,宫腔内强光带,或有假孕囊,宫角内有妊囊胎心,回声无妊囊,宫外混合性包块,形态,不规则,同左,规则,尚规则,包膜,无,无,有,假包膜厚不光滑,双环征,有,有或不清,有,普通显示不清,双环壁,完整光或不光,回声中止缺损,完整光滑,-,双环内经,1.0cm,1.0cm,或不清,1.0cm,内有孕,-,囊、胎儿、胎心,盆腹腔积液,都有以盆腔,都有大片液性,无或盆腔内少,无,为主,暗区,许液性暗区,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第22页,（3）阴道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）,用于怀疑有腹腔内出血者。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第23页,（,4）,腹腔镜(,laparoscopy),经过腹腔镜检验不但能够明确诊疗，防止贻误病情，同时能够手术治疗。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第24页,（5）子宫内膜病理检验,（诊疗性刮宫）,1.适合用于阴道流血多，排除宫内妊娠流产,2.当前少用。,异,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第25页,（一）黄体破裂,1.,诱因：外伤、间接外因、炎症。,2.,发生时间：,黄体期,3.,症状、体征：,腹腔内出血,表现，较宫外孕轻。,4.,试验室检验：,hCG(-),WBC,正常。,5.,治疗：手术。,四.判别诊疗,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第26页,（二）急性输卵管炎（出血性）,1.,病因：,炎症,2.,诱发原因：宫内操作（近期内）史,3.,病理改变：炎症改变。单侧或双侧。,4.,症状、体征：症状较宫外孕轻些。腹腔内出血较少。,5.,试验室检验：,hCG(-),WBC,6.,治疗：药品、手术,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第27页,（三）急性阑尾炎,1.,病因,2.,症状、体征：转移性右下腹痛，阑尾点压痛,3.,试验室检验：,hCG(-),WBC,4.,治疗：保守、手术,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第28页,（四）卵巢囊肿扭转,1.,病史：盆腔内包块史,2.,症状、体征：盆腔内包块边界清楚,3.,试验室检验：,hCG(-),4.,超声检验：子宫一侧有卵巢肿块,5.,治疗：手术,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第29页,（五）先兆流产,1.,病史：停经史,2.,症状、体征：较轻,3.,试验室检验：,hCG(+),4.,超声检验：宫内见妊娠囊,5.,治疗,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第30页,五,.,处理,早期诊疗异位妊娠可使处理有选择性，除消除死亡，降低发病外，可有利于保留生育功效，降低再次宫外孕危险。,保守治疗,1.期待疗法,2.药品治疗,手术,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第31页,1.,期待疗法,(expectant management),1955,年,Lund,提出期待疗法。,1991,年,Pansky,观察,61,例自愈,50,例（,84%,），输卵管通畅率为,85%,（,23/27,），以后妊娠率为,52%,（,12/23,）。,1994,年,Ballasch,观察,114,例自愈,89,例（,78%,），输卵管通畅率为,81%,（,31/38,）期待疗法中,60%,住院,1,个月以上。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第32页,适应症,疼痛轻微（无临床症状）。,无腹腔内出血或输卵管破裂证据（子宫直肠窝积液少于,100 ml）,。,附件包块,3cm。,-hCG逐步降低。（1000IU/l）,有随诊条件。,应注意观察临床表现、生命体征、测量,-hCG,、超声检验。连续,2,次,-hCG,不降或升高，不宜继续观察。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第33页,2.,药品治疗（medical treatment),适应症,无药品治疗禁忌证,输卵管未破裂或流产,输卵管妊娠包块,4cm,无显著内出血,-hCGU/L,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第34页,（1）甲氨喋呤（MTX）,甲氨喋呤是一个,抗代谢类药品,，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸、氨基酸丝氨酸及甲硫丁氨酸合成，从而抑制,DNA,合成及细胞复制，所以它,对妊娠滋养细胞也有抑制作用,。有许多相关氨甲喋呤治疗宫外孕报道。,Stowall,及,Ling,报道氨甲喋呤治疗成功率高达,94.2%,。,1956,年始用于治疗滋养叶疾病。,1965,年,Hreshchyshyn,用于治疗腹腔妊娠。,1982,年,Tanaks,治疗间质部妊娠成功。,1983,年,Farabow,治疗宫颈妊娠成功。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第35页,用药方式：,单次给药,即一次深部肌肉注射,MTX 50mg,/,m,体表面积。可在治疗一周后重复应用。,分次给药,MTX 0.4mg/kg/day,连续5,。,局部注射,异位妊娠包块内局部注射氨甲喋呤,10-25mg,（腹腔镜下或,B,超指导下）,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第36页,监测：,临床症状,-,腹痛,-hCG,隔日测定,B,超监测,保守失败,：-hCG不降或上升，出现内出血征象，及时手术。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第37页,毒性反应：,消化道反应,骨髓抑制,药品皮疹,脱发,药品性肝炎,肾功障碍,大部分反应是可逆,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第38页,(2)其它药品 米非司酮、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖、中药天花粉等。,(3)中药治疗,以活血化瘀为主，包块型兼用散积消瘀。,号方,丹参、赤芍、桃仁。,号方,加三棱、莪术。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第39页,3,手术(surgery),根治性手术：,切除患侧输卵管,保守性手术：,保留患侧输卵管,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第40页,适应症,腹腔内出血或生命体征不稳定者,诊疗不明确者,异位妊娠有进展，附件包块增大或,-hCG,升高者,随访不可靠者,保守治疗禁忌者,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第41页,保留输卵管手术适应症：,年纪小于,35,岁；,有生育要求；,一侧输卵管已经被切除；,希望再孕要求保留输卵管且了解再吻合手术危险；,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第42页,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第43页,3.腹腔镜手术,1973,年,Shapiro,施行首例腹腔镜下输卵管开口术。,腹腔镜手术以其手术效果好，病人痛苦少，术后恢复快在妇产科应用越来越普及。腹腔镜是异位妊娠首选手术方式。它适合那些输卵管未破裂或者输卵管已经破裂但血液动力学尚稳定病例。可选择输卵管切除术或输卵管开窗术。卵巢妊娠可在腹腔镜下切除妊娠灶。但需要有丰富腹腔镜手术经验者施行。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第44页,结 局：首次EP 后，1/3获正常宫内妊娠。1/3继发不孕。1/3再次发生EP。,（1）连续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP),发病率大约在,3%-20%,。到当前为止仍无一个统一诊疗,PEP,定义。其特点为输卵管妊娠保守性手术后血,-hCG,下降迟缓或上升（,15%,或不降）；手术侧输卵管内残留有存活滋养细胞；部分患者因腹痛或内出血需药品或手术治疗。,有些人认为术后第,1,天,hCG,水平应下降,50%,，不然易发生,PEP,。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第45页,（2）重复性EP（repeated ectopic pregnancy,REP),首次EP经手术或保守治疗后，再次发生子宫外输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者。,间隔时间：普通六个月到3年。,发生率：首次EP，对侧输卵管正常，REP为7.7%，对侧输卵管缺如或有病者，REP为28.5%，证实对侧输卵管状态与REP相关,。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第46页,七.特殊部位异位妊娠,（一）宫颈妊娠（,cervical pregnancy),：宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育，是异位妊娠中罕见和危重、处理较困难类型。以停经后连续或无痛性阴道大量流血及宫颈管增大增粗为其临床特征。大量流血或严重感染可危及患者生命。,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第47页,诊疗标准,妇科检验发觉膨大宫颈上方为正常大子宫；,妊娠囊完全位于宫颈管内（在宫颈内口以下）；,分段诊刮宫腔内无妊娠物；,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第48页,治疗方法：,手术：子宫切除术,局部挖除术,药品：,MTX,局部注射,MTX,肌内注射,药品+手术：,MTX,局部注射或,MTX,肌内注射,后刮宫,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第49页,（二）原发性卵巢妊娠,(ovarian pregnancy),是指受精卵种植于卵巢，并在其内生长、发育。,诊疗标准：1.,双侧输卵管正常 2.胚囊种植于卵巢内 3.卵巢及胚囊经过卵巢固有韧带与子宫相连 4.囊胚壁上有卵巢组织,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第50页,（三）腹腔妊娠（四）残角子宫妊娠,（五）子宫内外同时妊娠,异位妊娠专业知识专业知识专家讲座,第51页,