常见急诊急重症的识别与处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,14-5-18,0,1,常见急诊急重症,快速识别关键点与处理技巧,常见急诊急重症的识别与处理,第1页,2,一、,常见急诊急重症,范围,常见急诊急重症的识别与处理,第2页,3,急危重症,通常指病人脏器功效衰竭，包含,“,六衰,”,；衰竭脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称“多,脏器功效衰竭,”,），而最危重情况莫过于心跳骤停。,1,、,脑功效衰竭,：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,常见急诊急重症的识别与处理,第3页,4,2,、,各种休克,：,因为各种原因所引发循环功效衰竭，,最终共同表现为有效血容量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损一组综合征。休克常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,常见急诊急重症的识别与处理,第4页,5,3,、,呼吸衰竭,：,包含急性与慢性呼吸衰竭，依据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,、,心力衰竭,：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,常见急诊急重症的识别与处理,第5页,6,5,、,肝功效衰竭,：,表现为肝昏迷，包含急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、,肾功效衰竭,：,可分为急性肾功效衰竭和慢性肾功效衰竭（后者又称为,“,尿毒症,”,）。,常见急诊急重症的识别与处理,第6页,7,7,、,有生命危险,急危重症,五,种表现,A.,Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上,R,梗阻）,B.,Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C.C,1,：,Cardiopalmus,心悸,或者,C,2,：,Coma,昏迷,D.,Dying(die),正在发生死亡,（心脏停搏时间不超出,8 10,分钟）,常见急诊急重症的识别与处理,第7页,8,二、,急危重症快速识别 关键点,生命,“,八征,”,（,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）,常见急诊急重症的识别与处理,第8页,9,经过对生命,“,八征,”,重点体格检验，来快速识别病人是否属于,急危重症,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,。,1,、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37,；,体温超出,37,称为发烧，,低于,35,称为低体温。,常见急诊急重症的识别与处理,第9页,10,2,、,脉搏,（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清楚有力，未闻及杂音。,3,、,呼吸,（,R,）：,正常,14,28,次,/,分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿,罗,音。,常见急诊急重症的识别与处理,第10页,11,4,、,血压,（,BP,）：,正常收缩压,100,mmHg,或平均动脉压,70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；,而舒张压假如超出,90mmHg,，,则称之为高,血压。,常见急诊急重症的识别与处理,第11页,12,5,、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采取格拉斯哥评分,9,分；,假如病人烦躁、担心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,常见急诊急重症的识别与处理,第12页,13,6,、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提醒,心跳停顿，,瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7,、,尿量,（,U,）：,正常,30,ml,/,h,；假如小于,25,ml,/,h,称为,尿少、,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭，提醒发生了脱水、休克或者,急性肾功效衰竭。,常见急诊急重症的识别与处理,第13页,14,8,、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提醒休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,常见急诊急重症的识别与处理,第14页,15,三、,急危重症处理技巧,常见急诊急重症的识别与处理,第15页,16,急危重症,医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再搞清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施目标治疗,重视器官功效，防治多器官功效障碍，必须全身综合分析和支持治疗,常见急诊急重症的识别与处理,第16页,17,1,、最主要专业思绪与对策,对,有,生命危险急症者，必须,先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断、但暂不诊疗,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先,“,救人,”,、然后再,“,治病,”,，而不遵照,“,治病救人,”,常规！,常见急诊急重症的识别与处理,第17页,18,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接收病情评定和抢救办法,30,分钟内急诊检验及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可依据当初急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地马上抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,常见急诊急重症的识别与处理,第18页,19,（,1,）先“开枪”、再“瞄准”！,A,、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,马上开放气道,给予有效吸氧,常见急诊急重症的识别与处理,第19页,20,（,2,）先“开枪”、再“瞄准”！,B,、大出血（,Bleeding,）,马上彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,常见急诊急重症的识别与处理,第20页,21,（,3,）先“开枪”、再“瞄准”！,C1,、心悸（,Cardiopalmus,）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,常见急诊急重症的识别与处理,第21页,22,（,4,）先“开枪”、再“瞄准”！,C2,、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,常见急诊急重症的识别与处理,第22页,23,（,5,）先“开枪”、再“瞄准”！,D,、濒死状态（,Dying,）,马上呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药品,常见急诊急重症的识别与处理,第23页,24,2,、,最基本五项抢救首要办法,适合用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道通畅,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液（多项选择平衡盐液和糖水）,常见急诊急重症的识别与处理,第24页,25,常见水电酸硷失衡之类型：,水失衡,如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引发），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（,急性肾功效衰竭、急性左心衰竭,）；,电解质失衡,如低,/,高钠血症、低,/,高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡,如代谢性酸,/,硷中毒、呼吸性酸,/,硷中毒、混合性酸中毒,常见急诊急重症的识别与处理,第25页,26,3,、,广义,ABCD“,万用”,抢救流程,：,适合用于任何,急危重症,A,.,判断,+,气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧,+,人工呼吸,C,.,循环：心脏,+,血管,+,血液,D,.,评定：抢救过程中不停检验和,床旁连续监测生命,八征,常见急诊急重症的识别与处理,第26页,27,A,第一步,判断,(,贯通,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,假如昏迷或者呼吸道阻塞、,马上开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有没有出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用急诊施救办法与流程,常见急诊急重症的识别与处理,第27页,28,4,、,狭义,ABCD,抢救流程,：,仅适合用于心肺复苏,A,判断,+,气道：徒手开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,D,电击除颤,+,复苏药品（高级）,常见急诊急重症的识别与处理,第28页,29,5,、,现场抢救“七大”基本技术,：,要求医护人员必须人人掌握基本功，经过长久模拟训练提升动手能力。详细包含两大类基本操作技能，包括到,心肺复苏有,3,项，,包括到创伤抢救有,4,项，它们分别是：,常见急诊急重症的识别与处理,第29页,30,（,1,）基础生命支持（,BLS,）：,相关现场,心肺复苏,基本操作技能共有,3,项技术,a,.,徒手,心肺复苏,ABC,b,.,电击除颤,D,（及心电图识别）,c,.,复苏药品（及气管插管）,常见急诊急重症的识别与处理,第30页,31,（,2,）基础创伤抢救（,BTLS,）：,相关创伤现场抢救基本操作技能共有,4,项，称之为外伤四大抢救基本技术,d,.,止血,e,.,包扎,f,.,固定,g,.,搬运,常见急诊急重症的识别与处理,第31页,32,6,、,各种支持疗法与高级伎俩,：,呼吸支持,人工呼吸机、人工肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药品、抗心律失常,脑功效支持,降颅压、亚低温,肾功效支持,人工肾、血液净化,肝功效支持,人工肝、保肝药品,常见急诊急重症的识别与处理,第32页,常有引发肾衰原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。,临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。,可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型,尿常规和肾功效检验异常，肌酐、尿素氮显著增高。,诊疗,马上检验肾功效、电解质、血气分析,留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，统计每小时尿量及,24h,出入量,心电监护、观察心率、心律、,S-T,段改变,依据,CVP,及尿量控制输液速度,生命体征监测,合理饮食,无菌操作，预防感染,氮质血症：,给予优质蛋白,8,12g/,日，或配给,GS+AA,，可采取胃肠道外营养,同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢,口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇,应用苏打,合理使用利尿剂,高血钾症：,GS+R,2,疗法,葡酸钙,利尿剂,离子交换树脂,克分子乳酸钠,苏打应用,透析疗法,K,+,6.5mEg/L,酸中毒,：,5%,苏打,11.2%,乳酸钠,(,对缺,O,2,、肝功效失常不宜应用,透析疗法,尿毒症：,纠正水电解质、酸碱平衡失调,中药,人工肾,(,血透析,):Bun80mg,Cr6,8mg,时使用,肾移植,合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药品,原发病治疗,保持呼吸道通畅,评定生命体征,心电监护,吸氧,开放静脉通路,急性肾衰抢救程序,常见急诊急重症的识别与处理,第33页,评定,A.B.C.,开放静脉通道,吸氧,保持呼吸道通畅,评定生命体征,诊疗,意识丧失,对各种刺激,反应减弱或消失,生命体征存在,血、尿常规，电解质、,肝肾功效、血糖、淀,粉酶、血气分析,排泄物检验,腰穿、脑压,+,常规检验,CT,、胸片、眼底检验,心脏疾病,低渗高渗性昏迷,尿毒症,肝性昏迷,酮症酸中毒,中毒,呼吸衰竭,感染性休克,各种危象,昏迷病人抢救程序,尽快查找原因,处,理,监,护,并发症防治,再次检验病人,确定昏迷原因,原发性病因,继发病因,脑水肿,脱水、利尿、激素、,胶体液,促进脑细胞代谢药品,及维持脑血流,清醒剂应用,呼吸不畅者早期气管插,管给予过分通气,24,次,/,分,抽搐：安定使用,呕吐：胃复安使用,测,T,、,P,、,R,、,Bp,、心电,图,观察瞳孔、神志、肢,体运动，定时,GCS,评分,头部降温、冬眠灵,Prn,安全护理,褥疮护理,记出入量,重护统计,泌尿道感染,呼吸道感染,褥疮,多器官功效衰竭,脑血管、意外,颅脑外伤,占位病变,脑炎,对应治疗,常见急诊急重症的识别与处理,第34页,急性,DIC,抢救程序,急性,DIC,诊疗,抢救办法,消耗性凝血障碍检验：血小板降低、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量降低,纤溶亢进检验：凝血酶时间延长、,FDP,增高和,3P,试验阳性,外周涂片检验；红细胞形态改变,高凝血期,消耗性低凝血期,继发性纤溶亢进期,临床上存在易引发,DIC,基础疾病，同时兼有两项以上临床表现,试验室检验有,3,项以上异常,排除重症肝炎合并凝血功效异常和原发性纤溶症,检,查,分,期,诊疗标准,去除病因和诱因,改进微循环障碍,抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次,10000U,静推，以后,30005000U/6,小时或,515U/kgh,维持,抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板,抗纤溶治疗：,PAMBA,DIC,早期禁忌,DIC,中期在抗凝治疗基础上小剂量应用,DIC,后期伴出血者，可单独使用,组织因子释放,血管内皮损伤,感染,血流淤滞,原因不明,病,因,出血,微循环障碍,栓塞症状,溶血,临床表现,监护与护理,采血作对应检验,保持呼吸道通畅,监测,T,、,P,、,R,、,BP,观察全身出血情况,记出入量,并发症治疗,感染,出血性休克,多脏器功效衰竭,常见急诊急重症的识别与处理,第35页,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤再预计：动态观察，发觉隐蔽深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检验：按“,CRASHPLAN,”标准指导体检（心脏,-,呼吸,-,腹部,-,脊柱,-,头部,-,骨盆,-,四肢,-,动脉神经）,试验室检验：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功效，查血常规，重复屡次，评定出血情况,特殊检验：,X,线、超声、腹腔镜、,CT,、,MRI,、腹腔穿刺,V.,通气,给氧,去除气道异物,纠正舌后坠,经鼻或口气管插管,环甲膜切开,气管切开插管,I.,输液抗休克,建立静脉通道,13,条,液体复苏,血管活性药品,小剂量碱性药品,P.,心肺脑复苏,呼吸心搏骤停，马上行,CPR,必要时开胸行胸内心脏按压,C.,控制出血,一压二捏三上钳四吻合（修补）,二捏后快速输血补液抗休克，再行深入治疗,O.,确定性手术治疗,胸部损伤,连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；,血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出,10001500ml,以上血量或引流,3h,内，引流速度在,200ml/h,以上者,剖胸探查,心脏损伤：及时修补,腹部损伤,诊疗明确，及时行剖腹探查,动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤,四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术,闭合性骨折：外固定，病情稳定后再深入处理,骨盆骨折：单纯性普通卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗,脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤,对症处理,颅脑损伤,开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗，应主动术前准备，尽早手术,不需要或不适应手术治疗，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行深入评定,各部位伤确实定性治疗,早期抢救,VIPCO,程序,心搏呼吸骤停者行,CPR,，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行,CPR,，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全方面初步评定,常见急诊急重症的识别与处理,第36页,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压,抗休克,紧急开胸手术,加压包扎,使用呼吸机气道内固定,纠正反常呼吸,患侧胸部第,2-3,肋间与锁骨中线交点处用粗针头（,16-18,号）穿刺排气减压,胸腔闭式引流,抢救办法,胸部外伤史,低血压,颈静脉怒张,心音低而遥远,奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症,有皮下气肿、纵膈气肿,患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音,气管向健侧移位,低血压,胸壁浮动,呼吸困难、出现反常呼吸,紫绀、低氧血症,气管向健侧移位,患侧呼吸音减弱,低血压休克,胸壁可见开放性伤口,呼吸困难,烦躁不安、血压下降,伤侧呼吸音消失，叩诊实音,气管向健侧移位,低血容量性休克,急性失血性休克,心包填塞症状,失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,深入诊疗,就地取材，用无菌敷料封闭伤口,胸腔闭式引流,抗休克治疗,手术准备,抗休克,解除心包填塞,紧急开胸手术,半卧位,保持呼吸道通畅、吸氧,快速建立静脉通道,急做血型、血交叉,心电监护,观察病情及,T,、,P,、,R,、,BP,、,SPO,2,改变,严格记出入量,有条件行,CVP,监测,镇静、止痛药品使用和观察,合理正确使用呼吸机,做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,常见急诊急重症的识别与处理,第37页,中毒抢救程序,诊疗,护理与监护,急,救,措,施,防治并发症,毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）,发病突然,大蒜味、乙醇味,昏迷,抽搐，惊厥,通风、保暖、吸氧,高压氧仓治疗,药品：安纳加、激素、能量合剂、维生素,光量子治疗,中毒,有机磷,中毒,安眠药,碳中毒一氧化,中毒,酒精,中毒,食物,保温、吸氧,纳洛酮治疗（,0.8mg iv,）,补液、利尿、能量合剂等,对症治疗,细菌性：使用抗菌素,肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素,毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析,亚硝酸盐中毒：使用美兰,(1,2mg/kg,iv),、微生素,C,、吸氧等,马上用如氢氧化铝凝胶,60ml,或,7.5%,氢氧化镁混悬液,60ml,现场用极稀肥皂水口服中和之,如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清,+,水口服，再服植物油,100200ml,禁用洗胃,用弱酸性溶液中和，马上用食醋,3%5%,醋酸或,5%,稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清,+,水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜,禁用洗胃,急性中毒,插胃管，洗胃，导泻,去除污染衣物,快速建立静脉通道,预防窒息及吸入性肺炎,吸氧，保暖,测,T,、,P,、,R,、,BP,常规抽血检验,毒物送检,留置导尿,记出入量,重护统计,监测,SPO,2,监测血气,监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环,患者清醒时给予催吐,用,1%,3%,碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）,早期、足量、重复使用阿托品，,4,6h,到达阿托品化，,1,3,天后改维持量，用,5,7,天,24,小时内使用足量复能药,可单独或与复能药联合使用解磷注射液,1:15000,高锰酸钾溶液洗胃,保持呼吸道通畅,使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等,使用利尿剂,碱化尿液,中毒,强碱,中毒,强酸,中毒,有机氟,催吐，用,1:15000,高锰酸钾溶液洗胃、导泻,乙酰胺（解氟灵）,0.10.3g/kg/,日，首次半量，余量分,2,次，间隔,4,小时,im,，普通,34,次，重者首次,10g,对症处理，抽搐、心衰、出血等,中毒性肺水肿,中毒性心肌炎,心搏骤停,中毒性脑病,肾衰,肝衰,感染,胃肠道穿孔,常见急诊急重症的识别与处理,第38页,急性呼衰抢救程序,呼吸困难、紫绀、烦躁,型呼衰,PaO,2,60mmHg,型呼衰,PaO,2,50mmHg,保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧,建立静脉通路，依据病情控制输液速度,监测,T,、,P,、,R,、,BP,，行心电监护,监测,SPo,2,，动态检测血气分析,做好气管插管及使用呼吸机准备,采集血、痰标本，送检培养和药敏,记好重护统计，严格统计出入量,抢救办法,诊疗,护理与监护,保持呼吸道通畅，去除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）,纠正缺氧和二氧化碳潴留,合理吸氧,合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林,必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸,纠正酸碱及水电解质紊乱,发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂,控制感染，合理使用抗菌素,预防及处理并发症：心衰、休克、,DIC,、上消化道出血、心律失常、肝肾功效损害等,ARDS,处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用,PEEP,模式,急性呼吸衰竭,常见急诊急重症的识别与处理,第39页,紧急心脏抢救程序,无反应,开启,EMS,系统,提供除颤仪,评定呼吸（开放气道）,有反应,观察,依据需要处理,有呼吸,如无严重胸外伤，置以复苏体位,评定意识,检验病人反应,无呼吸,给二次人工呼吸,评定循环,辅助呼吸,气管插管,给氧,病史,开放静脉通道,体检,注意生命体征,心电监护，,12,导联心电图,开始心肺复苏,低血压,/,休克,/,急性肺水肿,诊疗病因，给予对应处理,急性心肌梗死,心律失常,心动过缓,心动过速,室颤或室速,气管插管,有效通气,监测心律和确定病因,除颤,心电活动,肌电分离,心脏仃搏,见相关程序,有脉搏,无脉搏,有,无,相关程序,常见急诊急重症的识别与处理,第40页,