保护性约束带知情同意书.pdf

金堂县中医医院金堂县中医医院保护性约束带知情同意书保护性约束带知情同意书患者姓名_性别_年龄_病案号_诊断_告知者_神志：清楚 意识模糊身体留置的管道：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 各种监护仪器导线 其他_一、一、使用目的：使用目的：1、预防患者自行拔出与治疗相关管道；2、预防患者因烦躁坠床：3、预防患者自伤；4、其他严重的不可预计的意外损伤；二、易出现的并发症：二、易出现的并发症：1、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；2、关节脱位、骨折；3、其他不可预知的意外情况；三、患者及家属须注意事项三、患者及家属须注意事项保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，未经医护人员允许不可私自取下，待病情稳定后将解除保护。医务人员将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项已告知，我已认真阅读并理解以上内容，签署意见：同意使用 不同意使用家属及监护人签名_与患者关系_签字日期_