三基培训头痛的鉴别诊断.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,头痛,(headache),是临床常见的症状,局限于头颅上半部疼痛,(,眉弓,耳轮上缘和枕外隆突连线以上,),概念,功能性或精神性疾病,如紧张性头痛,颅内病变,(,脑肿瘤,脑出血,脑膜炎等,),全身性疾病,发热,癫痫大发作后,鼻窦炎,弱视,&,屈光不正,病因,&,发病机制,颅内痛敏结构受刺激,压迫,&,牵张,头颈部肌肉持续收缩,颅内外动脉扩张,收缩,&,移位,脑神经,&,颈神经受压,损伤,化学刺激等,病因,&,发病机制,颅内痛敏结构,三叉神经,(V),舌咽,(IX),迷走神经,(X),静脉窦,脑膜前动脉,&,中动脉,颅底硬脑膜,颈内动脉近端部分及邻近,Willis,环分支,脑干中脑导水管周围灰质,&,丘脑感觉核等,病因,&,发病机制,颅外痛敏结构,颅骨骨膜,&,帽状腱膜,头皮,&,皮下组织,头颈部肌肉,颅外动脉,&C2,3,眼,耳,牙齿,鼻窦,口咽部,&,鼻腔粘膜等,病因,&,发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部,:,三叉神经支配,病变引起面部,额部,颞部,&,顶前部疼痛,小脑幕下部,(,后颅窝,):,舌咽,迷走神经,&C13,神经支配,病变引起枕部,耳后,&,耳咽部疼痛,脑实质本身,大部分软脑膜,蛛网膜,脑凸面硬脑膜,脑室室管膜,脉络丛,软脑膜静脉,颅内小血管,&,颅骨等,无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感,病因,&,发病机制,继发性头痛,外伤,感染,肿瘤等所致,根据病因分为,:,头痛的分类,特发性头痛,偏头痛,丛集性头痛,紧张性头痛,国际头痛协会,(2003),分类,偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,原发性三叉神经痛,等,14,类,头痛的分类,问诊,体检,辅助检查,CT,&,MRI,CSF,EEG,问诊重点：,情绪,睡眠,职业状况,服药史,中,毒史,家族史,发病急缓,发作时间,性质,部位,频度,严重程度,持续时间,缓解,&,加重原因,先兆症状,伴随症状,&,共存的疾病,对日常生活,工作,&,社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻,&,终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗,(,慢性头痛反复发作,),去除病因,头痛的治疗,头痛诊断,&,治疗的思路,如患者的头痛已发生数年,通常为良性 病因,(,如偏头痛或紧张性头痛,),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍,最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病,（一）血管性头痛,1.,偏头痛型血管性头痛,2.,非偏头痛型血管性头痛,(1),发热性头痛,(2),高血压性头痛,(3),中毒性头痛,(,饮酒,咖啡,吸入,CO,CO,2,),(4),脑血管病性头痛,(,如,SAH),(5),其他,:,过度用脑,(,主动性脑充血,),膀胱,直肠过度充盈,(,加压效应导致脑动脉扩张,),贫血,肺气肿,中暑,(,二,),紧张性头痛,(,肌肉收缩性头痛,),(,三,),头部神经痛,(,三叉神经痛,舌咽神经痛,枕大神经痛等,),(,四,),牵引性头痛,(,疼痛敏感组织压迫牵引,),颅内高压性头痛,颅内低压性头痛,自发性蛛网膜下腔出血,(SAH),粟粒样动脉瘤,破裂多发生于,4060,岁,两性发病率相近,动静脉畸形常在,1040,岁发病,男女发生率,2:1,动脉瘤性,SAH,经典表现,突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位,约,1/3,患者发病前数日,&,数周有轻微头痛,头痛再发常提示再次出血,动静脉畸形破裂头痛常不严重,蛛网膜下腔出血,动静脉畸形病人,癫痫发作,伴轻偏瘫,失语,&,视野缺损等局灶体征,有定位意义,部分病例仅在,MRA/DSA,检查时发现,蛛网膜下腔出血,老年,SAH,患者临床表现不典型,易漏诊,误诊,起病较缓慢,头痛,脑膜刺激征不明显,意识障碍,脑实质损害症状严重,常以精神症状起病,图,CT,显示,SAH,脑池内高密度影,辅助检查,大脑外侧裂池,前纵裂池,鞍上池,桥小脑角池,环池,后纵裂池,高密度出血征象,临床疑诊,SAH,首选,CT,检查,早期敏感性高,可检出,90%,以上的,SAH,2.,若,CT,不能确诊,SAH,可腰穿,&CSF,检查,均匀一致血性,CSF,压力增高,辅助检查,病后,12h,离心,CSF,上清黄变,23w,黄变消失,注意腰穿诱发脑疝的风险,AVM,的,DSA,表现,3.DSA,可确诊,SAH,需行全脑血管造影,约,20%,为多发性动脉瘤,AVM,常由多支血管供血,DSA,可确定动脉瘤位置,血管走行,侧支循环,&,血管痉挛等,DSA,示后交通动脉动脉瘤,辅助检查,发热,头痛,&,呕吐,癫痫发作,:,全身或部分性发作,精神症状,:,淡漠,欣快,烦躁不安,视或听幻觉,虚构,智能障碍,:,定向力,记忆力,计算力,理解力,认知力,等减退或丧失,局灶神经组织损害症候,:,失语,偏盲,偏瘫,脑神经,核性麻痹,&,肌张力增高等,颈强,脑膜刺激征,(+),严重者可有意识障碍,发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,病毒性脑膜炎,(Viral Meningitis),夏秋季高发,儿童多见,多急性起病,全身中毒症状,(,发热,肌痛,食欲减退,腹泻,&,全身乏力,),脑膜刺激征,(,头痛,呕吐,轻度颈强,&Kernig,征,),病程,:,患儿常,1w,成年可持续,2w,幼儿可出现发热,呕吐,&,皮疹等,颈强较轻或,缺如,肠道病毒,71,型脑膜炎常见手,-,足,-,口综合征,埃可病毒,9,型脑膜炎常见非特异性皮疹,局灶性低密度区,散布点状高密度,(,颞叶常见,),辅助检查,影像学检查,-CT,额颞叶病灶为主,T1WI,低信号、,T2WI,高信号病灶,T,1,T,2,影像学检查,-,MRI,辅助检查,结核性脑膜炎,1.,急性,亚急性,慢性病程,常缺乏结核接触史,发热,头痛,呕吐,&,体重减轻,脑实质损害,淡漠,谵妄,昏睡,意识模糊,癫痫发作,癫痫持续状态,肢体瘫痪,2.,合并症,脑积水,颅内压增高,眼肌麻痹,去脑强直发作,去皮质状态,3.,老年人症状不典型,头痛,呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者,CSF,改变不典型,易合并结核性动脉内膜炎,&,脑梗死,新型隐球菌脑膜炎,明显的颈强,&Kernig,征,颅内压增高体征,脑室梗阻,-,脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连,-,脑神经受损,脊髓受压,-,脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2.,神经系统体征,1.CSF,压力正常或,淋巴细胞数,蛋白含量,糖,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,反复发作的一侧,&,两侧搏动性头痛,临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛,(Migraine),(1),遗传,:,约,60%,病人有家族史,亲属偏头痛风险是一般人群的,36,倍,家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因,&,发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛,-,高度遗传外显率常染色体显性遗传,定位,3,个疾病基因位点,:19p13,1q21,1q31,(2),内分泌与代谢因素,:,女性易患,常始于青春期,月经期发作加频,妊娠期,&,绝经后发作减少,停止,5-,羟色胺,(5-HT),去甲肾上腺素,P,物质,花生四烯,酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因,&,发病机制,(3),某些食物可诱发,奶酪,(,含酪胺,),热狗,&,熏肉,(,含亚硝酸盐防腐剂,),巧克力,(,含苯乙胺,),谷氨酸钠,(,味精,),红酒,&,葡萄酒,禁食,紧张,情绪,月经,强光,&,药物可诱发,(,如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油,),病因,病因,&,发病机制,(1),传统血管学说,偏头痛先兆症状,-,颅内血管收缩,头痛,-,颅内,外血管扩张,发病机制,病因,&,发病机制,(2),神经血管假说：,偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱,刺激导水管周围灰质,&,中缝背核可产生偏头痛,中缝背核是,5-HT,受体高聚集区,可能是偏头痛,发生器,发病机制,病因,&,发病机制,(3)5-HT,能神经元异常学说,:,(,是神经血管假说的补充,),许多抗偏头痛药是中枢性,5-HT,受体拮抗剂,&,激动剂,急性发作期血小板中,5-HT,尿中,5-HT,利血平耗竭,5-HT,可诱发偏头痛,睡眠可减少,5-HT,神经元点燃,终止发作,头痛时降钙素基因相关肽,(CGRP),浓度,服用,5-HT,受体激动剂水平降低,病因,&,发病机制,发病机制,疼痛传导的抑制机制,(Inhibition of pain transmission),CGRP,拮抗剂,囊泡,突触,CGPR,CGPR,受体,突触后神经细胞,三叉神经,偏头痛发病机制,1.,有先兆的偏头痛,(migraine with aura),-,典型偏头痛,(classic migraine),国际头痛协会,(2003),分类,2.,无先兆的偏头痛,(migraine without aura),3.,可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.,视网膜性偏头痛,5.,偏头痛的合并症,6.,很可能的偏头痛,临床表现,1.,女性占,2/3,以上,10,岁前,20,岁前,40,岁前发病分别,25%,55%,90%,2.,大多数患者有偏头痛家族史,3.,发作前数,h,至数,d,伴前驱症状,(,呕吐,畏光,畏声,抑郁,倦怠,),10%,的患者有视觉,&,其他先兆,4.,发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,1.,有先兆的偏头痛,(migraine with aura),(1),先兆期,:,视觉先兆常见,视野缺损,暗点,闪光,逐渐增大向,周围扩散及视物变形,&,物体颜色改变,躯体感觉先兆,如一侧肢体,&,面部麻木,感觉异常,运动先兆少,先兆持续数,min,数,h,复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,1.,有先兆的偏头痛,临床表现,(2),头痛期,:,先兆症状同时或随后出现一侧颞部,&,眶后搏动性头痛,全头痛,单,&,双侧额部头痛和不常见的枕部头痛,伴恶心,呕吐,畏光,&,畏声,易激惹,疲劳感等,颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻,发作时间多为,2h1d,儿童持续,28h,频率不定,50%,以上不超过,1,次,/week,女性在妊娠第,2,周或第,3,季度,&,绝经后发作常缓解,临床表现,(3),头痛后期,头痛消退后常有疲劳,倦怠,无力,&,食欲差等,12d,即可好转,临床表现,临床最常见类型,约占偏头痛的,80%,无典型先兆,常见双颞部,&,眶周疼痛,可为搏动性,发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验,:,压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.,无先兆的偏头痛,(migraine without aura),-,普通偏头痛,(common migraine,),临床少见,多在儿童期发病,偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生,&,伴偏侧麻木,失语,偏头痛消退后偏瘫持续,10min,数周不等,分两型,家族型,(,多呈常染色体显性遗传,),散发型,(,表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作,),临床表现,3.,特殊类型偏头痛,偏头痛发作期,&,头痛消退后伴明显的神经功能缺损,(1),偏瘫型偏头痛,(hemiplegic migraine),:,或称基底动脉偏头痛,(basilar artery migraine),儿童,&,青春期女性较多见,头重脚轻,眩晕,复视,眼震,耳鸣,构音障碍,双侧肢体麻木,&,无力,共济失调,意识改变,跌倒发作,&,黑矇等脑干,&,枕叶症状,提示椎,-,基底动脉缺血,多见闪光,暗点,视物模糊,黑,矇,视野缺损等视觉先兆,持续,2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心,呕吐,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,(2),基底型偏头痛,(basilar migraine),指伴先兆延长的偏头痛,症状与有先兆的偏头痛相同,头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续,1h1w,神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3),复杂型偏头痛,(complicated migraine),3.,特殊类型偏头痛,较少见,偏头痛发作时,&,发作后头痛消退之际,头痛,侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车,&,外展神经,持续数,h,数,w,多有无先兆偏头痛病史,注意排除颅内动脉瘤,&,糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,眼肌麻痹型偏头痛,(ophthalmoplegia migraine,),45,岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫,麻木,失语,&,构音障碍等,每次发作神经缺失症状基本相同,持续,1min,至,72h,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,晚发型偏头痛,(late-life migraine),偏头痛发作持续时间,72h,可有,4h,的缓解期,临床表现,偏头痛持续状态,(status migrainosus),头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛,&,丛集性头痛常见眼部,&,眼后疼痛,(,须除外急性虹膜炎,&,青光眼的可能,),颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕,&,双额部疼痛,紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感,&,枕部不适,各种头痛的特点,:,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛,&,丛集性头痛常见眼部,&,眼后疼痛,(,注意急性虹,膜炎,&,青光眼可能,),颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕,&,双额部疼痛,紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感,&,枕部不适,诊断,&,鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1.,诊断,根据偏头痛发作临床表现,家族史,&,神经系统检查,不典型者可用麦角胺,&,曲普坦类试验治疗,脑部,CTMRIMRA,检查正常,排除颅内动脉瘤,占位性病变,&,痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断,&,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,根据国际头痛协会,(2003),偏头痛诊断标准,1),符合下述,24,项,发作至少,5,次以上,2),每次发作持续,472h(,未经治疗,&,无效者,),3),具有以下特征,至少,2,项：,单侧性,;,搏动性,;,中至重度,(,影响日常活动,);,上楼,&,其他,类似日常活动使加重,4),发作期间,恶心,/,呕吐,;,畏光,&,畏声,至少,1,项,5),无器质性,&,其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质,性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1),无先兆的,(,普通型,),偏头痛诊断标准,诊断,&,鉴别诊断,1),至少有,2,次下述,2),项发作,2),先兆包括至少以下一条,但无运动障碍,:,完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状,完全可恢复的言语困难,3),至少符合以下,2,条,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过,5min,和,/,或不同的先兆,症状接连出现超过,5min,每个先兆超过,5min,并且少于,60min,4),在先兆期或先兆症状随后,60min,内出现符合无先兆性,偏头痛的第,2-4,项标准的头痛,5),不归因于其他疾患,(2),有先兆的,(,典型,),偏头痛诊断标准,国际头痛协会,(2003),诊断标准,诊断,&,鉴别诊断,偏头痛,丛集性头痛,紧张性头痛的分布,&,特点,少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点,:,反复密集发作,家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均,25,岁,男,:,女性,45:1,在丛集发作,(,数周至数月,),期内一次接一次成串发作,极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数,min,2h,开始鼻旁烧灼感,&,眼球后压迫感,伴同侧结膜充血,流泪,流涕,&,Horner,征等,可伴头痛侧眼睑下垂,饮酒,&,血管扩张药可诱发,几乎每日同一时间,(,常在晚上,),发作,从睡眠中痛醒,每年春,秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(1),丛集性头痛,(cluster headache),吸氧,(100%,氧气,810L/mim,1015min),舒马普坦,(sumatriptan),二氢麦角胺,(dihydroergotamine),可迅速缓解头痛,泼尼松,4060mg/d,p.o,1w,多可在,2d,内消退,第,2w,逐渐,减量停药,诊断,&,鉴别诊断,发作期预防复发,美西麦角,(methysergide)28mg,口服,1,次,/d,钙离子拮抗剂,(,异博定缓释型,),预防夜间发作,睡前用麦角胺直肠栓剂,&,二氢麦角胺皮下注射,(1),丛集性头痛治疗,诊断,&,鉴别诊断,(2),痛性眼肌麻痹,(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt,综合征,海绵窦特发性炎症伴头痛,&,眼肌麻痹,发生于任何年龄,壮年多见,头痛发作常表现球后,&,眶周顽固性胀痛,刺痛,&,撕裂,痛,伴恶心,呕吐,数,d,后出现痛侧动眼,滑车,&,外展神经,麻痹,表现上睑下垂,眼球运动障碍,&,光反射消失等,持续数,d,至数,w,缓解,数月至数年后又可复发,皮质类固醇口服有效,如高血压,&,低血压,未破裂颅内动脉瘤,&,动静脉,畸形,慢性硬膜下血肿等,均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体,征,癫痫发作,&,认知功能障碍,脑,CTMRIDSA,可显示病变,诊断,&,鉴别诊断,(3),血管性头痛,极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中,偏头痛渐进性病程,&,自发消退,2,个特点可与脑卒中,区别,诊断,&,鉴别诊断,(4),偏头痛性梗死,(migrainous infarction),治疗目的,减轻,&,终止发作,缓解伴发症状,预防头痛复发,包括发作期治疗,&,预防性治疗,治疗,1.,发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂,对乙酰氨基酚,(acetaminophen),萘普生,(naproxen),布洛芬,(ibuprophen),无效时麦角制剂,&5-HT,激动剂舒马普坦通常有效,治疗,琥珀酸舒马普坦,(sumatriptan,尤舒,)2550mg,p.o,&6mg,皮下注射,佐米普坦,(zolmitriptan)2.55.0mg,p.o,治疗,副反应,-,恶心,呕吐,心悸,烦躁,焦虑等,1.,发作期治疗,(2),镇静药：,苯二氮卓类可促使病人镇静,&,入睡,麻醉止痛剂如哌替啶,100mg,肌肉注射,妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶,100150mg,p.o,治疗,1.,发作期治疗,(3),麦角类,二氢麦角胺,(dihydroergotamine,DHE),0.250.5mg,肌肉,&,静脉注射,麦角胺,(ergotamine)0.51.0mg,p.o,&2.0mg,舌下,&,栓剂直肠给药,治疗,副反应,-,恶心,呕吐,周围血管收缩,大量常服可引起高血压,&,肢体缺血性坏死,1.,发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用,合用止吐剂,(,如胃复胺,10mg,肌肉注射,),严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱,&,曲坦类是强力血管收缩剂,严重高血压,&,心脏病患者,禁忌,治疗,1.,发作期治疗,适用于频繁发作,尤其,1,次,/week,以上,严重影响正常生活,&,工作,急性期麦角生物碱治疗不能耐受,&,禁忌的患者,治疗,心得安,阿米替林,丙戊酸是治疗的支柱,2.,预防性治疗,-,受体阻滞剂,心得安,(propranolol)520mg,23,次,/d;,有效率约,50%,小剂量开始逐渐增加,以心率不,1d,12d,15d(,每年,180d,符合,(2)-(4),标准,),(2),头痛持续数,h,或更长,(3),头痛至少有以下两项特点：,双侧性,压迫和,(,或,),紧束感,(,非搏动性,),轻或中度,行走楼梯,&,类似日常活动头痛不加重,(4),具备下列两项,诊断,注意,发作性紧张型头痛发作,10,次,慢性紧张型头痛发作时间,6,个月,均不符合紧张型头痛诊断标准,诊断,本病许多治疗药物与偏头痛相同,急性发作期,-,对乙酰氨基酚,阿司匹林,非甾体抗炎药,麦角胺,&,二氢麦角胺等,预防性治疗,-,阿米替林,丙咪嗪,&,选择性,5-,羟色胺再,摄取抑制剂,(,如舍曲林,氟西汀,),有效,心得安对某些病例有用,失眠者可用苯二氮卓类如地西泮,1020mg/d,口服,治疗,低颅压性头痛,Intracranial Hypotension Headache,低颅压性头痛,(intracranial hypotension headache),CSF,压力降低,(70mmH,2,O),导致的头痛,概念,多为体位性,常在直立后,15min,内出现头痛,明显加剧,卧位头痛缓解,&,消失,包括特发性,&,继发性,特发性病因不明,可能与血管舒缩障碍致,CSF,分泌减少,&,吸收增加有关,继发性可因多种原因,腰穿,头颈部外伤,脑室分流术使,CSF,漏出增多,脱水,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,全身严重感染,脑膜,脑炎,过度换气,&,低血压等使,CSF,生成减少,病因,&,发病机制,CSF,量减少,压力降低,脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构,如脑膜,血管,&,三叉,舌咽,迷走等受牵张引起头痛,见于各种年龄,特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异,头痛以枕部,&,额部多见,呈轻,-,中度钝痛,&,搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心,呕吐,眩晕,耳鸣,颈僵,&,视物模糊,头痛与体位有明显关系,立位出现,&,加重,卧位减轻,&,消失,头痛多在变换体位后,15min,内出现,临床表现,根据体位性头痛典型临床特点,腰穿测脑脊液压力,(70mmH,2,O),可确诊,部份病例放不出,CSF(“,干性穿刺”,),少数病例,CSF,细胞数轻度增加,蛋白质,糖,氯化物正常,注意,与产生体位性头痛的疾病鉴别,脑,&,脊髓肿瘤,脑室梗阻综合征,寄生虫感染,脑静脉血栓形成,亚急性硬膜下血肿,&,颈椎病,诊断,&,鉴别诊断,治疗,1.,病因治疗,如控制感染,纠正脱水,&,糖尿病酮症酸中毒等,2.,对症治疗,卧床休息,补液,(2 0003 000ml/d),穿紧身裤,&,束腹带,适量用镇痛剂,腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水,